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Prof. Giorgio Dobrilla

Primario Gastroenterologo Emerito dell’Ospedale Regionale di Bolzano, Professore a contratto all’Università di Parma.

Archivio

Archivio per aprile 2012

Altre volte mi sono soffermato sulla pubblicità ingannevole specie per le vendite di farmaci on line, sul rischio di solenni fregature, ma soprattutto sui pericoli che ne derivano. In un recente comunicato stampa di mesi fa l’Istituto svizzero di controllo sugli agenti terapeutici Swissmedic ha rivelato che in ben il 90% di 122 campioni di dimagranti venduti in rete (e bloccati dalla dogana), sono stati scoperti farmaci pericolosi per la salute, già ritirati dal commercio in tutto il mondo. Tra questi la sibutramina (“Reductil”), proibita per la tossicità cardiovascolare, ma presente in alcuni preparati on line in concentrazione persino tripla rispetto a quella suggerita prima del ritiro. Lo stesso vale per il rimonabant (“Acomplia”), un antifame giudicato pericoloso già nel 2007 da 14 esaminatori su 14. Il farmaco provoca grave psiconevrosi, disturbi del sonno e propensione al suicidio. Altro web-preparato è il Lida Dai Dai Hua, prodotto cinese il cui contenuto illecito in sibutramina e/o caffeina e/o metalli pesanti varia moltissimo da un preparato all’altro. Cosa del resto risaputa: uno studio extra-Swissmedic di anni fa ha rivelato che il panaxoside, principio attivo del ginseng, variava incredibilmente in 23 prodotti (tra O e 7,6 mg per 250 mg di preparato). Drammatico il caso di un dimagrante belga a base di 7-8 ingredienti tra cui l’erba cinese “Aristolochia fangchi” causa di insufficienza e cancro del rene nel 50% dei soggetti trattati (ritirato ma solo 4 anni dopo il riscontro di danni così gravi!). Questi preparati proibiti sono ancora acquistabili in rete senza difficoltà. Ma ora il navigatore può non solo comprare medicinali in rete ma, come sottolinea opportunamente la rivista Dialogo sui Farmaci (DSF), può pure procurarsi “una  visita virtuale personalizzata provvedendo solo alla compilazione di un questionario anonimo”. Ci sono insomma dei dottori virtuali in cliniche virtuali (dette “e-clinic”) che in base ai questionari rilevano le condizioni di salute, fanno diagnosi, prescrivono e vendono medicine on line. Queste e-clinic sono di solito consultate per patologie che si commentano da sole, quali calvizie, obesità, influenza, impotenza, eiaculazione precoce, infezioni genitali, contraccezione d’emergenza, disfunzioni sessuali femminili. DSF avverte che la legge sulla vendita di farmaci on line è molto eterogenea in Europa: autorizzata in Germania, Regno unito e Olanda, è considerata “importazione illegale” in Italia, dove può essere consentita solo per situazioni speciali, previa autorizzazione del Ministero della salute. Circa le visite mediche on line, invece, e conseguente prescrizione, non c’è per ora regolamentazione alcuna. Il buon senso, però, non ce lo proibisce nessuno e dovrebbe bastare.

L’autorevolezza di C. Fiocchi, ricercatore italiano ormai radicato a Cleveland mi spinge a  “tradurre” in 10 punti dal medichese una sua attenta rivisitazione (con S. Danese) della colite ulcerosa (CU).

1.La CU è una infiammazione superficiale della mucosa del colon (in Italia circa 70 casi/anno per 100.000 persone), cui conseguono dolori addominali, scariche diarroiche con sangue, muco e febbre in rapporto (non strettissimo) con l’estensione del danno della mucosa che, quasi sempre, inizia nel retto. 2. È ipotizzabile un ruolo causale dei  “fattori del benessere”, quali eccesso di grassi e zuccheri, abuso di farmaci e stress. Protettive sembrano invece, diversamente che nel Morbo di Crohn (MC), le sigarette e la pregressa appendicectomia. 3. Sono pure in gioco co-fattori genetici, ma numero ed eterogeneità dei geni implicati non giustificano uno screening ad hoc per testare il rischio di CU. 4. L’inefficacia degli antibiotici nell’uomo depone contro un origine batterica della CU. 5. Un’anomala reazione immunitaria della mucosa del colon a batteri/sostanze presenti nel lume e alcuni autoanticorpi circolanti sembrano una conseguenza più che la causa della infiammazione. 6. Complicazioni acute sono l’emorragia massiva e la dilatazione abnorme del colon (megacolon tossico), mentre nel lungo termine prevale il rischio di una evoluzione tumorale (dopo 30 anni il rischio è del 20% nelle forme più gravi,  contro il 2% delle forme più lievi). 7. Essenziali per la diagnosi sono la colonscopia e le biopsie attuate durante l’esame. Il danno è comunque limitato al colon (nel MC può invece interessare tutto il tratto digestivo). 8. Il laboratorio è utile ma non specifico. La coprocoltura serve solo ad escludere altre possibilità diagnostiche. Esami speciali (cromoendoscopia, visione a banda stretta e autofluorescenza) facilitano il riconoscimento di lesioni precancerose (displasia). 9. La terapia classica (salazopirina, mesalamina, balsalazide, cortisonici) è attuabile con varie vie di somministrazione. La CU localizzata al retto/sigma può giovarsi della sola via rettale (supposte, miniclismi). E’ confermata l’efficacia di una terapia di mantenimento. 10. Nel paziente che non risponde al trattamento si può ricorrere a immunosoppressori (azatioprina, 6-mercaptopurina), all’ anticorpo monoclonale infliximab e alla ciclosporina per via endovenosa. Queste ultime terapie sono spesso usate per ritardare la colectomia totale necessaria nel 5% dei pazienti con CU grave refrattaria alla terapia o con decorso ”fulminante” o in co-presenza di displasia di alto grado nelle biopsie o di cancro. Conferme e progressi conoscitivi importanti, dunque, ma guarigione ancora lontana senza colectomia che, ovviamente, deve essere l’ultima ratio.

La rivista Dialogo sui Farmaci (DSF) riporta i risultati di una revisione dell’Agenzia Europea (EMA) e di quella italiana (AIFA) per i medicinali, riguardanti la relazione tra la terapia dell’osteoporosi con bifosfonati (BFN) e l’aumentato rischio di fratture del femore “atipiche” (cioè al di sotto del trocantere). Questo può sconcertare in quanto i BFN sono impiegati proprio per prevenire le fratture soprattutto della colonna e delle anche nei soggetti con osteoporosi. Per l’EMA, nonostante alcuni studi discordanti, le fratture atipiche del femore sono da ritenersi un effetto collaterale dell’intera classe dei BFN (alendronato, clodronato, zoledronato, ibandronato, risendronato) e non solo per l’alendronato, come suggeriva la revisione del 2009. Pertanto, questo rischio dovrà essere evidenziato nelle schede relative a “tutti” i BFN. Gli effetti collaterali precedentemente noti e segnalati per i BFN (in primis, tossicità esofago-gastro-intestinale e renale) non comprendono infatti il rischio di fratture atipiche del femore. Tali norme, pur in ritardo di un anno rispetto a quelle sovrapponibili deliberate dalla FDA statunitense, sono doverose. E’ bene tuttavia precisare che sull’incidenza delle fratture atipiche i pareri sono contrastanti e che, in ogni modo, esse costituiscono un evento raro, e solo per terapie superiori ai 5 anni. Quindi nessun allarmismo, ma la necessità che il medico rivaluti periodicamente la terapia con BFN dei propri pazienti per non prolungarla oltre al necessario. Inoltre, se la terapia è prevista a lungo termine, il paziente deve essere informato, ciò che non sempre accade, che il rischio fratture con i BFN, pur remoto, esiste. Ad esempio, uno studio basato sull’osservazione di ben 205.466 donne canadesi over 65, in terapia antiosteoporotica per oltre 7 anni, conferma l’esistenza di una “correlazione statisticamente significativa tra uso di BFN per più di 5 anni e fratture atipiche del femore” (rischio quasi triplicato). Al contrario, per trattamenti di durata inferiore, il rischio fratture non raggiunge la significatività statistica. Anche chi sulla scorta di dati epidemiologici di segno contrario sdrammatizza la possibilità di fratture nei trattati con BFN e/o sottolinea che il rischio assoluto è comunque molto basso, deve comunque riconoscere che nei fratturati l’utilizzo dei BFN risulta costantemente elevato. In definitiva, sotto il profilo clinico progettare una prevenzione dell’osteoporosi è ragionevole purché essa non sia basata solo sui dati della densità ossea (come non di rado succede), e sia invece attenta al complesso dei fattori di rischio individuali (età, fumo, sesso, familiarità etc) e alla durata della terapia. Questi aspetti lo specialista esperto li conosce bene.

Lo stress post-traumatico (SPT) è una condizione di disagio mentale studiata in molti reduci dal Vietnam, ma ogni evento drammatico ne può essere alla base: terremoti, tsunami, atti terroristici, violenze, degrado esistenziale cronico. Le vittime dello SPT (che può colpire ogni età), rivivono ripetutamente in qualche misura l’esperienza traumatizzante subita manifestando incubi specie in ricorrenze particolari, instabilità emotiva, aggressività alternata a sensi di colpa, ansia e depressione, tendenza a inibirsi per non ricordare. Si associano spesso pure emicrania, dolori vari, disturbi gastrointestinali e del sonno. In genere, lo SPT si manifesta dopo mesi dal trauma e può cronicizzare se non si interviene con terapie psico-comportamentali e  farmacologiche non sempre efficaci. Sorprendentemente, tra le varie cause dello SPT c’è pure l’intervento chirurgico se l’anestesia è stata inadeguata, per cui il paziente sotto i ferri rimarrebbe vagamente consapevole dell’insulto fisico subito. Negli USA l’incidenza di questa “involontaria consapevolezza intra-operatoria” in pazienti sottoposti ad interventi ad alto rischio risulterebbe bassa in assoluto, ma nel 70% di tale minoranza sarebbe poi registrabile uno SPT. Naturalmente, soltanto i casi dovuti ad un’inadeguata profondità dell’anestesia durante l’intervento, quindi ad un errata valutazione medica, possono essere evitati con una più attenta condotta anestesiologica. Proprio per prevenire al massimo la consapevolezza intra-operatoria e il conseguente stress post-traumatico, uno studio multicentrico di 4 università nordamericane ha cercato di stabilire quale sia il metodo migliore per valutare la profondità dell’anestesia nei pazienti durante l’intervento. I metodi messi a confronto a operazione in corso sono stati il cosiddetto “bispectral index” (BSI), basato sostanzialmente sull’elettroencefalogramma, e la misura della concentrazione dell’anestetico (CA) nell’aria espirata. Il BSI è stato praticato in  2861 pazienti e l’AC in 2852. Tutti i soggetti di questa consistente casistica sono stati successivamente intervistati con molta cura nel post-operatorio. La consapevolezza intra-operatoria era registrabile nel 2,5 per 1000 dei controllati con BSI e in meno del 1 per 1000 dei soggetti controllati mediante CA. Differenze aritmetiche (non statistiche) insufficienti comunque a concludere che l’EEG è migliore del CA per la prevenzione dello SPT. In definitiva, l’attuazione di ricerche per capire meglio come reagisce il cervello non solo dopo guerre e terremoti ma (e soprattutto!) in corso di anestesia sembrano altamente auspicabili, in quanto durante un intervento tutti preferiremmo essere del tutto “inconsapevoli” e senza rischio successivo di SPT.

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