Prof. Giorgio Dobrilla

Il “Papilloma Virus Umano” (HPV è l’acronimo inglese) causa un’infezione trasmessa prevalentemente per via sessuale. Benché per lo più transitoria e benigna, l’infezione da HPV può provocare lesioni della cute e delle mucose le quali, se cronicizzano per circa 10 anni, possono degenerare in tumori, provocando in primis il “cancro del collo dell’utero” (CCU), al secondo posto nella donna subito dopo quello del seno. Il CCU è l’unico cancro riconducibile a un’infezione. In Italia ci sono poco meno di 4 mila casi, con 12 nuovi cancri/anno ogni 100 mila persone. Incidenza e mortalità per CCU risultano ridotte da decenni grazie all’introduzione del PAP test, ideato dal medico G. Papanicolaou. Il test consiste nel prelievo di cellule del collo uterino fatto da un ginecologo, con una spatola o uno spazzolino. Un istopatologo esaminerà al microscopio le cellule asportate e strisciate su un vetrino per individuare eventuali elementi sospetti. Nella donna, l’HPV può causare un cancro pure a livello di vulva, vagina e ano, mentre nell’uomo le sedi a rischio sono pene e ano. In “area extra-genitale” le sedi a rischio sono la cavità oro-faringo-laringea. Di 120 ceppi di HPV, 12 sono quelli ad alto rischio cancerogeno e i più pericolosi risultano i ceppi HPV16 e HPV18. Meno pericolosi sono i sierotipi 6 e 11, che nel 90% sono causa di verruche e condilomi (“creste di gallo”). Dal 2006 la “vaccinazione anti-HPV” in una popolazione di età tra 9 e 14 anni si è dimostrata un formidabile mezzo di prevenzione primaria. Un vaccino “bivalente” (contro i genotipi 16 e 18) è indicato per la prevenzione delle lesioni precancerose della cervice uterina, della vulva, della vagina e dell’ano. Un vaccino “quadrivalente” (contro i genotipi 1, 33, 45, 52 e 58), è invece indicato anche per la prevenzione delle lesioni pre-invasive nelle sesse sedi. In Europa, nel 2015 è stato autorizzato infine un “vaccino anti-HPV 9-valente” che protegge, oltre che dall’ HPV 6, 11, 16 e 18, pure da altri 5 sierotipi oncogeni. L’aggiornamento 2020 delle Linee Guida sulla vaccinazione anti-HPV tiene conto delle esperienze già raccolte in 15 anni e riprende le precedenti raccomandazioni dell’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) integrandole come segue: 1. La vaccinazione contro HPV è abitualmente raccomandabile all’età di 11-12 anni; tuttavia, secondo l’American Cancer Society, la vaccinazione dovrebbe essere prevista già a partire dai 9 anni, ciò che permetterebbe di prevenire il maggior numero di cancri. 2. Convincere a vaccinarsi tutte le persone di 26 anni non ancora vaccinate contro l’HPV (vaccinazione “catch-up”) avvertendole che in età più avanzata il vaccino risulta meno efficace. Non pochi genitori si sentono a disagio a “parlare di queste cose” con figlie e figli giovanissimi, ma non dovrebbero invece privarli di una tutela anticancro così importante

A livello mondiale, l’anno scorso si sono registrati quasi 140 mila trapianti d’organo, con un incremento ulteriore del 2,3% rispetto all’anno precedente. Il numero di organi trapiantati è alquanto eterogeneo: circa 90 mila sono quelli di rene (36% di donatori ancora in vita), poco più di 30 mila quelli di fegato (in vita ancora il 19% dei donatori), quasi 8 mila trapianti di cuore, 6 mila di polmone, più di 2 mila di pancreas e 162 di intestino. Clamoroso il trapianto contemporaneo dei 2 polmoni effettuato in maggio al Policlinico di Milano in un ragazzo diciottenne colpito dal Covid-19. Con l’aumentare dei trapianti in qualcuno è affiorato il dubbio che l’organo trapiantato possa modificare la personalità di chi è stato trapiantato, il suo comportamento alimentare, il gusto musicale, le preferenze sessuali, la propria psicologia. Il dubbio è stato sollevato soprattutto per i trapiantati di cuore. Il tema, pur con sfaccettature diverse, è ripreso anche in alcuni film, tra i più noti “Debito di sangue” diretto e interpretato da Clint Eastwood: egli si impegnerà ad aiutare una donna a scoprire il brutale killer di sua sorella perché è grazie al cuore di questa che lui è ancora in vita dopo un grosso infarto. La ventilata influenza dell’organo estraneo sul trapiantato è cosa ben diversa dalla non accettazione dell’organo trapiantato da parte del ricevente che all’inizio magari era favorevole al dono (per il trapianto di mano questo è successo più volte). Una questione prioritaria è tuttavia se questa “percezione” di influenze varie dell’organo trapiantato esiste veramente (e come si spiegherebbe), ma già intuitivamente si comprende che la difficoltà a documentare la poco plausibile influenza sia certamente enorme. Validare una sensazione soggettiva di singoli individui trasformandola in verità oggettiva ha sempre costituito un formidabile ostacolo alla verità. Di indagini scientifiche convincenti, del resto, non ce ne sono e l’ipotesi che la personalità del ricevente possa essere influenzata da un organo anche importante come il cuore donato da altri, concettualmente non regge. È possibile invece che la consapevolezza di avere addosso qualcosa che non è “nostro” sia il vero motivo della sensazione strana del trapiantato. In primo piano, dunque, la psicologia del ricevente, influenzata pure dalle notizie che questi ha del donatore (brava persona? assassino? alienato mentale? di sesso diverso?). Interessante il fatto che i soggetti trapiantati con un organo ricevuto da un donatore vivente sembrano assai meno preoccupati di incorporare aspetti della sua personalità rispetto a pazienti che hanno ricevuto un rene da un donatore deceduto. Questo potrebbe essere in parte dovuto al fatto di sentirsi meno in colpa per la propria sopravvivenza se il donatore è anch’egli tuttora vivente e ha una sua esistenza indipendente e ben conosciuta.

L’età media della popolazione cresce progressivamente e fa inevitabilmente aumentare il numero di anziani che soffrono non di rado di comorbidità multipla, vale a dire di più di una malattia cronica (tumori inclusi). Ciò pone al medico curante decisioni terapeutiche non facili. In teoria servirebbero delle riunioni multidisciplinari, irrealizzabili peraltro in pratica per ogni singolo anziano affetto da più malattie. Da un‘inchiesta di un anno fa su Annals of Oncology, risulta che tali consultazioni multidisciplinari oltre che insufficienti sono di fatto problematiche. Intanto, il consenso tra i membri del team multispecialistico è più difficile in caso di comorbidità importanti. La tendenza dei vari specialisti è poi quella di deviare spesso dalle Linee Guida (non sempre omogenee) e alla fine capita che il paziente venga spesso trattato in modo diverso da quello concordato collegialmente. La cura con più farmaci, a prescindere da aspetti squisitamente medici, ha un inevitabile impatto negativo sulla spesa sociosanitaria. Questo è un problema serio per molti Paesi occidentali, dove diverse malattie croniche coesistono nel singolo paziente e dove le cure farmacologiche complessive vengono frammentate dai diversi specialisti. Questi si preoccupano spesso solo dell’ambito di loro competenza, tengono poco conto del rischio rappresentato dalla interazione tra i loro farmaci e quelli prescritti da altri specialisti (non di rado anche 10 o più!). Dice Bruce Guthrie, professore di cure primarie all’Università di Dundee, che “la medicina generale ha un ruolo cruciale nella cura della persona piuttosto che nel trattamento isolato e non coordinato di ogni singola malattia”. Sarebbero dunque necessarie delle ragionevoli Linee Guida “specifiche” per la comorbidità al fine di aiutare il medico di medicina generale, cui principalmente spetta il compito (nobile ma ingrato!) di curare anziani affetti da patologie diverse. Di questo si preoccupano il succitato NICE e enti affini, attenti sia agli aspetti medici sia ai riverberi sul costo socio-economico e alle reazioni degli stessi pazienti che anelano ad aver un farmaco per ogni malanno e non capiscono, contro il loro stesso interesse, che qualcosa va eliminato a vantaggio della loro sicurezza. Alcuni consigli sollecitati dal NICE sembrano più immediati di altri, quali: 1. Interrompere qualsiasi trattamento il cui beneficio appaia limitato; 2. Individuare (eliminandoli) i farmaci a più alto rischio di effetti collaterali pericolosi; 3.Iinvece che dare farmaci suggerire possibilmente la modifica di abitudini dietetico-comportamentali inappropriate. Un esempio: dare statine anticolesterolo a un soggetto diabetico di 120 kg e con zero attività fisica, invece che “forzarlo” a modificare il suo regime giornaliero di vita, sarebbe inutile per il paziente e uno spreco per lo Stato.

Una scarsa curiosità dei non medici, e la incongrua spiegazione che essi spesso ricevono, fan sì che le loro idee in merito ai tipi di farmaci usati in terapia siano alquanto confuse. Ai lettori eventualmente interessati cerco allora (conscio che sarò giudicato noioso!) di fare un po’ di chiarezza. I farmaci sono in gran parte ricavati dalle piante o più spesso ottenuti per sintesi (o emi-sintesi). Quelli “di marca” (“branded”) hanno il marchio esclusivo dell’azienda produttrice (brevetto) che dura 20 anni, salvo eccezioni. Dopo tale scadenza, altre aziende che non hanno concorso alla sintesi del medicinale, e non hanno quindi sostenuto alcuna spesa, possono commercializzare lo stesso farmaco. Questo si è inizialmente chiamato “generico”, ma oggi si preferisce definirlo “equivalente”, perché il primo attributo poteva assumere un connotato spregiativo, dato anche il prezzo inferiore. Presunzione errata, come più volte ho precisato, perché quello equivalente non è affatto più scadente del farmaco di marca. L’Italia, che pure pullula di imbonitori di vario tipo passati e recenti, diffida invece immotivatamente del generico e si colloca all’ultimo posto in Europa tra i consumatori di equivalenti. Poi ci sono i farmaci “biologici”, che non sono prodotti per sintesi chimica in laboratorio, ma ricavati con complessi procedimenti bio-tecnologici da organismi viventi, per esempio dai batteri. L’esordio di questa innovazione risale a più di 30 anni fa: grazie alla introduzione nel 1982 di un gene dell’Escherichia coli (germe abituale ospite del nostro intestino) con la tecnologia del cosiddetto “DNA ricombinante”, si è indotta la produzione batterica di insulina. Da allora i prodotti biologici hanno registrato un vero exploit (vaccini anche anticancro, biologici ad azione antiinfiammatoria, anticorpi monoclonali, interleukine), raggiungendo il 30% dei prodotti in commercio, percentuale in progressivo aumento. Pure per questi farmaci biologici c’è una scadenza brevettuale a 20 anni e, dopo questa, anche ditte che non hanno investito nella loro realizzazione possono commercializzarli. Questi non sono però chiamati equivalenti ma farmaci “biosimilari”. A differenza degli equivalenti, i biosimilari non possono essere del tutto identici al primogenito, data la complessità della struttura e delle tecniche di produzione, per cui è stata necessaria una normativa ad hoc (approvata nel 2005). Secondo questa è sufficiente che il biologico venduto dopo la scadenza del brevetto sia simile anche se non identico all’originale brevettato. Da qui l’appellativo di “similare”. Stabilire la similarità in termini di efficacia, sicurezza e immunogenicità è molto importante ma non certo semplice e su questo vigilano opportunamente gli esperti dell’European Medicines Agency (EMA), il cui compito è quello di valutare e monitorare i medicinali all’interno della UE.

Dei lettori mi hanno chiesto di spiegare cosa significhi “atopia”, termine spesso mal definito dai e nei media. Atopia deriva dal greco e significa “fuori posto” alludendo alla reazione allergica non usuale alla base della sindrome atopica. Fattori scatenati eterogenei sono alcuni alimenti, pollini, peli, acari della polvere e irritanti fisico/chimici che causano in primis asma bronchiale, dermatite atopica (eczema), febbre da fieno, congiuntivite allergica. Qualcuno ascrive all’atopia anche la esofagite eosinofila. Le sostanze che scatenano la sindrome atopica possono essere inalate, ingerite, inoculate o assunte per semplice contatto con un allergene con cui il soggetto sia già stato sensibilizzato precedentemente. In una minoranza di soggetti l’esposizione all’allergene può provocare una reazione più grave dell’allergia nota come “anafilassi”, espressa da gonfiore della faccia e della gola (angioedema) e dal calo brusco della pressione arteriosa (collasso) con possibile esito fatale. In realtà, molti medici chiamano atopia una qualsiasi reazione allergica, anche non eccessiva, purché mediata dalle “immunoglobuline E” (IgE) che in ogni caso sono responsabili della ipersensibilità immediata tipica appunto sia dell’allergia che dell’anafilassi (gli esperti parlano di sensibilità di tipo 1). Anche lo sviluppo di anafilassi sembra dipendere da una predisposizione genetica mediata da una eccessiva produzione di IgE e il rischio raddoppierebbe se un famigliare di primo grado soffrisse anch’egli di atopia. Circa il ruolo possibile di fattori ambientali qualcuno ha ipotizzato che sia l’eccesso di “pulizia” che circonda i bambini (solo in Occidente, purtroppo!) a causare un calo di stimoli infettivi, i quali invece sarebbero utili per un equilibrato sviluppo del sistema immunitario. È stato pure sospettato (ma non provato) che la dieta della gestante possa influire sul rischio di atopia del neonato (asma, in primis), rischio che risulterebbe minore se la futura mamma avesse seguito “ante partum” una dieta mediterranea. Ancora, da uno studio multicentrico (PARSIFAL) su 6630 bambini di età tra i 5 ed i 13 anni in cinque paesi europei, emergerebbe che l’uso restrittivo di antibiotici ed antifebbrili si associ ad un ridotto rischio di reazioni atopiche. Insomma, la sindrome atopica è una patologia complessa che solleva questioni di diagnosi e pure di terapia che non può comunque essere univoca e definitiva. L’eczema, per fare un esempio, migliora spesso momentaneamente con alcuni antibiotici o dopo lavaggi con soluzioni a base di cloro che ostacolano la colonizzazione batterica della cute, specie ad opera dello Stafilococco aureo. Altri farmaci in uso sono i cortisonici (orali o sistemici) e gli immunosoppressori per uso topico, cure comunque non prive di rischio da praticare a breve termine e sotto controllo di uno specialista.