Prof. Giorgio Dobrilla

Che i soldi non garantiscano la felicità è un antico adagio consolatorio per chi è povero, benché contenga una dose di verità. Per quanto attiene alla povertà vale l’inverso: nonostante questa si può talora essere fugacemente felici ma in generale, quando i soldi scarseggiano, tutto diventa molto più difficile e terribilmente  complicato. Questo vale pure se non soprattutto per quanto riguarda la salute e specie i malati cronici e quelli affetti da cancro in particolare. Questa questione malinconica se non drammatica è molto meno gettonata sui media degli immancabili oroscopi e ovviamente assente nei programmi futili del cosiddetto intrattenimento. Il problema viene invece affrontato in aprile 2021 da “Recenti Progressi in Medicina” (RPM), una delle migliori riviste scientifiche nostrane. Lo studio, cui RPM si rifà, è retrospettivo e riguarda 41.109 pazienti oncologici arruolati in precedenti studi clinici di fase 2 (in questi il farmaco è somministrato a soggetti tumorali volontari) o di fase 3 (in questi nei pazienti viene confrontato casualmente un farmaco con un placebo) realizzati dal Cancer Research Network tra il 1985 e il 2012. Per stabilire il livello di povertà si e ricorso a una serie di informazioni  ricavate dal codice di avviamento postale della abitazione dei malati incrociato con l’ADI,  acronimo che sta per “Indice dell’area di deprivazione” (area cioè dove non sono soddisfatti dei bisogni essenziali). Parametri considerati erano la sopravvivenza globale a 5 anni, la sopravvivenza libera da progressione del cancro e la sopravvivenza specificamente correlata con il tipo di tumore. Venivano pure tenuti in considerazione l’età, il genere, la razza e la residenza dei pazienti in zone urbane o extra urbane. Confrontati con i pazienti oncologici viventi in zone agiate (ADI fino al 20%), quelli viventi in zone particolarmente depresse (ADI 80-100%) facevano registrare esiti di malattia decisamente peggiori per tutti gli indici di sopravvivenza sopra ricordati. I risultati ottenuti risultavano confermati dopo averli aggiustati in base alla situazione assicurativa, al rischio prognostico del cancro specifico e alla residenza urbana o extra-urbana. Anche nei pazienti oncologici che disponevano di assistenza ma penalizzati da un alto livello di povertà emergeva una ridotta sopravvivenza globale. In sostanza, i soggetti con cancro più poveri hanno maggiore difficoltà “ad accedere ai centri di cura e assistenza, ai programmi di screening e al momento della diagnosi la loro malattia è di solito già ad uno stadio più avanzato”. Queste difficoltà di vario tipo, incluse quelle di indole socio-economica (spese per contatti con centri lontani, regolarità dei controlli, assistenza domiciliare, ricorso a badanti quotidiani eventualmente necessari), comporterebbero per i malati oncologici poveri un aumento del 28%  del rischio di morte che non è poco.

Si parla spesso di intelligenza artificiale (IA) ma pochi (tra cui chi scrive!) sanno esattamente di cosa si tratta.  Possiamo accontentarci di considerare la IA come la “abilità di una macchina di mostrare capacità umane, quali ragionamento, apprendimento, pianificazione e creatività”. La IA viene usata anche in medicina per esempio per controllare e riconoscere infezioni o altro a partire da indagini strumentali o pure per fornire dati sulla progressione di una epidemia, quella da COVID-19 inclusa. Un interesse peculiare riveste l’uso della IA per studiare il ruolo del sistema immunitario nell’invecchiamento, ricordato opportunamente anche da Elena Riboldi dell’Agenzia Zoe. Si è partiti dall’analisi di molecole coinvolte nell’immunità presenti nel sangue di 1001 soggetti di età compresa tra 8 e 96 anni, grazie alle quali si è sviluppato un “Orologio infiammatorio dell’invecchiamento (iAGE)”. Questo strumento permetterebbe di distinguere tra invecchiamento sano e non sano, evidenziando pure le molecole più rilevanti nel processo che porta alla vecchiaia. Il profilo infiammatorio di chi invecchia in modo sano e quello di chi soffre di patologie croniche, vascolari e non, è infatti profondamente diverso. Ebbene lo strumento iAGE, messo a punto all’università di Stanford, sarebbe in grado di definire questo profilo e di valutare lo stato generale di un soggetto che sta invecchiando. Che una infiammazione cronica contribuisca all’invecchiamento non è una novità, ma non erano fino ad ora identificati i biomarcatori da utilizzare per definire la cronicità dello stato infiammatorio, cosa che i ricercatori della Stanford University hanno fatto usando proprio la IA. Il loro “Orologio infiammatorio dell’invecchiamento” (ne sono stati proposti anche altri basati sull’epigenetica, trattata in precedente rubrica o sul mRNA) consentirebbe pure di “spostare le lancette di questo orologio”. I ricercatori americani avrebbero dimostrato che il fattore che massimamente concorre all’ iAGE è una “chemochina” siglata come CXCL9. Le chemochine sono proteine capaci di attrarre leucociti, batteri e altro attive anche in altri processi come  la formazione di nuovi vasi sanguigni. La CXCL9 risulta specialmente coinvolta nell’invecchiamento del cuore e nella buona funzione delle cellule che costituiscono il rivestimento di vene , arterie e capillari. Un cattivo loro funzionamento concorre all’irrigidimento delle arterie che gioca un ruolo di spicco nell’invecchiamento. Questo danno può essere prevenuto e corretto “silenziando”, cioè inibendo, proprio la CXCL9. In pratica, le terapie dirette contro la proteina CXCL9 potrebbero essere usate per prevenire il deterioramento dell’apparato cardiovascolare e quindi l’invecchiamento tout court. Benvenuta dunque la intelligenza artificiale, visto che quella naturale dell’ uomo non pare sempre… esaltante.

Qualche anno fa l’allora Questore di Bolzano Piero Innocenti affrontava in un suo articolo la questione di come contrastare il crescente spaccio di droghe. Merita ricordare la notizia “dimenticata” (di proposito?) che persino in qualche Parlamento si fa uso di sostanze stupefacenti. Ad esempio, nei bagni dell’atrio della Camera Dei Deputati si sono documentate anni fa tracce significative di cocaina. Lo stesso era già successo in Gran Bretagna alla Camera dei Comuni e persino nelle acque di scolo nel Tamigi, e in Germania al Bundestag, dove 22 su 28 bagni risultavano “contaminati” da cocaina.  E come non ricordare lo scoop de “Le Iene” nel 2006: una falsa truccatrice prelevava in pre-trasmissione campioni dalla fronte di una cinquantina di Onorevoli: 16 risultavano positivi, 12 alla cannabis e 4 alla cocaina (scandalo fugace e i nomi non sono saltati fuori!). Tutto questo per dire che lo spaccio di droghe è un fenomeno molto diffuso nei piani bassi ma soprattutto nei ceti alti, e tra i non pochi che dovrebbero semmai contrastare e non alimentare questo commercio. Aggiungeva Innocenti  : “Con danni gravissimi per la salute di giovani e meno giovani, con episodi di violenza divenuti sempre più intollerabili.” Si tenga poi conto che quello che viene sequestrato dalla polizia rappresenta per l’ex-Questore solo una piccola parte degli stupefacenti immessi sul mercato. Nonostante le battaglie  messe in campo dalle forze di polizia, l’impegno dello Stato risulta insufficiente di fronte ad un fenomeno incontenibile che richiederebbe nuove strategie e nuovi mezzi. Una situazione drammatica destinata ad ulteriori sviluppi con prospettive tragiche, e non solo in Italia, se non si adotteranno nuove politiche antidroga concordate a livello internazionale. Oltre alla difficoltà intrinseca della non facile lotta antispaccio, in ottica medica che maggiormente mi compete, ciò che sconvolge di più  sono le conseguenze cliniche della tossicodipendenza che possono essere veramente terribili e che si ripercuotono poi inevitabilmente su ogni  aspetto della vita. Nel tossicodipendente si crea un legame con la sostanza d’abuso sempre più forte. Col tempo, il drogato comincia ad avere un atteggiamento sfuggente, si chiude in sé stesso, sviluppando un comportamento irrispettoso/aggressivo verso i propri congiunti ai quali non consente di “invadere” la sua vita privata. La “Narcotizzazione” – come la chiamava il dott. Innocenti – è difficile sicuramente da contrastare, ma non può certo esaurirsi nel mettere in galera per qualche tempo lo spacciatore, l’ultimo anello debole della catena. L’aumento nel 2020 in Afghanistan del 37% della superficie coltivata a papavero d’oppio (trasformato in eroina), prima “industria” del Paese, migliora cospicuamente gli affari dei narcos ed è un prevedibile presagio negativo per l’Europa. E ora, con i  talebani al potere, cosa succederà?

In un’ intervista sull’ultimo numero di “FORWARD”, inserto di Recenti Progressi in Medicina, il Dr. F. Anelli, Presidente della FNOMO si sofferma su alcuni aspetti cruciali della sanità pubblica. L’ufficio stampa dell’Ordine dei Medici riporta come Anelli insista soprattutto sul diritto all’uguaglianza secondo cui deve essere “garantita la salute a chiunque si trovi sul territorio italiano, senza distinzione di sesso, di razza, di ceto e di lingua, anche ai migranti nelle stive delle navi”. C’è poi il diritto all’equo accesso ai servizi territoriali: è del tutto inaccettabile per Anelli che anche per prestazioni non eccelse, i cittadini del Sud siano costretti a salire al Nord per vedere salvaguardati al meglio (e non sempre è poi così) i diritti alla salute previsti dalla nostra Costituzione. Queste iniquità diventano particolarmente eclatanti nei casi in cui ci sia una emergenza sanitaria, ultima in ordine di tempo la COVID-19. I problemi sollevati da Anelli sono nobili, importanti ma difficili da risolvere almeno in tempi brevi, anche per le posizioni politiche così eterogenee al riguardo. Ma ci sono pure questioni “di piccolo cabotaggio”, che sarebbero correggibili facilmente se ci fosse sensibilità e responsabilità di coloro che sono preposti al buon funzionamento “spicciolo” delle ASL. Esempio clamoroso in una vicina città fuori regione: atrio molto ampio e affollato dell’ospedale universitario, dotato (almeno fino a qualche anno fa) di un’unica toilette unisex. Gabinetto situato in fondo ad un corridoio stretto, privo di carta igienica e distante circa 6 metri dalla porta d’ingresso sprovvista per di più di serratura. Realtà, questa, apparentemente “di poco conto” ma, se ci pensiamo un po’, ci accorgiamo che essa esprime un odiosa mancanza di rispetto dei cittadini che pur pagano le tasse per consentire stipendi niente male agli amministratori. Questi ultimi, del resto, in quella toilette non ci andranno mai, ma il lettore immagini di essere seduto lui sul water per un  bisogno impellente (lo stesso o no che ha comportato il suo ricorso all’ospedale) conscio che la  porta non chiusa è così lontana e che chiunque può entrare in ogni momento. Benché le questioni sanitarie affrontate dal Dr. Anelli siano ovviamente ben più rilevanti e non manchino altri disagi molto consistenti per i cittadini (lunghe attese, prenotazioni difficili, contatti con il centralino problematici …), situazioni come la “toilette aperta” fanno incavolare particolarmente, perché la soluzione di questo “piccolo” problema (e di altri simili) potrebbe risultare molto semplice. Eloquente una scritta rimata sul muro del cesso in questione: “Qui si c…con paura perché manca la serratura”. Fortunati i cittadini di Bolzano, che nell’atrio dell’ospedale trovano le toilette divise per maschi e femmine, pulite, dotate di lavandino, di serratura e (persino!) di carta igienica.

Che anche i già vaccinati contro il SARS-CoV-2 possano essere contagiati da questo coronavirus può stupire e far nascere qualche comprensibile dubbio sull’efficacia dei vari vaccini autorizzati dalle istituzioni ufficiali, in primis dalla statunitense Food and Drug Administration (FDA), dall’ ente europeo European Medicines Agency (EMA) e alla Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Questo apparente paradosso di contagio pure in chi è vaccinato può tuttavia essere ragionevolmente spiegato. Va intanto ricordato  che i vaccini anti-COVID, come tutti i vaccini in generale, non sono in grado di rendere immune il 100% della popolazione. Tra le molteplici spiegazioni di questo fatto vanno citate la variabilità genetica, l’età o il deficit immunitario nei vaccinati e la eventuale comorbilità. Quindi anche per i sottoposti a vaccini anti-COVID altamente efficaci, in dose unica o doppia, c’è da aspettarsi che alcuni soggetti si contagino ugualmente. In secondo luogo, pure in immunizzati con successo contro il virus SARS-CoV-2, la protezione non è detto che duri tutta la vita. Ciò avviene ad esempio con la vaccinazione MPR (morbillo, parotite, rosolia) e con quella contro l’epatite B, ma non per altre quali difterite, pertosse e tetano, per le quali sarebbe opportuno un richiamo ogni 10 anni (specie in soggetti a rischio). La constatazione che qualche vaccinato risulti un “non-responder”, sfuggendo così alla immunizzazione, non basta quindi per non vaccinarsi. Il rischio di risultare non immunizzato dopo il vaccino è infatti infinitamente più basso del rischio di contagiarsi, di ammalare e, nei soggetti più fragili, purtroppo anche di morire. Inoltre chi poco e/o male informato decide incautamente di non vaccinarsi, non concorre alla importante immunità di gregge, brutto termine (meglio immunità di gruppo) che consiste nell’avvenuta vaccinazione nell’assoluta maggioranza della popolazione (idealmente oltre il 70-80% dei soggetti). L’immunità di gruppo ha un “plus” rispetto all’immunità del singolo individuo perché riduce in modo più consistente il contagio dei non vaccinati per un qualsiasi motivo e, verosimilmente, pure il numero delle varianti del virus. Tuttavia, anche quando tale immunità fosse raggiunta con un vaccino efficace, si possono ugualmente osservare limitati focolai locali perché i pochi non immunizzati tra i vaccinati si possono “alleare” facendo così scoppiare un focolaio circoscritto. Questo raro evento non giustifica –  va ribadito – il rifiuto della vaccinazione, perché il rischio di ammalarsi è comunque molto molto più alto per chi non si vaccina. Concetti chiari ben espressi già da anni (aprile 2018) nella rubrica “Dottore, ma è vero che…” scritta da  Ulriche Schmidleithner, con l’approvazione della Federazione dell’Ordine dei Medici. Ma non c’è sordo peggiore di chi non vuol sentire e per questa sordità non esiste né cura né vaccino.