Nella fibrillazione atriale (FA) c’è un il rischio di fatti tromboembolici, in primo luogo infarto cardiaco e ictus. Questo giustifica la profilassi con il warfarin (coumadin) che da 50 anni è l’anticoagulante di scelta. Tuttavia, gli svantaggi di questo farmaco sono la necessità di periodici prelievi di sangue per monitorare lo stato coagulativo e l’eventuale interazione con gli alcolici e con numerosi farmaci (molti antibiotici, antiaritmici, aspirina e antinfiammatori, psicofarmaci, antisecretivi). L’interazione la si può forse evitare ma non così i controlli: una dose insufficiente aumenterebbe infatti il rischio trombosi, una eccessiva quello di emorragia. Per un dosaggio ottimale ci si avvale dell’indice INR (rapporto tra il tempo di protrombina del paziente e quello di una miscela di plasmi normali). I prelievi periodici sono comunque una seccatura e per chi vive decentrato pure un problema organizzativo: da qui la ricerca di farmaci altrettanto efficaci sprovvisti di questo handicap. Promettenti sembrano alcuni agenti innovativi quali apixaban, dabigatran e rivaroxan. Un recente confronto su ampia casistica (18.000 pazienti con FA) tra apixaban e warfarin (INR mantenuto tra 2 e 3) ha dimostrato che l’apixaban riduce il rischio di ictus e di embolia sistemica del 27% più del warfarin e il rischio di emorragia del 31%. Inoltre, i decessi per qualsiasi causa nei pazienti in apixaban sono l’ 11% meno di quelli nei trattati con warfarin. Pure con gli altri 2 nuovi farmaci il rischio di ictus (soprattutto di quello emorragico) risulta ridotto, il che testimonia che il pericolo di sovradosaggio è minore. Mentre il warfarin agisce riducendo la quantità di vitamina K necessaria per l’attivazione di 4 dei 13 fattori responsabili della coagulazione, i nuovi anticoagulanti inibiscono direttamente il fattore X-attivato e quindi la trombina, responsabile quest’ultima della conversione del fibrinogeno solubile in fibrina insolubile, la quale è una “conditio sine qua non” del coagulo. Grazie a tale differente meccanismo di azione non è necessario controllare l’INR. Non occorre nemmeno limitare ortaggi e legumi ricchi di vit K (pericolo per altro più teorico che concreto, a meno che di questi vegetali non ci si abbuffi). Progresso significativo per i pazienti con FA? Forse sì, ma il New England Journal of Medicine fa presente che se un trattamento con warfarin attuato senza troppo disagio ha dato risultati soddisfacenti, non conviene cambiare strategia (“squadra vincente non si tocca” – diceva Bearzot). In secondo luogo, questi nuovi anticoagulanti di prossima commercializzazione risulteranno per il momento molto più costosi del warfarin, aspetto affatto secondario specie in periodi di vacche magre come questo.