Prof. Giorgio Dobrilla

Tempo di vacanze, i voli aumentano e conviene porsi il problema delle garanzie sanitarie dei miliardi di passeggeri in aereo. Già anni orsono esperti dell’Università di Pittsburg hanno studiato retrospettivamente l’incidenza delle emergenze mediche (EM) in chi vola, proprio perché in tali casi l’assistenza in aereo potrebbe incontrare difficoltà peculiari. Le compagnie aeree più importanti prevedono in genere la consultazione via radio di specifici “Emergency call centers”, che dovrebbero aiutare al meglio il personale di bordo. I ricercatori di Pittsburg avevano esaminato i dati di 5 grosse compagnie da cui si evinceva che 10 anni fa le EM in totale erano quasi 50 mila ogni anno, rare in assoluto, ma non impossibili. Gli eventi severi che avevano costretto il pilota ad interpellare i call center erano 11.920. Si trattava di sincopi (37% dei casi), crisi respiratorie acute (12%), nausea e vomito incoercibili (9,5%), angina, infarto e ictus negli altri casi. In aereo è naturalmente previsto un kit di medicine/dispositivi che di massima risulta sufficiente a controllare le situazioni meno gravi e il volo infatti era stato interrotto solo raramente (nel 7% dei casi), comportando un atterraggio d’emergenza. Nei passeggeri critici ricoverati dopo l’atterraggio e in seguito monitorati in ospedale si registrava un decesso solo nello 0,3% dei casi. Nell’ultimo decennio i voli sono aumentati con l’aggiungersi di aerei charter e low cost (che dovrebbero godere della stessa efficienza medica a bordo di quelli di linea). In ogni modo, interruzione del volo e atterraggio di emergenza non vengono decisi solo in base alla gravità e all’intrattabilità a bordo del passeggero, ma anche in base ad altre variabili non trascurabili, quali la quantità del carburante, la rotta eventuale sull’oceano, l’efficienza sanitaria nel territorio sede del possibile atterraggio. Prima di interrompere il volo, comunque, quando il malore del passeggero si rileva di gestione problematica, la regola è di coinvolgere eventuali medici a bordo, l’intervento dei quali per altro non è obbligatorio per legge. Problema aggiunto per il medico a bordo che decidesse di intervenire in volo è che egli deve considerare le eventuali conseguenze pesanti che potrebbero essergli addebitate dagli “avvocati falchi” che si offrono dopo l’atterraggio (solo negli USA?). Un rischio speciale in aereo, infine, è quello corso dalle le donne in gravidanza, anche se la gestazione è decorsa normalmente fino ad allora. Accordo quasi unanime è che la donna incinta non dovrebbe viaggiare in aereo dopo la 36ma settimana per evitare soprattutto il rischio di partorire in aereo, evento che è meglio evitare. Alla donna gravida che si accinge a prendere l’aereo, viene comunque consigliato prima di imbarcarsi il parere di un ginecologo (la cui utilità peraltro non è condivisa da tutti).

“Allergia” o “intolleranza”, termini spesso confusi dai cittadini, sono due realtà molto diverse tra loro e che nulla poi hanno a che fare con le tossinfezioni alimentari causate da cibi contenenti tossine sviluppatesi durante le varie fasi della catena alimentare. L’allergia è una reazione immunitaria provocata da anticorpi (immunoglobuline, “IgE”) sollecitati da dosi anche minime di uno o più di una dozzina di allergeni alimentari riconosciuti come “estranei”. Un allergene innocuo ai più, in chi è allergico interagisce con lo specifico anticorpo prodotto da cellule cosiddette “immunocompetenti” (linfociti e plasmacellule). Questa interazione avviene alla superficie di cellule ricche di granuli (“mastzellen”) presenti in varie mucose (nasali, bronchiali, congiuntivali e intestinali) e nel sangue (“granulociti basofili”). Ciò provoca il rilascio dei granuli ricchi soprattutto di istamina negli spazi extracellulari e nel sangue. È a tale rilascio che si devono i sintomi (starnuti, naso che cola, asma, gonfiore labiale/linguale, orticaria, prurito, nausea, vomito, diarrea). Raro ma possibile anche uno shock anafilattico potenzialmente letale perché interessa più apparati. Maggiormente allergizzanti risultano essere: proteine del latte vaccino quali caseina e lattoalbumina (il lattosio, che è uno zucchero, non c’entra), formaggi e yogurt, arachidi, noci/mandorle, legumi, pesci, crostacei, molluschi. Fortunatamente, cottura e lavorazione industriale riducono di molto il rischio allergico. Al contrario, l’intolleranza non è una reazione immunitaria ma un fenomeno “dose dipendente” provocato da alimenti non degradabili quando superano una certa quantità. Le intolleranze più note sono quella al lattosio da in chi soffre di un deficit dell’enzima lattasi nelle cellule della mucosa dell’intestino tenue (“alattasia”) e di quella al glutine (“celiachia”). Nei soggetti alattasici il lattosio provoca crampi addominali, brontolamenti, irregolarità dell’alvo (yogurt e formaggi stagionati sono di solito tollerati), mentre nei celiaci il glutine può causare crescita rallentata, sottopeso, astenia, diarrea, crampi e, più subdolamente, deficit di ferro e aumento delle transaminasi. Va considerato che i test diagnostici per le intolleranze al lattosio o al glutine sono pochi ma agevoli e attendibili, mentre quelli per le allergie sono parecchi (più routinari i test cutanei e i RAST test), ma di interpretazione più problematica. Per altri test “alternativi”, proposti e in genere attuati non nelle istituzioni ma in laboratori privati, manca una validazione convincente. Pertanto un approccio valido per capire qual è il responsabile dell’allergia rimane ancora quello di verificare gli effetti clinici dell’eliminazione per qualche giorno di un alimento sospetto alla volta (dechallenge test) e poi quelli della successiva sua riassunzione (rechallenge test).

Anni fa abbiamo già trattato delle differenze tra maschi e femmine quanto a tolleranza al dolore, ma conviene ritornarci. Da un convegno di allora a Bolzano (“Empfinden Frauen Schmerzen anders?”) si aveva conferma che la maggioranza percepiscono effettivamente in modo diverso l’intensità del dolore spontaneo e/o dovuti provocato. Tali differenze fisiologiche tra i due sessi dipendono principalmente dai caratteri sessuali primari, dovuti rispettivamente a ovaie e testicoli. La “Medicina di Genere” va però oltre e si chiede se sia pure diversa in uomini e donne la suscettibilità agli analgesici (e ai farmaci in generale). Definendo al meglio le eventuali peculiarità di ciascun sesso per quanto attiene sia alla farmacodinamica (=effetto dei medicinali sull’organismo) che alla farmacocinetica (= effetto dell’organismo sul farmaco), si potrebbe pertanto riuscire a modulare in modo ottimale la terapia del dolore nel sesso femminile, nell’ottica che mira in generale ad una cura sempre più personalizzata. Ovviamente, la diversa sensibilità al dolore sia spontaneo che accidentale o volutamente provocato e la diversa reazione agli antidolorifici, possono dipendere oltre che dalle differenze di genere anche da fattori ambientali e psicosociali, ben presenti pertanto ai fisiopatologi che si occupano del problema. Uno studio comparativo condotto anni orsono in un unico centro solo in maschi affetti da dolore cronico di intensità equivalente, ha rivelato pure vistose differenze etniche. Maggiormente tolleranti al dolore risultavano i Francocanadesi, seguiti dagli WASP (bianchi anglosassoni protestanti), dagli Irlandesi, da Italiani e infine dagli Spagnoli. Ciò suggerisce che anche differenze attribuite al diverso genere potrebbero eventualmente dipendere da caratteristiche non biologiche ma etnico-culturali e psicosociali. Nel sesso femminile, la maggiore percezione del dolore sembra associarsi a (o causare?) una minore risposta agli antidolorifici. Alcuni ricercatori hanno attribuito tale peculiarità alla quota prevalente nella donna di ormoni estrogeni o al fatto che, in risposta al dolore, il sesso femminile produce meno endorfine (neurotrasmettitori analgesici prodotti dalla ghiandola ipofisi situata alla base del cervello). Altra possibilità è un eccessivo rilascio di CCK (ormone prodotto da cellule nella mucosa duodeno-digiunale) che antagonizza l’effetto delle endorfine. Il ruolo contrapposto di questi 2 ormoni è ben noto a chi si occupa di “analgesia da placebo“ (mediata appunto dalle endorfine) e di “effetto nocebo” (mediato dalla CCK). A prescindere dal dolore, l’essere uomo o donna può comunque influenzare il decorso clinico e la cura di una malattia. Promettente, dunque, la Medicina di Genere, specie se si considera che nella donna fertile o gravida, per legge si usano farmaci sperimentati in fase pre-clinica soltanto nell’uomo.

Ci sono opinioni contrastanti sia datate che recentissime che confondono sensibilmente le idee della popolazione circa realtà e peso delle conseguenze negative del riscaldamento sulla salute. L’OMS, il CdC di Atlanta e il Panel Intergovernativo sul clima già decenni fa riteneva solo “probabile” che le variazioni climatiche dovute all’uomo aumentino varie patologie (tumori, pneumo-cardiopatie, allergie, infezioni, carenze alimentari). Contemporaneamente, un “Non Governmental Panel on Climate Change”, costituito da 30.000 scienziati indipendenti (che non si basavano, cioè su contratti governativi), esprimeva in merito pareri diversi di sapore “antiambientalistico”: 1. Il riscaldamento globale riduce l’incidenza di cardio-vasculopatie, più correlate con temperature basse; 2. Con temperature più alte la mortalità causata da patologia respiratoria diminuisce; 3. La diffusione della malaria e delle malattie da zecche è un’ipotesi non comprovata; 4. L’aumento della CO2 nell’aria ha migliorato il potenziale alimentare grazie ad un migliore rendimento dei terreni agricoli (+70% per il frumento, +67% per i tuberi, +62 % per i legumi, +51% per le verdure; +33% per la frutta, +28% per i cereali); 5. Le piante, se il CO2 aumenta, si arricchiscono “probabilmente” di proteine e fitocomposti medicinali; 6. E’ “probabile” che l’aumento di CO2 comporti un ulteriore aumento della vita media. Tuttavia l’aggettivo e l’avverbio virgolettati la dicono lunga sulle certezze. Non si dovrebbe poi sottostimare il fatto che clima e riscaldamento possono pure avere peso assai diverso in popolazioni che risiedono in zone geografiche differenti (cfr. Occidente e Terzo Mondo, genti dell’Artico e Africani). Il dr. Tirelli, al tempo oncologo ad Aviano, ricordava anche in merito, più o meno provocatoriamente, che i ricchi che vivono in climi rigidi “tendono durante i periodi invernali e molto freddi a recarsi in zone calde (gli Americani in Florida e gli Europei in Costa Azzurra), cosa che non farebbero se il rischio di malattia in queste fosse maggiore. A dar ragione ai contro-correntisti sembra interessante quanto talora avviene in natura: gli uccelli, ad esempio, grazie alle ali di cui dispongono, accettano per istinto di compiere viaggi molto stressanti (penalizzati da alta mortalità) pur di migrare in zone più calde e umide. Si potrebbe concludere che circa i rapporti tra clima e salute esistono al momento ancora sia dubbi che certezze, senza inoltre ignorare che l’eventuale impatto potrebbe essere diverso a seconda delle popolazioni/zone di riferimento. “La verità raramente è pura e non è mai semplice”, diceva O. Wilde. Sarebbe dunque auspicabile che la questione fosse dibattuta solo da scienziati competenti e politicamente neutri invece che diventare oggetto di contrasto solo ideologico tra i partiti, non utile alle decisioni da prendersi nell’interesse di tutti.

La video capsula (VC) è una minitelecamera assunta per via orale che trasmette “ciò che vede” durante il transito nel colon per poi essere espulsa. Progettata anni fa per lo screening del cancro colorettale (CCR) la capsula, faceva inizialmente ipotizzare dei vantaggi sulla retto colonscopia. (sgradita specie al paziente asintomatico). Previa solo una buona toilette intestinale, l’esame non è né invasivo né doloroso e non necessita di una sedazione dell’esaminando che a fine esame può tornarsene a casa . Una volta deglutita, la VC si spegne (con evidente risparmio di energia) per riattivarsi dopo un paio d’ore quando, raggiunto il colon, trasmetterà le immagini registrate ad un PC esterno e poi analizzate collegialmente. Tali vantaggi piacciono specie agli asintomatici over 50 cui viene raccomandata dall’OMS la prevenzione del cancro colo-rettale. La sensibilità della VC (=capacità di rilevare lesioni mucosali) e la specificità (=esame negativo in soggetti senza polipi) sono state valutate già in uno dei primi studi multicentrici (2008) su più di 300 soggetti. Per polipi maggiori di 1 cm (o per 3 polipi a prescindere dalla dimensione) sensibilità e specificità della VC sono risultate rispettivamente del 66% e del 82%, percentuali a parere di molti non entusiasmanti. Inoltre, perché la VC dia immagini certe, la toilette intestinale deve essere più accurata ancora di quella richiesta per una buona colonscopia. Infatti, ricorrendo alla VC, non si possono attuare lavaggi estemporanei “durante” l’esame. Del resto gli abbondanti liquidi assunti prima dell’esame dovrebbero essere sufficienti a mantenere pulito l’intestino per circa 10 ore, fino all’espulsione della VC che verrà eventualmente facilitata dalla concomitante somministrazione di farmaci procinetici. In realtà, la pulizia del colon nello studio citato (e in altri) era risultata non adeguata nel 30% dei soggetti. In conclusione, la VC rappresenta un indubbio progresso tecnico, ma il rischio di non ottenere sempre una buona pulizia (non pochi i falsi negativi) e l’impossibilità di biopsiare o rimuovere eventuali polipi o mini-cancri, ne hanno limitato progressivamente l’impiego ai fini della prevenzione del CCR. Llimite aggiunto è la possibile mancata espulsione della VC (x stenosi o altro) che complica la procedura. Meglio dunque aderire allo screening classico gestito gratuitamente dai servizi di endoscopia. Recente la conferma che grazie allo screening dei pazienti a rischio medio con polipi biopsiati o rimossi si è potuto interrompere l’evoluzione delle lesioni in cancro o rimuovere precocemente un iniziale CCR. Al di là dello screening, la VCC può invece risultare un’utile alternativa in pazienti singoli che rifiutano la colonscopia. Problema grave, a prescindere dall’esame, è il ritardo crescente nelle liste di prenotazione in ambulatori pubblici e il costo in quelli privati.