Obiettivi della terapia medica, endoscopica o chirurgica della pancreatite cronica sintetizzati nel 2022 dal NEJM sono il controllo del dolore e la correzione della “steatorrea” (=feci grasse) dovuta alla maldigestione dei grassi. Altro obiettivo è il controllo del diabete conseguente al danno/rarefazione delle beta- cellule delle isole di Langerhans site nel corpo del pancreas che producono insulina. Le cause del dolore sono molteplici: le aree ghiandolari infiammate libererebbero una serie di fattori algogeni per i quali il sistema nervoso svilupperebbe una sensibilità esagerata a stimoli dolorosi minimi (“allodinia”), possibili persino quando il pancreas viene rimosso (pacreasectomia totale). È possibile (ma non assodato) che dipenda da un aumento pressorio nei dotti pancreatici dilatati a causa di calcoli o di stenosi a monte. Il dolore pancreatico risponde in modo irregolare a tachipirina, FANS, narcotici (da evitare, se si può) e ad agenti che sarebbero attivi sul cosiddetto dolore “neuropatico”, espressione appunto di un’abnorme sensibilità intrinseca delle fibre nervose somato-sensitive. Per la steatorrea occorre assumere oralmente la “lipasi”, enzima porcino in granuli gastroresistenti che lo rilasciano solo nell’intestino, evitando così la inevitabile inattivazione nell’ambiente acido dello stomaco. Sono però necessarie almeno 25 mila unità a ciascun pasto e 10-20 mila unità per ogni merendina, contando su un ottimale “compliance” dei malati. In pazienti con dolore refrattario ai farmaci, la ERCP (colangio-pancreatografia retrograda endoscopica) punta a rimuovere calcoli intraduttali eventualmente pre-frantumati con onde d’urto (“litotripsia”) e/o a dilatare tratti stenotici. Secondo il NEJM, il drenaggio chirurgico del succo pancreatico dai dotti sarebbe più efficace di quello endoscopico, ma in assenza di stenosi duttale, il drenaggio non si pone. Si opta allora per una asportazione ampia (testa pancratica e duodeno con anastomosi tra stomaco e digiuno) o limitata alla sola coda pancreatica, seguita da connessione del dotto pancreatico al digiuno. Se il dolore è proprio intrattabile, può tentarsi pure la pacreasectomia totale, con autotrapianto di isole pancreatiche per combattere il diabete, intervento che non può certo ritenersi di routine. Quanto all’efficacia antalgica, il NEJM cita dei trial dimostranti che la resezione chirurgica è meglio della terapia endoscopica (successo 34-78% vs 15-39%) ma, essendo quest’ultima meno invasiva, essa andrebbe attuata per prima. Insiste ancora il NEJM che in caso di dolore irriducibile va tentato l’uso dell’anticonvulsivante “pregabalin” e la terapia cognitivo–comportamentale. Tuttavia, chi scrive dubita dell’efficacia di queste misure se non in singoli pazienti e in pochi centri. Essenziale sarebbe insistere sulla prevenzione, eliminando i fattori di rischio (citati nella prima parte).