Il numero di pazienti astemi e non obesi, specie di mezza età, cui viene rilevato un “fegato grasso” (steatosi epatica, SE) pare in aumento. Questo aumento tuttavia è probabilmente dovuto al sempre più diffuso ricorso all’ecografia addominale, esame suggerito spesso dai medici per il sospetto di calcoli biliari o per chiarire il perché di test di funzione apatica alterati, come ad esempio le transaminasi. La SE non alcolica è presente in circa il 25% della popolazione over 50 e nel 50% dei soggetti non bevitori che hanno contratto il virus B e C dell’epatite. La domanda che si son posti non pochi medici (e specialmente i pazienti!) è se la SE deve considerarsi una malattia o ritenersi solo una asintomatica curiosità ecografica. La risposta data già anni fa dalla Associazione Italiana per lo Studio del Fegato è un “No” nella maggioranza dei casi. Tuttavia, in una minoranza di soggetti, il che non va sottovalutato, la SE può evolvere in steatoepatite e associarsi a fibrosi con potenziale rischio di progredire ulteriromente in cirrosi. La diagnosi ecografica di SE è spesso casuale in quanto i soggetti sono per lo più asintomatici e sottoposti alla ecografia per motivi prudenziali in soggetti patofobici. Negli astemi con SE vanno quantificati possibili fattori di rischio quali sovrappeso, incongruenze dietetiche, scarsa attività fisica, alterazioni metaboliche (aumento di glucosio e di grassi nel sangue). Stabilire invece se all’aumentato grasso nel fegato si associ una fibrosi non è facile, nonostante i progressi consentiti dall’elastometria epatica (“Fibroscan”), metodica ancora poco diffusa atta a quantificare la fibrosi epatica. La TAC addominale sarebbe utile a tal fine, ma un ricorso periodico ad essa è sconsigliabile per il non trascurabile rischio radiologico che tale esame comporta. La Risonanza Magnetica, d’altra parte, è troppo costosa per una SE clinicamente poco rilevante. La biopsia epatica, efficace per accertare l’eventuale fibrosi, non è esente da qualche rischio ed è penalizzata da un discreto “observer error” (possibile inesperienza dell’esaminatore). La terapia nei soggetti astemi con SE, specie se obesi, prevede un calo di peso tramite drastica riduzione di grassi e zuccheri, l’abolizione delle bibite zuccherate (ruolo rilevante sottovalutato!) e l’aumento dell’attività fisica quotidiana. Circa l’efficacia dei  farmaci, gli epatologi sono piuttosto scettici. Per la semplice SE vanno solo eliminati, se ci sono, i suddetti fattori di rischio. Quanto alla steatoepatite non alcolica, diversi medicinali (urso, metformina, betaina, glucagone et al) non hanno mai superato una prova decisiva di efficacia. Sono in corso tuttavia studi con farmaci molecolari che agiscono con meccanismo complesso, i quali sembrerebbero capaci di far regredire la fibrosi associata alla steatosi, ma sono necessari ulteriori approfondimenti.