L’ anonimo proverbio inglese “La dieta cura più del bisturi” rimarca il ruolo dell’alimentazione che quando è sobria e intelligente annulla il rischio obesità e rende non necessarie soluzioni aggressive di natura chirurgica. Probabilmente il vecchio proverbio era in parte influenzato dalla chirurgia del passato solitamente più demolitiva (e non solo per la grande obesità!) e non di rado poco supportata da considerazioni fisiopatologiche o persino assurde. Pensiamo all’irrazionale intervento di “colecistotomia” cioè taglio della colecisti che dopo asportazione di uno o più calcoli viene però lasciata in situ.  In passato, oltretutto, la incisione sulla cute dell’addome risultava quasi sempre inopportunamente eccessiva. Evidentemente, anche senza scomodare la fisiopatologia, era facilmente ipotizzabile anche da parte dei non addetti ai lavori che la colecisti rimasta in situ,  continuando a concentrare la bile prodotta dal fegato, i calcoli li avrebbe nuovamente riformati.  Altro esempio di chirurgia praticata benché priva di documentazione di efficacia é la “simpaticectomia lombare” attuata in pazienti fumatori e spesso dislipidemici al fine di curare la “claudicatio intermittens” (deambulazione intermittente per dolore crampiforme che in genere colpisce il polpaccio) causata da un’arteriopatia obliterante degli arti inferiori. L’intervento non correggeva né il deficitario flusso ematico alle gambe (né tanto meno la dislipidemia!) e provocava grave insufficienza erettile nei pazienti anche giovani di sesso maschile. Tornando ai grandi obesi, va giustamente enfatizzato il ruolo del movimento e della dieta che quando è sobria e intelligente (eccessi eventuali solo saltuari) di per sé escluderebbe la necessità di soluzioni chirurgiche. Per la grande obesità, invece la chirurgia specifica detta “bariatrica”, ha da tempo convincenti presupposti fisiopatologici per  diventare modalità di cura nei casi assolutamente non trattabili in altro modo. Essa si avvale di interventi “gastrorestrittivi” o “malassorbitivi” o misti sempre più perfezionati i quali, inducendo un vistoso calo di peso, diminuiscono molti dei rischi del grande obeso: quello cardiovascolare (ipertensione, infarto), metabolico (diabete mellito, steatosi epatica), litiasico (calcolosi biliare) e neoplastico (per almeno 8 tumori). In questo caso, il proverbio andrebbe rovesciato e diventerebbe “La chirurgia cura più della dieta”. Purtroppo ci sono degli effetti collaterali della chirurgia bariatrica sia a breve che a lungo termine che non vanno ignorati. Una  reazione positiva, invece, riguarda il miglioramento post-chirurgico dell’attività sessuale del giovane grande obeso prima scadente, dovuta pure ad una deficitaria produzione di testosterone circolante. Mai come per questi pazienti la prevenzione dell’abnorme sovrappeso risulta ben più raccomandabile di qualsiasi terapia.