TRAPIANTO DA SIEROPOSITIVI: UN CASO CHE SCOPRE LA FALLA DELLA SICUREZZA (7/3/07)
E’ più che comprensibile lo sgomento dei cittadini di fronte alla notizia che delle persone sono state trapiantate con organi provenienti da un donatore HIV-positivo. Un paziente che aspetta angosciato, sperando che l’organo di cui ha bisogno arrivi in tempo e pensa di avercela fatta, viene poi a sapere che ammalerà di AIDS: davvero crudele e drammatico. La reazione istintiva è che queste cose non devono succedere e che i responsabili devono essere puniti in modo esemplare. Come diceva la rivista CARE già nel 2001 “nell’immaginario collettivo vi è l’aspettativa di una medicina perfetta, in cui gli errori sono dovuti (solo) a mancanza di assistenza o a incompetenza dei professionisti.” Si tratta però di una reazione emotiva non priva di semplicismo che contrasta con lo scarso interesse di tutti verso il problema sicurezza in medicina (al di fuori dei casi sconvolgenti che finiscono in prima pagina). Individuare il colpevole e punirlo non esaurisce il problema e quelli che appaiono come errori del singolo sono il più delle volte la conseguenza di molti fattori. Ridurre il rischio dell’errore richiede pertanto un approccio metodologico sistematico ed un impegno di tutte le componenti della Sanità. L’Italia non è certo la pecora nera tra i Paesi che registrano gli errori medici. Negli Stati Uniti gli errori in medicina costituiscono l’ottava causa di morte (100.000 decessi ogni anno). Il problema, diceva il New Yorker più di 10 anni fa, non è impedire ai cattivi medici di far del male, ma di impedire che ciò accada ai bravi medici. Ciò implica che il sistema sanitario deve essere reso più sicuro nel suo complesso. La questione della migliorata sicurezza “globale” è stata parzialmente risolta in altri campi dove non ci si è limitati alla colpevolezza del singolo. In aviazione, ad esempio, questa visione più ampia ha portato alla riduzione del 50% degli incidenti aerei. Dagli anni ’90 esistono in effetti studi ed iniziative atte a ridurre significativamente il numero di incidenti in sanità. Un rapporto USA ad hoc del ’98 sottolinea la particolare importanza delle seguenti raccomandazioni: deviare l’attenzione dalla colpevolezza dei singoli alla prevenzione ottenuta ridisegnando la sicurezza del sistema; creare Centri Nazionali predisposti specificamente a questo; controllare permanentemente l’aggiornamento del personale; rendere obbligatoria e pubblica la segnalazione almeno degli incidenti mortali o gravi; progettare delle simulazioni per addestrare gruppi interdisciplinari a possibili errori. Purtroppo, l’attuazione di questi inderogabili norme richiede una copertura economica, problematica anche in Paesi più ricchi del nostro. Senza l’intenzione di “coprire” chi sbaglia, la visione complessiva di questo problema sembra l’unica posizione accettabile. Concludiamo con un esempio. Poniamo che su un flacone di sangue debba essere posta un etichetta scritta a macchina. Poniamo che la macchina da scrivere sia rotta e si aspetti da settimane che venga riparata. Poniamo che delle due tecniche che lavorano nel laboratorio una sia in malattia e il lavoro da fare risulti dunque doppio. Poniamo che il flacone debba essere inviato con urgenza e che pertanto l’unica tecnica in servizio scriva a mano “positivo” o negativo” e che la sua scrittura sia male interpretata. L’errore a chi lo attribuiamo? Al tecnico? Al Direttore Sanitario che non ha provveduto alla sostituzione di chi è in malattia? Al Direttore Generale che non ha previsto una tempestiva riparazione della macchina da scrivere? A chi lo ha nominato Direttore Generale? “Se il giudice fosse giusto -dice Dostoevskij nei Fratelli Karamazov- forse il criminale non sarebbe colpevole.”
Titolo originale. Errori in medicina: dei medici o del sistema?