SE IL DOLORE HA DEI COSTI INSOPPORTABILI (29/3/07)
Sulle colonne di questo giornale da giorni è posta giustamente attenzione (e noi stessi ne abbiamo trattato nella rubrica Medicina e Dintorni il 3/1/07) sul problema del farmaco spray Sativex, estratto dalla Cannabis sativa. Prezioso aiuto antidolorifico per i malati di sclerosi multipla il farmaco non è ancora commercializzato in Italia essendo tuttavia a disposizione delle Aziende sanitarie che possono decidere l’assegnazione del trattamento in regime di ricovero o di day hospital. Il paziente esterno, fino a ieri doveva sobbarcarsi la spesa di poco meno di 500 euro per un ciclo mensile di terapia. Da ieri il nostro Assessorato alla Salute ha deciso di concedere la copertura anche ai malati di sclerosi multipla non ricoverati. A questo punto è forse opportuno riconsiderare il problema in tre ottiche diverse..
1. Sul piano umano è impossibile non essere felici, sia come medici che come cittadini, che delle persone molto sofferenti possano beneficiare gratis di un farmaco dal costo individualmente insostenibile (più di 10 milioni in lire all’anno). Quindi bravo Balbo e altri pazienti insieme a lui ad aver portato avanti una battaglia andata a buon fine sia per sé stesso che per altri. E bravo l’Assessore Theiner ad aver eluso per ragioni compassionevoli gli ostacoli posti dall’Ufficio Centrale Stupefacenti circa l’uso di derivati della marijuana. Sempre sotto il profilo umano va ribadito inoltre il fastidio, condiviso nell’esauriente articolo di Fregogna sull’AA di ieri, nei confronti di decisioni sulla pelle degli altri che vengono prese a tavolino.2. Sul piano medico/metodologico, tuttavia, al di la dei pazienti della nostra Provincia, le prudenze e le riserve non mancano. Intanto il Sativex troverebbe indicazione non solo nella sclerosi multipla, ma in altre patologie in cui comunque sia protagonista il dolore neuropatico, dovuto cioè ad un danno che colpisce proprio il sistema che percepisce il dolore. Ne sono esempi principali, oltre alla sclerosi multipla, il diabete mellito scompensato, l’artrite reumatoide, le neoplasie in genere, l’allodinia (cioè il dolore dovuto ad uno stimolo che normalmente non provoca dolore), la cosiddetta distrofia post-traumatica simpatico riflessa (quella che porta alla cosiddetta atrofia di Suedeck ben nota specie agli atleti). Il dolore neuropatico, spesso poco sensibile agli analgesici, compresa la stessa morfina e a terapie palliative di vario tipo (antidepressivi, blocchi con infiltrazioni di anestetici, neurostimolazioni elettriche, a interventi chirurgici) è insomma un problema molto serio per il paziente e molto frustrante per il medico che voglia alleviare le sofferenze del proprio paziente. Ora, è altamente auspicabile l’impiego di qualsiasi farmaco innovativo che migliori significativamente la qualità di vita dei pazienti affetti. Ma, specie se il costo del farmaco è elevato, l’efficacia deve essere dimostrata singolarmente per ciascuna di queste patologie attraverso studi controllati che rispondano a requisiti ben definiti internazionalmente. Fino ad ora, mi dice oggi una fonte molto autorevole, esistono alcuni studi controllati favorevoli ma le prove non sono ancora perentorie. Le segnalazioni/esperienze individuali non mancano ma purtroppo l’esperienza ci dice che questo tipo di testimonianze possono essere non sufficienti ad un giudizio più generale. La prudenza interpretativa vale per l’efficacia, ma soprattutto per la sicurezza a medio lungo termine. E’ chiaro che in ammalati gravi e terminali questa poco importerebbe in rapporto alla qualità di vita, ma ciò non può valere per malattie a lungo decorso come ad esempio il diabete o l’artrite reumatoide. Senza giustificare indebiti ritardi nelle decisioni burocratiche da prendere, la prudenza degli enti regolatori nell’ammettere farmaci di particolare impatto sotto ogni profilo, anche a prescindere dalla spesa e dalla rimborsabilità, è dunque da sottoscrivere.
3 Sul piano dei costi socio-sanitari il discorso si fa più complicato ancora e va ben oltre l’affaire Sativex. Poniamo che si scopra una terapia efficace contro il cancro del pancreas che a 5 anni dalla diagnosi trova in vita non più del 5% dei pazienti. E poniamo che questa terapia salva-vita costi 1 milione di euro (per i più nostalgici 2 miliardi di vecchie lire). Potrebbe lo stato rimborsare il cittadino per questa spesa? La risposta potrebbe essere “sì” se i malati nel mondo fossero soltanto uno. Ma se fossero migliaio o milioni? Si potrebbe curare solo qualche paperone nostrano e straniero, non certo i comuni cittadini. Questo esempio, volutamente paradossale, vuole far riflettere circa il fatto che più si allargano le indicazioni ad un farmaco (e il Sativex è uno di questi) e più la spesa (pubblica o privata, in questo caso non conta) è destinata a levitare in modo pericoloso. Anche perché c’è chi sull’allargamento delle indicazioni ci marcia, con pressioni non sempre visibili, ma di indubbia penetrazione specie nella psicologia di chi veramente soffre (ricorda qualche lettore il “mongering” di cui abbiamo parlato in rubrica?) Fermo restando che dal loro tavolino certi “gestori della salute” bene farebbero ad alzarsi ogni tanto per recarsi de facto in un reparto di degenza a vedere cosa è il vero dolore fisico e psichico, non c’è dubbio che l’attenzione istituzionale e le decisioni circa liceità, commercializzazione, rimborsabilità di un farmaco sono dunque doverose e ineludibili nell’interesse di tutti. Si dovrà qualche volta prendere anche decisioni impopolari o crudeli per singoli individui, ma inevitabilmente realistiche. L’equilibrio decisionale è sempre complicato e non può tenere conto solo delle reazioni emotive, anche se del tutto umanamente comprensibili. Pensiamoci un po’ su, e intanto però godiamo con grande partecipazione che in sede locale alcuni nostri concittadini, cui va la nostra piena solidarietà, potranno affrontare con maggiore serenità la loro vita di tutti i giorni. Anche l’angoscia di dover affrontare spese insopportabili acuisce il dolore.
Titolo originale. A proposito di marijuana