CURE E TERAPIE: MEGLIO LE PROVE CHE LA LOGICA (8/8/07)
Che ci voglia la benzina per far andare la macchina sembra del tutto “logico”. In realtà questo assunto si giustifica solo se esistono alcuni presupposti: che la benzina vada messa non a casaccio ma nell’apposito serbatoio, che il serbatoio non sia bucato e la trattenga e, infine, che il motore non sia guasto. Questo vale anche per la medicina: ritenere una terapia efficace (la benzina) solo perché il razionale sembra plausibile (il motore va a benzina), senza per altro verificarlo a posteriori, costituisce infatti una delle tante insidiose ingenuità. Tra i numerosi esempi merita di essere citato quello che riguarda l’impiego della “condroitina” nei pazienti con artrosi del ginocchio. Com’è noto, la cartilagine che riveste i segmenti ossei che concorrono a questa articolazione (ma ciò vale anche per le altre), specie con l’età e con l’attività sportiva, può andare incontro a fenomeni di usura, impoverendosi progressivamente di alcuni costituenti uno dei quali è appunto la condroitina. Dato che questa (composto di natura mista glucidica e proteica) è presente solo nelle cartilagini animali e che queste usualmente non sono commestibili, nei pazienti con artrosi del ginocchio che ne sono carenti (serbatoio con poca benzina) è sembrato “logico” somministrarla come integratore alimentare preparato ad hoc. La condroitina non agisce dunque come antinfiammatorio ma va a colmare il deficit che eventualmente si è creato a causa dell’usura e, inoltre, inibirebbe pure gli enzimi (lisosomiali) fisiologicamente deputati a degradare la cartilagine anche nel soggetto sano. Il quesito che si pone è in primo luogo se la condroitina assunta per via orale (tra l’altro assorbibile con difficoltà) vada a finire proprio nella cartilagine usurata (il serbatoio) o non si perda anche altrove (l’abitacolo) dove non serve e, in secondo luogo, se la quota del composto che raggiunge comunque la cartilagine migliori oggettivamente l’artrosi. Da studi clinici prima “aperti” (nei quali l’efficacia viene desunta dal confronto notoriamente fallace dei sintomi “prima e dopo” la cura) e poi anche “controllati” (nei quali l’efficacia della condroitina è paragonata a quella registrata nei pazienti trattati con placebo farmacologicamente inerte oppure non trattati) emergeva all’inizio una significativa superiorità del preparato sia sul dolore articolare che sulla funzione motoria del ginocchio, e ciò specie se oltre alla condroitina veniva assunto per bocca un altro costituente cartilagineo, la glucosamina. I risultati di una meta-analisi critica indipendente di ben 20 studi controllati (pubblicata poche settimane fa sulla prestigiosa rivista Annals of Internal Medicine) smorzano purtroppo i primi entusiasmi. Anzitutto emerge l’inadeguatezza degli studi pubblicati contrassegnati da pesanti difetti di ordine metodologico quali, in primis: lo scarso numero di pazienti arruolati, l’avvio non casuale dei pazienti ai diversi trattamenti messi a confronto, la mancata applicazione della doppia “cecità” (questa prevede che sia il paziente che il medico ignorino il tipo di preparato assunto fino a conclusione dello studio). Inoltre, una modesta efficacia della condroitina su dolore e funzione del ginocchio emerge soltanto negli studi metodologicamente scadenti, mentre negli studi ben condotti, condroitina e placebo risultano di efficacia equivalente. Questo non significa che i pazienti non ne possano trarre dei transitori benefici sintomatici, dato che il placebo di per sé (e persino la falsa chirurgia, come s’è riportato di recente in questa rubrica) può produrre sorprendenti risultati clinici soggettivi ed anche oggettivi. Sarebbe bene che noi medici non ce lo dimenticassimo (ma che ne fossero informati pure i pazienti). Minghetti, in un discorso alla Camera nell’aprile del 1874, diceva pressappoco che la logica non trionfa sempre nelle assemblee politiche e noi parafrasando concludiamo “neanche nelle cure mediche”.
Titolo originale. Artrosi: meglio le prove della logica.