LE CURE MEDICICHE SONO TUTTE RACCOMANDABILI? (19/9/08)
Le raccomandazioni che il medico deve dare al paziente dovrebbero basarsi (quando possibile) sulle prove dell’utilità e della non tossicità della cura che si raccomanda. Tuttavia anche “le prove”, come avviene per altri parametri, possono aver una consistenza diversa. Purtroppo, di questo differente grado di evidenza le raccomandazioni del medico non sempre tengono conto, e non necessariamente per una questione di superficialità. Il fatto è che rispettare questa regola che sembra ovvia, non è semplice. Pertanto, per aiutare la scelta delle strategie migliori, da molti anni si è distinto il valore di una terapia in 6 gradi (dal migliore al peggiore), a seconda che la dimostrazione di efficacia specifica provenga da: A) grandi studi clinici controllati su grandi numeri di soggetti (detti in gergo “megatrial”) o da una meta-analisi di studi più ridotti (analisi complessiva “pesata”, non semplice somma algebrica dei dati di ciascun lavoro); B) studi controllati meno ampi ma metodologicamente corretti; C) studi basati sulla osservazione retrospettiva o prospettica; D) confronti storici (paragone tra terapie attuali e quelle del passato); E) studi non controllati (senza gruppo di confronto); F) rapporti puramente aneddotici. Purtroppo la raccomandabilità delle terapie basata soltanto su questa scala che pur ha rappresentato un progresso non è sufficiente, in primis perché non tiene conto della realizzabilità di ciò che viene raccomandato. Esempio eloquente può essere la prescrizione di un farmaco straordinario ma così costoso da risultare utilizzabile solo da pochi miliardari. Esiste quindi una scala gerarchica parallela che riguarda la concreta realizzabilità, in Italia messa a punto dal Centro per la valutazione della assistenza sanitaria di Modena (CEVEAS) che prevede 6 gradi (A-E) di raccomandabilità, dove “A” significa fortemente raccomandabile ed “E” che sta per intervento da non attuare. Questa problematica, sempre più all’attenzione, è stata oggetto di uno studio pubblicato nel 2008 dal British Medical Journal. Nell’articolo si descrive un nuovo strumento di valutazione chiamato GRADE (acronimo per Grading of Reccomendations Assessment, Development, and Evaluation) che è già adottato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e da molte organizzazioni sanitarie in tutto il mondo. Il GRADE prevede 3 livelli di forza delle raccomandazioni terapeutiche: debole, forte, e decisamente raccomandabile. Al lettore non addetto ai lavori queste scale gerarchiche possono sembrare piuttosto teoriche e poco utili per la pratica medica, ma così non è. Questo approccio consente infatti di sommare quantità, qualità e applicabilità di norme terapeutiche con il massimo vantaggio del paziente. Per chiarire meglio, potremmo paragonarlo ad un modus operandi cui istintivamente si attiene anche il comune cittadino per quesiti non terapeutici. Per esempio, alla domanda “Ma l’alcol fa bene?” tutti porrebbero la domanda pregiudiziale “Quanto alcol?” e ancora “Quale tipo di alcol?” e, infine, “E’ facile procurarselo?”. Analogamente il GRADE, o simili, si chiedono quante sono le prove dei benefici di una terapia, qual è la qualità di queste prove e la possibilità di mettere in pratica la terapia prescelta. Nelle conclusioni l’articolo del British Medical Journal sottolinea in particolare come il non rapportare quantità e qualità dell’evidenza alla realizzabilità della terapia può rendere del tutto incongrue le raccomandazioni che si danno ai pazienti. Queste riflessioni non valgono solo per il singolo medico ma anche per le Linee Guida. Queste ultime, infatti, spesso percepite come l’optimum in quanto garantite dalle diverse società scientifiche, al di la dei loro limiti intrinseci (si tratta di scelte comunque elitarie e non sempre immuni da conflitti di interesse), possono risultare incongrue se non utilizzano il GRADE sysrtem o sistemi similari.
Titolo originale. Cure mediche: tutte raccomandabili?