PROSTATA: PSA SI’, MA ATTENTI AL “CUT-OFF”…(29/4/09)
Poniamo di stabilire arbitrariamente che 1 metro e settanta di altezza sia la soglia per giudicare “alti” quelli che la superano o “bassi” quelli che stanno sotto. E’ chiaro che aumentando il limite prestabilito da 1,70 a 1,80, la percentuale dei bassi aumenterà e quella degli alti diminuirà nonostante la popolazione sia rimasta sempre la stessa. L’opposto si registrerà se il limite di 1,70 lo abbassiamo. Questa soglia arbitraria, quando riguarda un test di laboratorio, si chiama in gergo “cut-off” e risulta di grande importanza clinica. Un esempio molto dimostrativo è il cut-off del PSA, antigene che, al contrario di quanto comunemente si crede, non è specifico per il cancro prostatico, ma solo per la ghiandola prostatica, ragione per cui può risultare aumentato anche in caso di patologia non tumorale (ipertrofia prostatica, prostatite, traumi). Il cut-off del PSA fissato internazionalmente è di 4 nanogrammi per i millilitro (ng/ml) e dai non addetti si ritiene comunemente ma erroneamente che i valori sotto a tale soglia escludano il cancro prostatico, mentre quelli al di sopra sono considerati sospetti fino a 10 ng/ml e sicuramente diagnostici per valori sopra i 10 ng/ml. Memori dell’esempio sulla statura bisogna tuttavia riflettere su quanto è determinante il cut-off prescelto, perché proprio da esso dipenderà sia la percentuale dei falsi negativi (soggetti con cancro e PSA normale) che quella dei falsi positivi (soggetti con PSA elevato, ma esenti da cancro). La percentuale di valori di PSA superiori a 4 ng/ml nei soggetti con cancro definisce la “sensibilità” del test, mentre la percentuale di valori normali di PSA nei soggetti sani costituisce la “specificità” del test. Ebbene, per il convenzionale cut-off di 4 ng/ml, la sensibilità del PSA è del il 25% e la specificità del 94%, il che significa che l’80 % dei pazienti con cancro potranno avere un PSA nei limiti e che solo 6 sani saranno ingiustamente sospettati di avere il tumore. Sembrerebbe razionale abbassare allora la soglia per aumentare la possibilità di ripescare i pazienti tumorali “scappati” ad un cut-off di 4ng/ml. Purtroppo, questo miglioramento della sensibilità comporterebbe un significativo peggioramento della specificità. Ad esempio, portando a 1ng/ml invece che a 4ng/ml il cut-off del PSA formuleremmo diagnosi corretta di cancro in quasi l’85% dei pazienti, ma porremmo diagnosi di cancro in più del 60 % dei soggetti sani che il cancro non ce l’hanno. Questo secondo errore determina delle conseguenze assai pesanti, perché costringe un paziente sano a esami ripetuti, a numerose biopsie e ad altri accertamenti del tutto immotivati e causa sicura di sofferenza fisica e psicologica. Insomma, migliorare la sensibilità di un test grazie ad un abbassamento del cut-off significa aumentare la precisione diagnostica nei malati ma anche aumentare il rischio di diagnosi sbagliate di cancro nei sani. La decisione sul da farsi in un soggetto con PSA elevato deve quindi essere guidata dalla esperienza dello specialista (che quantificherà pure l’entità dell’aumento) e non dalla emotività del paziente. Speriamo che i dati incoraggianti specie nell’animale su nuovi marcatori o mediatori (EPCA-2.22, PCA3, sarcosina) più specifici del PSA, in grado persino di stabilire la aggressività evolutiva del tumore, vedano riconfermata l’utilità anche nell’uomo. Un progresso che sarebbe non da poco, dato che alcuni cancri della prostata possono rimanere localizzati per anni senza metastatizzare.
Titolo originale. Prostata: PSA si’, ma attenti al “cut-off”…