PROTEGGERE LO STOMACO DAI “FANS” (13 ott 2009)
I farmaci antiinfiammatori non steroidei o FANS (così detti per distinguerli dagli antiinfiammatori per eccellenza, i cortisonici) sono potenzialmente gravati da effetti collaterali, specie in ambito gastrico, rappresentati sia da sintomi soggettivi (mal di stomaco, bruciore, nausea, pienezza post-prandiale) che da alterazioni oggettive (gastrite, erosioni, ulcere, sanguinamento). Questo rischio è maggiore nel soggetto anziano che, per la prevenzione di eventi cerebro-cardiovascolari, è spesso trattato anche con agenti che interferiscono sulla coagulazione del sangue, quali ad esempio il coumadin, e gli antiaggreganti piastrinici (aspirinetta, ticlopidina e derivati). Tale associazione rende ovviamente più temibile il rischio emorragico. Le strategie messe in atto per proteggere la mucosa gastrica in chi assume dei FANS mirano in primis a potenziare la capacità di difesa della mucosa gastrica oppure a bloccare il principale fattore aggressivo e cioè l’acido cloridrico prodotto dal corpo dello stomaco. Già anni fa convincenti studi controllati hanno dimostrato l’efficacia del “misoprostolo”, una prostaglandina che a dose piena (200 gamma quattro volte al giorno) accresce la resistenza mucosale dello stomaco. Purtroppo, a tale dose, nel 25% dei soggetti affiorano non trascurabili effetti collaterali diretti, quali crampi addominali e disturbi della motilità intestinale. Analoga dimostrazione d’efficacia protettiva la si è contemporaneamente ottenuta per i cosiddetti prazoli o “Inibitori di pompa” (PPI, secondo la sigla inglese ampiamente usata), che sono i più potenti agenti antisecretivi oggi disponibili. Diversamente dal misoprostolo i PPI, grazie alla loro ultraselettività di azione, non possono avere effetti collaterali diretti. Una terza strada per evitare il danno gastrico in pazienti che necessitano di terapia antiinfiammatoria sarebbe l’impiego di FANS molto selettivi (detti coxib o anti-COX2), ritenuti inizialmente gastrolesivi. In realtà l’esperienza clinica è stata meno soddisfacente delle attese soprattutto perché per alcuni coxib ad alto dosaggio, si sono registrati effetti cardiotossici gravi, più preoccupanti degli effetti gastrolesivi (diminuiti ma non assenti). Il quid agendum non è dunque semplice. Uno studio osservazionale del 2008 su 1382 trattati confrontati con più di 30.000 controlli conclude che la opzione ottimale sarebbe data da PPI più un coxib, seguita da quella con misoprostol a basse dosi con FANS convenzionali, mentre l’associazione misoprostolo e PPI avrebbe andrebbe usata solo se il rischio cardiovascolare da coxib è ritenuto significativo. Nello stesso anno, tuttavia, Graham e collaboratori criticano queste conclusioni, sostenendo che: 1) sia i coxib che i FANS tradizionali vanno comunque usati solo in pazienti con basso rischio cardiovascolare; 2) i pazienti candidati alla terapia antiinfiammatoria positivi all’Helicobacter pylori devono essere preventivamente eradicati da questo batterio; 3) la protezione migliore non può essere stabilita su base teorica, ma solo su base individuale. Indimostrabile, ma non escludibile, una sottile pressione dell’industria farmaceutica sugli autori dei due studi. Per Tertulliano “Solo il tempo rivela la verità”: e allora bisogna aspettare, auspicando altri studi comparativi, meglio se prospettici e non osservazionali, sempre con la scontata raccomandazione di assumere FANS solo se necessario e sotto controllo del medico di fiducia.
Titolo originale. Proteggere lo stomaco dai FANS: un problema non semplice.