SUGLI ERRORI DEI MEDICI NESSUN CORPORATIVISMO MA UNA LUCIDA ANALISI (gen 2010)
Un anno fa delle persone sono state trapiantate “per errore” con organi provenienti di un donatore HIV-positivo. Giorni fa, due neonati muoiono a Foggia per setticemia, un ortopedico a Cosenza ingessa il braccio di una piccola di 2 anni ma confonde (sic!) la destra con la sinistra (la politica non c’entra), un paziente a Bari perde la vita perché la portiera dell’autoambulanza che lo porta al policlinico non è stata chiusa bene, a Trento pare che una paziente deceduta per cancro uterino non abbia ricevuto il referto del PAP test positivo eseguito 6 mesi prima, a Pisa un uomo di 28 anni muore dopo essere stato dimesso perché il suo infarto è stato scambiato per uno strappo muscolare. “Cittadinanza Attiva” segnala 4000 casi di malasanità all’anno, ma l’Italia non è la pecora nera quanto ad errori medici (negli Stati Uniti 100.000 decessi/anno, l’ottava causa di morte). Questi drammi sono comunque inaccettabili e i responsabili devono essere puniti in modo esemplare. Tuttavia, come diceva la rivista CARE già nel 2001 “nell’immaginario collettivo vi è l’aspettativa di una medicina perfetta, in cui gli errori sono dovuti (solo) a mancanza di assistenza o a incompetenza dei professionisti.” Così invece non è. Individuare il colpevole (medico, chirurgo, infermiere o barelliere che sia) e punirlo una volta appurati i fatti è doveroso, ma ciò non esaurirà il problema, perché quelli che appaiono come errori del singolo sono spesso la conseguenza di molti fattori che pure vanno eliminati. ”Il problema- diceva il New Yorker anni fa- non è impedire solo ai cattivi medici di far del male, ma di impedire che ciò accada ai bravi medici.” E anche i bravi medici possono più facilmente sbagliare se le condizioni in cui sono costretti a lavorare sono inadeguate. Un rapporto USA del ’98 sottolinea l’importanza delle seguenti raccomandazioni: deviare l’attenzione dalla colpevolezza dei singoli alla prevenzione ottenuta ridisegnando la sicurezza del sistema; creare centri predisposti al controllo e alla periodica verifica dell’aggiornamento del personale già in attività; rendere obbligatoria la segnalazione almeno degli incidenti mortali o gravi; progettare delle simulazioni per addestrare gruppi interdisciplinari a possibili errori. Chiudiamo con un esempio plateale che è tutto meno che una banale difesa corporativa. L’etichetta su un flacone di sangue non è scritta a macchina, perché questa è rotta e non viene riparata. Una delle due tecniche del laboratorio è in malattia e non è sostituita. Il flacone deve essere inviato con urgenza e pertanto l’unica tecnica stressata dal doppio lavoro scrive a mano il gruppo sanguigno e la sua scrittura è male interpretata. Se il paziente trasfuso muore, a chi attribuiamo l’errore trasfusionale? Alla tecnica? All’economo che non ha previsto una tempestiva riparazione della macchina da scrivere? Al Direttore Sanitario che non ha provveduto a sostituire prontamente chi è in malattia? Al Direttore Generale che per pressioni politiche ha messo a capo di un di un servizio così delicato un Primario poco attento? Ai politici che hanno imposto il Direttore Generale solo perché è un fidato “yes man”? “Se il giudice fosse giusto -dice Dostoevskij nei Fratelli Karamazov- forse il criminale non sarebbe (l’unico) colpevole.” Interessante comunque segnalare che nel trasporto aereo la ricerca dell’”errore di sistema” e non solo del pilota ha ridotto del 50% gli incidenti più gravi. Un messaggio che la dice lunga.
Titolo originale. Errori in medicina: colpa solo del singolo?
NB In rosso parte tagliate nel giornale