SENTINELLE DELLA SALUTE, ANZI DEL RISCHIO
Il Ministero della salute ha avviato nel 2005 un Osservatorio Nazionale degli Eventi Sentinella (già utilizzato in altri Paesi) avente il compito di monitorare i rischi corsi dal paziente nelle strutture sanitarie. Evento sentinella è definito come “un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente”. L’obiettivo è “imparare dagli errori” e cioè individuare per poi rimuoverle le cause dell’evento. Dal monitoraggio 2005-2009 risulta che il numero (sottostimato?) di eventi sentinella non è trascurabile: 385 casi attribuibili a mancanza o a inosservanza di linee guida. E’ interessante tuttavia che gli episodi più frequentemente segnalati, al contrario di quanto si poteva ipotizzare, non sono imputabili direttamente al personale sanitario. Al primo posto infatti si trovano gli 88 casi (22,9%) di suicidio o tentato suicidio, all’incirca 20 casi ogni anno. In seconda posizione ci sono 66 eventi sentinella (17,1%) eterogenei, non classificabili ma comunque tali da determinare il decesso o il danno grave. Il terzo evento è la caduta a terra del paziente registrata in 38 pazienti (9,9%), caduta che nella metà di essi ha causato la morte e negli altri ha richiesto un intervento chirurgico (11%) o ha provocato invalidità permanente (circa nel 5%). Per quasi il 50% gli eventi sono accaduti nelle stanze di degenza, mentre il 25,7% si è verificato in sala operatoria (errore chirurgico o conseguenze negative di esso, dimenticanza di materiali nel soggetto operato). Tra le diverse branche/reparti della medicina le segnalazioni più numerose provengono dall’ambiente chirurgico con un numero di eventi che risulta decrescere progressivamente da ostetricia-ginecologia, a chirurgia generale, ortopedia e traumatologia, pronto soccorso, oculistica e otorinolaringoiatria. Non mancano naturalmente segnalazioni di eventi sentinella anche in reparti di medicina. Coerente con questi dati è la frequenza degli importi liquidati, cioè dei risarcimenti per danno evitabile: per errori chirurgici il 36 %, diagnostici il 25%, terapeutici il 25% o di prevenzione l’11%. Da uno studio italiano presentato ad una Conferenza internazionale tenutasi a Dublino a fine 2009 risulterebbe che le misure correttive del danno (nello specifico frattura dell’anca) sono meno pronte ed efficienti e con maggiore pericolo di invalidità permanente nei pazienti meno agiati. Come a dire che anche il rischio clinico (come la legge) non sembra eguale per tutti. Sarebbe auspicabile che l’Osservatorio ministeriale ponesse attenzione pure a questo aspetto, con vantaggio prima di tutto del paziente e poi anche della spesa sanitaria se è vero che i risarcimenti per eventi avversi si aggirano intorno ai 260 milioni di euro ogni anno.