Prof. Giorgio Dobrilla

Molte false credenze sul cancro (CR) persistono e bene ha fatto Query Online a riportare un articolo di Oliver Childs (dell’’Huffington Post)  relativo a 10 miti da demolire che merita di essere in qualche modo sintetizzato.

1.CR è una malattia moderna. Falso: esistono descrizioni già in papiri egiziani. Tracce di CR sono state trovate anche in scheletri di 3 mila anni fa.

2. Singoli alimenti prevengono il cancro. Falso. Non c’è documentazione scientifica che un singolo “super-alimento” serva a prevenire il CR. E’ invece protettiva una dieta bilanciata, ricca di verdure e ortaggi.

3. Il CR è causato dalle diete acide. Il microambiente intorno alle cellule cancerose è acido, ma è impossibile alcalinizzare il sangue (con bicarbonato), perché anche minime oscillazioni del pH ematico sono letali.

4. Lo zucchero va completamente eliminato dalla dieta dei pazienti con CR in quanto le cellule tumorali si nutrono di zucchero. Ma lo zucchero è la fonte energetica essenziale anche delle cellule normali!

5. Il CR è dovuto alla Candida e qualcuno ipotizza che CR si sviluppi per proteggere l’organismo da questo fungo (e perché mai?). Nessuna prova scientifica. Tante persone soffrono di candidosi  senza avere il CR.

6. Esistono cure miracolose per il CR. Più di 100 cure mirabolanti sono realmente state proposte. Le prove sono sostituite da TV, video su youtube e post su facebook. La American Cancer Society ha stilato 50 anni fa un profilo dei ciarlatani (e di pochi illusi in buona fede) che le propongono:  sembra scritto ieri!

7. Le industrie farmaceutiche nascondono cure efficaci non convenzionali perché ci guadagnano con quelle che esse già vendono. Ma non ci guadagnerebbero anche producendo le cure “atipiche” prive di brevetto?

8. Le cure anticancro uccidono più di quanto non curino. ”Chemio-, radioterapie e interventi chirurgici non sono un passeggiata” –dice Oliver Childs-, eppure la vita media si sta avvicinando agli 80 anni. Qualche esempio: più del 95% dei malati con CR del testicolo sopravvive oggi contro il 70% del 1970 e il 75% dei bambini con tumore possono essere curati oggi contro il 25% degli anni ’60. Altra cosa è l’accanimento terapeutico inutile e odioso che ogni buon oncologo rifiuta per altro a favore di cure palliative, in primis contro il dolore..

9 Non ci sono progressi nella lotta contro il CR. A demolire questa credenza basterebbe pensare che il tasso di sopravvivenza di malati di tumore è in media raddoppiato (salvo che per CR di fegato, pancreas e cervello).

10. Dulcis in fundo. Gli squali non ammalano di CR perché le loro cartilagini bloccherebbero il formarsi e il diffondersi delle cellule tumorali (?). Ma in 24 tipi di squali si riportano ben 40 tipi diversi di CR e sostanze derivate  dai pescecani non hanno mostrato efficacia alcuna in cavie o nell’uomo.

È forse opportuno riprendere il discorso sui presunti rischi della vaccinazione antiinfluenzale dal momento che solo emotività, disinformazione e soprattutto confusione occupano da giorni lo spazio in giornali e TV, dove di “Casi sospetti” si tratta con grande evidenza, mentre le precisazioni ragionevoli di chi nello specifico ne sa molto (ISS, AIFA) affiorano nel testo quasi en passant. Per molti articolisti sembra inoltre che sia più importante dare colpa dell’evento a qualcuno  (Ministero, Regioni, Aziende) più che invitare alla calma, prima che si sia definita una correlazione tra lotti di vaccino Fluad sospetto (143301 e 141701) e decesso. Confusione e disinformazione non sono distorsioni banali, ma seminano panico ingiustificato nella popolazione. Utile ricordare che la vaccinazione antiinfluenzale non è obbligatoria, ma solo suggerita in ultrasessantacinquenni già a rischio per l’età, o affetti da gravi patologie cardiorespiratorie o metaboliche (diabete), in bambini di più di 2 anni e in donne gravide. La vaccinazione è invece controindicata in neonati al di sotto dei 6 mesi, in soggetti con allergie pregresse o affetti dalla sindrome di Guillain-Barrrè (una rara radicolo-neuropatia). Limitiamoci ora a commentare due dei 20 decessi  a tutt’oggi, molto emblematici, quello registrato 24 ore dopo il vaccino di una donna di 83 anni affetta da grave insufficienza respiratoria e trattata con numerosi farmaci, ed il secondo di un novantenne di Prato, vaccinato con lo stesso lotto di Fluad.  L’ipotesi inevitabilmente più ragionevole è che sia l’importante poli-patologia di base e non il vaccino ad aver causato il decesso di questi anziani. Naturalmente, il controllo del lotto è comunque doveroso, ma questo non deve tradursi in un atteggiamento irrazionalmente ostile alla vaccinazione tout court, così caro ai terapisti alternativi e ai disinformati di professione. Deve invece essere ben chiaro che: 1 se un lotto sospetto di Fuad risultasse contaminato (possibilità già esclusa dal ISS in data 1/12) o si stabilirà con certezza un nesso causale tra vaccino e morte, il lotto andrà ritirato e qualcuno dovrà risponderne, senza però che questo serva a remare contro la vaccinazione. Sarebbe come bandire gli antibiotici, salva vita per molti milioni di persone, solo perché singoli individui sono deceduti per shock-anafilattico. 2. L’ipotesi che responsabile possa essere non il vaccino di per sé, ma lo squalene (adiuvante precursore del colesterolo) è già stata demolita da tempo.  Eloquente al riguardo che lo stesso adiuvante è presente anche nei lotti che non hanno evocato sospetto alcuno in circa 1 milione di già vaccinati;  3. A fronte di pochi casi altamente “improbabili” di morti vaccino-correlate, ben 8.000 italiani di età superiore ai 65 anni soccombono “sicuramente” a causa dell’influenza, soprattutto per sopraggiunte brocopolmoniti e altri 2000 soggetti anche in età non a rischio muoiono ogni anno per influenza (40 mila in Europa)  4. Sotto il profilo sociosanitario l’influenza è la prima causa di assenteismo sul lavoro (10-12%), con intuitive serie conseguenze economiche (secondo stime ufficiali, i costi indiretti di un epidemia influenzale in Europa possono superare i 3,3 miliardi di euro). Infine, va ricordato cha la vaccinazione  ha fatto scomparire per sempre il vaiolo, ha quasi azzerato i casi di poliomielite nel mondo, e ha sensibilmente ridotto l’epatite B nei Paesi con elevata prevalenza di questa virosi. Per non parlare poi della protezione vaccinale efficacissima nei confronti delle più comuni malattie infantili (morbillo, rosolia, varicella). Ritirare eventuali lotti killer di un vaccino che risultasse inquinato (possibilità già esclusa come si è appena detto) sarebbe ovviamente fuori discussione, ma ogni strumentalizzazione per frenare le vaccinazioni è da condannare con forza, perché il rifiuto a vaccinarsi avrebbe conseguenze drammatiche. Il disastro di Lubecca, ormai dimenticato e ignoto ai più, è un esempio illuminante. Nel 1930 il vaccino antitubercolare Calmette Guerin (BCG) provocava a Lubecca la morte per tbc di ben 71 dei 251 bambini vaccinati e ciò perché alcuni lotti contenevano per errore umano ceppi batterici virulenti invece che inattivati. Tuttavia, non per questo il BCG si è buttato al macero e ancor oggi risulta diffusamente impiegato non solo in co-terapia della tbc farmaco- resistente, ma pure per evocare una reazione immunitaria in malati di cancro in varia sede (vescica, polmone, colon-retto, melanoma) e pure in patologie non tumorali (sclerosi multipla, lebbra, ulcera di Buruli). Sospetti non sono tanto i decessi quanto la tenace resistenza alle vaccinazioni che i media non dovrebbero involontariamente assecondare. Ma quando mai impareremo qualcosa dal passato?

L’endoscopista sospetta un morbo di Barrett (B) quando nella mucosa esofagea (rosa pallido), tappezzata da cellule piatte, trova propaggini di mucosa (color salmone) rivestite da cellule cilindriche (“metaplasia colonnare” è il termine usato nei referti). Il B è definito “corto” se è meno di 3 cm o ”lungo” se li supera, ma la diagnosi richiederà sempre conferma isto-bioptica. Un aggiornamento 2014 segnala un aumento di 7 volte del B nell’ultimo decennio (da maggior ricorso alla gastroscopia?), ma ne precisa sdrammatizzandolo  il potenziale precanceroso. Come il reflusso gastro-esofageo cronico che lo favorisce, il B è uno dei fattori di rischio di cancro dell’esofago (CrEs), ma per la maggioranza degli esperti un potenziale precanceroso esiste solo se il B è lungo e le sue cellule ricordano non quelle dello stomaco, ma quelle del colon associate a cellule caliciformi mucipare (“metaplasia intestinale”, in questo caso). Fattori favorenti l’evoluzione in cancro del B, oltre all’esofagite da reflusso, si riconfermano essere: 50 anni e oltre, razza bianca, sesso maschile, obesità addominale, eccesso di carne rossa, fumo e etilismo. Riducono invece il rischio: dieta ricca di frutta/verdura, alta statura, infezione da Helicobacter pylori, uso cronico di antinfiammatori e anticolesterolo (sorpresa?). Nel complesso, il rischio di evoluzione neoplastica del B si ritiene oggi più modesto che in passato. Per ridurlo ulteriormente, si è proposto uno screening ad hoc, ma in realtà non è affatto provato che individuare precocemente il B serva a ridurre i decessi per CrEs. Oltretutto, i pazienti con B asintomatico i quali di più beneficerebbero della gastroscopia ai fini di una diagnosi precoce, non si  sottopongono a tale esame proprio per l’assenza di sintomi. Ciononostante, le società scientifiche raccomandano comunque un controllo gastroscopio ogni 2-3 anni quando i sintomi da reflusso gastro-esofageo cronico (tipico il bruciore ascendente retrosternale) si associano a almeno uno dei co-fattori di rischio già ricordati. Purtroppo, il 40% dei pazienti con CrE non lamenta pregressi sintomi di esofagite da reflusso, ciò che riduce la possibilità di una diagnosi precoce sia di B che di CrEs. Nei pazienti con B accertato, sarebbe importante definire quali di essi si avvantaggerebbero del controllo periodico e quali no, ma questa distinzione risulta problematica. Quanto alla terapia del B, i cosiddetti “prazoli” riducono del 75% la progressiva evoluzione prima in “displasia”, una lesione che quando è “severa”, è al confine con il tumore, e poi in cancro conclamato. Nel B con associata displasia severa è pertanto indicata un’ablazione chirurgica o il ricorso a endo-tecniche sofisticate (mucosectomia, laserterapia, radiofrequenza) che richiedono in ogni caso mani esperte.

Nel 1970 il prof. Richard Albin scopriva il PSA, sigla che in Italiano sta per “Antigene Prostatico Specifico”. Attenzione che l’aggettivo “specifico” si riferisce alla prostata e non al cancro prostatico (CrP), per cui un valore elevato non significa automaticamente CrP. Negli adulti un valore è di solito considerato normale quando non supera i 4ng/ml. Tuttavia, negli over 65, un valore di 6,5ng/ml è ancora ritenuto nei limiti, mentre valori oltre i 10ng/ml fanno sospettare un CrP. Il PSA viene approvato dalla FDA nel 1994 ma, colpo di scena nel 2010, lo stesso Albin in un articolo intitolato “The great prostate mistake” (“Il grande errore [di valutazione] della prostata), pubblicato sul New York Times, denuncia le conseguenze deleterie di uno screening indiscriminato con PSA. Per Albin sono inoppugnabili i seguenti rilievi: 1. La maggioranza dei pazienti con PSA elevato, non hanno un CrP; 2. In una quota di pazienti con CrP, il PSA non è aumentato; 3. Non c’è parallelismo stretto tra entità dell’aumento e presenza di CrP; 4. I falsi positivi comportano approfondimenti diagnostici ingiustificati (numerose biopsie della prostata); 4. Il costo dello screening in USA è giudicato da Albin “disastroso”, pari nel 2010 a circa 3 miliardi di dollari. Ma la riserva cruciale è che lo screening con PSA non ha comportato una riduzione significativa della mortalità per CrP. In effetti, il PSA non è in grado di distinguere tra un CrP molto aggressivo (più raro) e uno ad evoluzione lenta, per cui  “gli uomini fortunati abbastanza da raggiungere un età avanzata hanno maggiore probabilità di morire “con” cancro della prostata più che “di” cancro prostatico. Nonostante tali argomentazioni siano condivise da molte (ma non tutte) le società scientifiche, il ricorso immotivato al PSA-screening persiste, e va attribuito in primis secondo Albin alla immotivata richiesta dei pazienti stessi e alla pressione delle aziende che forniscono il kit. Si potrebbe obiettare che le riflessioni di Albin nel 2010 possono essere non più valide oggi, ma una Task Force canadese indipendente, attivata per ottimizzare la prevenzione del CrP, ha pubblicato il 27/10/2014 delle norme in piena sintonia con le perplessità di Albin: la raccomandazione forte (“strong”) è  specie quella di “non” attuare lo screening negli under 55 e negli over 70.  Il medico dovrebbe poi  dissuadere I pazienti tra 55 e 69 anni, che spesso gli richiedono il PSA, spiegando loro ampiamente i pericoli di un test indiscriminato in persone asintomatiche. In soggetti singoli con fattori addizionali di rischio tumorale, l’opportunità del test va ovviamente considerata, benché dall’inchiesta canadese emerga che, anche quando c’è famigliarità per tale tumore, un rischio maggiore di CrP non è comprovato da studi controllati.

Femminicidio è un (quasi)neologismo orribile ma ancor più orribile è ciò che significa e la consistenza del fenomeno. Non si tratta infatti di  un omicidio qualunque, ma della uccisione di una persona in quanto donna, insomma un “assassinio di genere”. Il Dizionario Devoto-Oli ne dà una definizione un po’ contorta (altrimenti che dizionario sarebbe!) ma di fatto esauriente: “Qualsiasi forma di violenza [non solo l’assassinio, NdA] esercitata sistematicamente sulle donne in nome di una sovrastruttura ideologica di matrice patriarcale, allo scopo di perpetuare la subordinazione, e di annientare l’identità attraverso l’assoggettamento fisico o psicologico, fino alla schiavitù o alla morte”. Ed invero la serie di brutalità e di violenza che le donne subiscono nel mondo, e l’Italia non scherza, è davvero scandalosa e inaccettabile. Ancor più raccapricciante è il fatto che la gran parte delle aggressioni, dei maltrattamenti e delle uccisioni avviene ad opera degli ex-partner e, peggio ancora, dei partner senza “ex”. L’attenzione e il clamore relativo a tali fatti criminosi non manca da parte dei media, ma l’interesse sui particolari, specie se scabrosi, prevale spesso sull’effettiva indignazione e sulla voglia collettiva e individuale di fare qualcosa per impedire l’obbrobrio. Come per  ogni problema, soluzioni facili per prevenire o punire in modo esemplare  i responsabili della violenza non ci sono o lasciano molto a desiderare. La donna “a rischio” non viene efficacemente protetta dalle minacce ricevute e queste poi, soprattutto per paura,  vengono denunciate solo da una minoranza, le forze dell’ordine sono di fatto disarmate e possono intervenire soltanto “dopo” che la violenza o l’omicidio sono stati commessi. Le riviste di medicina nostrane (e i medici in genere) di questo problema se ne occupano poco, ma non avviene così negli Stati Unti. L’autorevole New England Journal of Medicine (NEJM) è di recente intervenuto a proposito con un articolo in grande evidenza dal titolo “Intimate-partner violence – What Physician can do” (Violenza subita dal  partner-Cosa può fare il dottore) chiedendosi lodevolmente se e in quale modo il medico non possa anch’egli collaborare per combattere efficacemente questa infamia. In Usa, il 36% delle donne nel corso della loro vita sono state rapite o aggredite o risultano oggetto di stalking o di violenza. In ottica sociosanitaria, il NEJM riporta pure qual è per il Servizio sanitario USA il costo complessivo delle angherie sulle donne esercitate dai loro partner: nel 2012 questo è stato valutato intorno ai 10 miliardi di dollari, cui ne vanno aggiunti altri 5 per le cure delle donne sopravissute alla violenza, una spesa quasi doppia rispetto a quella erogata dal servizio nazionale per le donne non oggetto di violenza. In Italia, nello stesso anno, i femminicidi (per l’80% di donne italiane) sono stati 124, quelli tentati e non riusciti 47, e anche in questo caso la scena del crimine è l’abitazione dell’assassino (in maggioranza un connazionale) o della vittima. Le conseguenze fisiche di queste aggressioni, uccisione a parte, consistono in lesioni gastrointestinali, dolore cronico, disordini psichici (depressione, crisi di panico) e neurologici (episodi sincopali, epilessia), aumento della pressione arteriosa e in molti casi, ovviamente, lesioni ginecologiche. Ma- si chiede il NEJM-  come possono intervenire i medici? In USA hanno già realizzata, un’unità di emergenza specificamente predisposta per questi reati (US Preventing Services Task Force). Questo ente si occupa di attuare una serie di 8 provvedimenti ritenuti essenziali per tutelare le donne. E’ ad esempio previsto che il medico di famiglia ponga domande specifiche alle sue pazienti a partire dai 12 anni di età, una specie di screening peculiare in grande anticipo. Lo stesso dovrebbero fare periodicamente, e non solo qualche  volta, pediatri e ginecologi. Si è persino definita la domanda standard che il medico dovrebbe obbligatoriamente porre alla paziente che lo consulta per qualche trauma, anche se lei non  lamenta spontaneamente di aver ricevuto angherie: “Hai paura del tuo partner o di qualsiasi altro in famiglia?” L’ente statunitense ha definito pure gli approfondimenti da fare per la donna che abbia già subito abusi in precedenza e considera doveroso che il medico, anziché ignorarli o sdrammatizzarli per non restarne coinvolto, esprima preoccupazione per i rischi cui la paziente può andare incontro. Altro compito previsto  per il  dottore della task force è anche quello di informare la paziente che essa può avere un assistenza legale gratuita, premurandosi di fornirle i numeri telefonici di associazioni amiche e, infine, di appurare se in casa ci sono bambini da tutelare. Ovviamente,  l’aspetto psicologico, l’angoscia in primis, va considerato attentamente dal medico che si occupa di violenza sulle donne, il quale però deve agire con prudenza perché -scrive l’editoriale del NRJM- i sedativi erogati possono ridurre la capacità reattiva della paziente aggredita e quindi la sua propensione a difendersi. Insomma, la violenza sulle donne non deve essere solo cronaca, ma va considerata un “substantial public health problem”, un problema sanitario sostanziale. Del resto, i dati già raccolti negli stati Uniti per affrontare la questione con il concorso attivo di medici responsabilizzati ad hoc dimostrano che il loro contributo è realmente efficace in questa battaglia civile.

Due riflessioni per concludere. La prima è in realtà una domanda: ma quanto in ritardo si è in Italia nella lotta istituzionale contro il femminicidio? La seconda è un opinione: dati i tempi biblici di qualsiasi riforma in questo Paese è ragionevole ritenere che violenze e femminicidi possano attenuarsi solo se le sanzioni per questi abusi vengono rese immediate e di gran lunga più severe di quelle previste. Ci dirà il tempo se il decreto legge emanato nel 2013  dal Governo (che già aveva mesi prima ratificato la cosiddetta Convenzione di Istanbul) finalizzato  a rendere più severe le norme avrà ricadute significative.  Il problema ancor più decisivo è infatti che le pene comminate vengano poi fatte valere fino all’ultimo giorno. E’ vergognoso che le vittime di traumi, pestaggi e tentato omicidio o gli stessi familiari delle donne uccise, dopo breve tempo, si trovino  nuovamente davanti il carnefice con sorriso beffardo o ancora minaccioso. Ed è ciò che si trova spessissimo in cronaca. Ma non c’è mai un limite al peggio, e mi riferisco al recente femminicidio di Stato di un mese fa: il  24 ottobre, l’iraniana Reyhaneh Jabbari , 26 anni, in carcere da più di 5, viene impiccata a mezzanotte, condannata per aver ucciso Morteza Abdolali Sarbandi, agente dell’intelligence iraniana, l’uomo che aveva  tentato di stuprarla. Il magistrato di Teheran non ha accolto la legittima difesa accusandola di omicidio premeditato. Non fosse morto, lo stupratore, sarebbe a piede libero.. Il mondo si è “indignato” ma i rapporti commerciali con l’Iran non credo abbiano avuto ripercussione alcuna. In fin dei conti era soltanto una donna.