Prof. Giorgio Dobrilla

F. Fossati Bellani, della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (sezione Lombardia) e S. Garattini , Direttore dell’Istituto di Ricerche Mario Negri di Milano, hanno inviato una lettera aperta al Presidente del Consiglio in merito al fumo di sigaretta. I due studiosi, che insieme a molti altri stanno battagliando contro il fumo e i gravi danni che ne conseguono (70-80mila morti stimate all’anno), approfittano della crisi internazionale italiana per rimarcare i vantaggi anche economici e non solo medici che potrebbero derivare da una iniziativa anti-fumo da loro suggerita e facilmente praticabile. La lettera aperta al Presidente Mario Monti, che compare  anche sull’autorevole rivista  Janus (ww.janusonline.it), dice testualmente:

 ”Perché rinunciare all’aumento della tassazione delle sigarette che, secondo una ricerca Doxa, la maggioranza degli italiani avrebbe accolto favorevolmente? Perché mandare <in fumo> consistenti risorse per  la manovra in corso? Lo domandiamo al Presidente del Consiglio e ai suoi Ministri. Chi, come noi, da tempo promuove la lotta al tabagismo, si dispiace vivamente che il previsto aumento del prezzo delle sigarette non sia stato confermato. Vogliamo sottolineare che così si è rinunciato a: 1) un’azione significativa anche se non risolutiva nella lotta al fumo di sigaretta; 2) una possibile riduzione del numero dei fumatori che in Italia sono 11 milioni, e conseguente beneficio sulla salute dei cittadini, con minore spesa nella gestione delle patologie correlate al tabagismo; 3) un incremento notevole delle entrate fiscali: 2 miliardi e mezzo di euro con l’aumento di un euro per pacchetto. Ci preme, per le istituzioni che rappresentiamo, ribadire che i danni provocati dal fumo di sigaretta rappresentano una voce di spesa rilevante per il nostro Servizio Sanitario e che ogni azione contro il fumo, compreso il costo delle sigarette, rimane un obiettivo primario delle nostre istituzioni”.

Ho  già riferito che in alcuni Stati le spese per curare le malattie da fumo vengono fatte pagare ai fumatori che non hanno smesso nonostante le campagne sui danni delle sigarette. In USA, Obama ancora nel 2009 iniziava la campagna contro il fumo convertendo in legge il Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act, che prevede ben nove avvertenze anti-fumo molto più esplicite di quelle in atto, da inserire a rotazione sul davanti e dietro di ogni pacchetto di sigarette. Sforzi, come riporta il New England Journal of Medicine, al momento bloccati dai produttori di sigarette, appellatisi al Primo Emendamento. Ma l’emendamento non vale per Monti, che sulla proposta Bellani-Garattini potrebbe davvero farci un pensierino, anche se Bossi voterebbe contro (sigari e sigarette sempre tabacco sono!).

Nell’ultimo decennio sia il gastroenterologo che il medico di medicina generale vengono consultati con crescente frequenza da pazienti che lamentano diarrea acquosa persistente per i quali alla fine viene posta  diagnosi di colite microscopica (CM). L’attributo “microscopica” indica già che questa colite non si vede “a occhio nudo”, e cioè in corso di colonscopia. Il colonscopista non trova infatti alcuna caratteristica specifica e la mucosa gli appare un po’ arrossata o anche normale. Pure il clisma opaco o l’indagine tramite TAC risultano non alterati. La diagnosi è dunque possibile solo con l’esame microscopico delle biopsie prelevate durante la colonscopia. La CM, che predilige l’età medio-alta, comprende due varianti istologiche, talora coesistenti, i cui contrassegni sono rispettivamente la presenza tra le cellule che rivestono la mucosa del colon di linfociti (elementi che concorrono all’immunità) o l’aumento del tessuto connettivo sottostante allo strato superficiale. L’incidenza della CM è di 1-5 casi per 100 mila persone/anno (con lieve prevalenza nel sesso femminile). Le cause della malattia, così come il meccanismo che provoca le alterazioni microscopiche, sono poco chiari. E’ invece assodato che nel 35% dei casi la CM si associa a malattie autoimmunitarie, legate cioè alla produzione da parte dello stesso organismo di anticorpi aggressivi nei confronti di alcuni suoi settori. L’associazione più frequente è con tiroidite di Hashimoto, celiachia,  diabete di tipo1, alcune affezioni reumo-articolari. Altre volte sembra in gioco una reazione infiammatoria della mucosa del colon sollecitata da fattori presenti nel lume intestinale, sia esogeni (ad es. i farmaci antiinfiammatori non-steroidei) che endogeni (sali biliari, tossine batteriche). La CM può andare incontro a remissione dei sintomi (talora poco spiegabile) che nella variante linfocitica può risultare anche del 90%. Casuale sembra la rara associazione con colite ulcerativa e morbo di Crohn, mentre quella con il colon irritabile (che non è una colite!) pare più un iniziale equivoco diagnostico (la “lettura” delle biopsie richiede esperienza) che una reale associazione. Finché la diagnosi non viene posta, il paziente con diarrea acquosa non chiarita dovrà intanto sospendere ogni farmaco potenzialmente responsabile e/o provare ad assumere semplici antidiarroici. Se la risposta sarà scarsa, va assolutamente consultato il medico che probabilmente prescriverà il cortisonico budesonide, più efficace dei cortisonici classici. Tuttavia, le frequenti recidive post-budesonide impongono spesso una terapia a lungo termine (non standardizzata) e/o l’associazione con farmaci immunomodulatori. Non c’è comunque posto per il “fai da te”.

Un editoriale 2011 del New England Journal of Medicine (NEJM) riporta che nel 1999 il 27% degli americani ammalava a causa di alimenti contaminati da batteri, 115 soggetti su 100.000 necessitavano di ricovero e il 2% moriva. Oggi, il Centro per il Controllo delle Malattie (CDC) calcola che ogni anno si ammala a causa del cibo “solo” il 15% di americani, 41 su 100.000 vengono ricoverati e muore 1 solo paziente ogni 100.000 abitanti. C’è tuttavia chi dubita di tale miglioramento, in quanto la metodologia delle rilevazioni nel 1999  e nel 2010 sono diverse e,  inoltre, perché le evidenze sono contrastanti. Infatti, ai rilievi più datati del CDC secondo i quali le infezioni da Shigella, Yersinia, ceppi di Escherichia, Campylobacter e Listeria sono diminuite del 25% e quelle da Salmonella del 10%, si contrappone il recente incremento di infezioni alimentari causate da altri batteri (ad es. dal ceppo non-STEC di Escherichia coli). Il NEJM conclude che mentre le normative del ’90 sulla sicurezza alimentare producono effetti positivi ancor oggi, nell’ultimo decennio non sono registrabili ulteriori progressi. Risulta pure che anche ingredienti alimentari non sospetti, tra cui il “jalapeno  pepper” (chili), possono essere inattesi veicoli di infezioni. La contaminazione dovuta a preparati grezzi è ancor più difficile da individuare, specie se a vendere il  prodotto è un’unica azienda, se la distribuzione è ampia e il prodotto è consumato presto in quanto deteriorabile. Per questo si stanno pertando varando nuove norme per ottenere una migliore tutela alimentare grazie a regole più precise per definire sia la sicurezza del prodotto in vendita che la raccolta di frutta/ortaggi. Purtroppo, l’applicazione delle norme incontra da un lato la difficoltà di reperire risorse per l’analisi dei cibi e, dall’altro, quella di ottenere l’autorizzazione al ritiro dell’alimento sospettato di aver causato un “epidemia” di tossinfezione alimentare. Tali norme sarebbero comunque teoricamente efficaci, ma la regolamentazione “has a major shortcoming: dollars”, cioè incontra grosse difficoltà nel reperire dei fondi. Per rendere esecutivo il progetto l’ufficio competente ha infatti calcolato che ci vuole più di un miliardo di  dollari da spalmare tra il 2011 e il 2015. Questi soldi non ci sono, a meno che il Congresso USA non approvi leggi addizionali atte a procurarli, senza le quali la sicurezza alimentare non può concretamente migliorare. Anche da noi, del resto, non bastano le norme (e non solo per la sicurezza alimentare), ci vuole la copertura. Ma finché esistono liquidazioni di 30 miliardi di vecchie lire (ricordate Geronzi?) e una stratosferica evasione fiscale sarà dura trovare soldi per iniziative benemerite, sanità in primis.

I “farmaci generici”(FG), si chiamano oggi “equivalenti” (FE) perché l’attributo “generico” alimentava il sospetto di una minore qualità. Pure il coesistere della stessa sostanza in FE e in quelli di marca (“branded”) ha destato qualche riserva: se i composti sono di pari efficacia perché lo Stato consente la vendita di quelli più cari? In realtà, fatta eccezione per gli eccipienti che possono essere differenti, principio attivo, dose, forma farmaceutica, via di somministrazione e sostanzialmente pure la biodisponibilità (in primis, massima concentrazione plasmatica e tempo perché il farmaco la raggiunga) nei FE sono identici a quelli del farmaco di marca di cui è scaduto il brevetto. Diversamente da quanto accade per i farmaci brevettati, il nome dei FE è lo stesso per tutti, corrisponde alla sostanza base ed è seguito dal nome del Produttore. I FE costano in media il 20-30% in meno (ma con punte anche dell’80%!) rispetto al prodotto a brevetto scaduto in quanto i loro produttori, non tenuti a condurre ricerche cliniche, hanno sostenuto spese di produzione molto minori. La riduzione del prezzo va a vantaggio non solo delle famiglie ma pure del sistema sanitario nazionale che in questo modo può acquisire risorse per altri interventi assistenziali. L’obiettivo  previsto dalla L. 122/2010 era di risparmiare grazie ai FE non meno di 600 milioni di euro che rimarrebbero nella disponibilità delle regioni.  I FE vanno ovviamente approvati dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) la quale, in collaborazione con l’’Istituto Superiore di Sanità, controlla in fase di pre-marketing  la qualità dei prodotti per quanto attiene a stabilità, scadenza e sicurezza e provvede, nel post-marketing, ad una serie di ispezioni. Lo scarso ricorso ai FE in Italia è pertanto immotivato, frutto di pregiudizio e disinformazione. Sconcertanti dunque i dati ricavati da www.dialogosuifarmaci.it. da cui risulta come nel 2010 i FE hanno comportato in Italia solo il 29% della spesa della spesa farmaceutica contro il 71% determinato dai prodotti più costosi. In Europa, la media del consumo di FE si attesta invece intorno al 50% con picchi (in Germania) fino al 70%. Poiché il SSN è tenuto a rimborsare solo il prezzo più basso dei medicinali prescritti, la differenza in più rispetto al farmaco di riferimento è a carico dell’assistito. Si è calcolato ad esempio che nel 2010, grazie ai FE, una famiglia avrebbe risparmiato “in media” nel nostro Paese più di 200 euro. Importante anche il ruolo del farmacista che, senza esplicito parere contrario del medico o del paziente, potrebbe sostituire il farmaco di marca con quello equivalente che costa di meno, anche se a pagamento. Non è tempo di sprechi, specie se gli euro sono pochi.

Dopo 40 anni di professione ogni dottore di storie drammatiche o commoventi da raccontare ne avrebbe tante, e lo scriba non fa certo eccezione. Di proposito però, segreto professionale a parte, ho da sempre evitato di parlare dei miei pazienti (pur protetti dall’anonimato) per un senso di istintivo profondo rispetto a vicende comunque non mie in senso stretto, anche se  intensamente coinvolgenti. Pure la vicenda gioiosa e straordinariamente commovente che ora mi accingo a raccontare non viola questa filosofia in quanto non è tratta dal mio archivio personale. Si tratta infatti di un momento esistenziale narrato da Luana Fana Alessano nel suo “Nico per Sempre” (Mursia) e riportato con sensibilità da F. De Fiore su “Recenti Progressi in Medicina”, ben nota rivista di cui egli è responsabile. La tenerezza e la sobrietà incisiva con cui la scena è stata descritta, mi hanno quasi imposto di trasmettere la commozione che io ho provato a chi ci leggerà.

“Oggi è sottoposto al trapianto di midollo. Da un altro cordone ombelicale il tubetto che lo collega alla sacca del midollo, scendono le gocce di sangue, ad una ad una, lentamente. Ogni goccia un po’ d’amore, ogni goccia una preghiera. Percorro avanti e indietro il lungo corridoio dell’ospedale di Perugia, in attesa che a mio figlio sia trasfusa la vita. E ricordo l’altro corridoio, nell’ospedale di Firenze, dove l’ho messo al mondo. Il parto era avvenuto con il metodo Leboyer, il parto dolce. Il bambino, per riprendersi dallo stress, è adagiato sull’addome della madre, affinché continui a sentirne il calore e il battito cardiaco. Il cordone ombelicale è reciso tardivamente, in modo da rendere meno traumatico il passaggio alla respirazione polmonare. Allora non c’erano luci accecanti. Intorno, una musica lieve. Quando mi riportarono il cucciolo ripulito, sul carrello con gli altri neonati riconobbi immediatamente la vocina potente di Niccolò che si avvicinava. Ora sono io a fare di corsa un corridoio, alle 15, quando mi dicono che posso abbracciarlo. Entro nella stanza, urto contro l’odore di medicinali misto a sangue. Lui sta bene, è tranquillo, un’espressione quasi mistica sul volto. Indossa la maglia <miracolosa> che gli ha portato la cugina Mariella e ha in mano l’immagine della Madonna regalatagli dal suo professore di italiano. Mi guarda: l’emozione ci impedisce di parlare. Finalmente gli apro il mio cuore. Sto vivendo come se tu nascessi per la seconda volta. Ma questa volta è ancora più bello”.

Mi è sembrato particolarmente coerente con l’atmosfera natalizia riportare sul giornale la toccante bellezza di madri come questa, perché troppo spesso in cronaca ci vanno solo quelle che si disfano del proprio neonato buttandolo nel cassonetto delle immondizie.