Prof. Giorgio Dobrilla

Quando l’acido cloridrico prodotto dallo stomaco (più di 1 litro nelle 24 ore) invece che scaricarsi nel duodeno (dove sarà neutralizzato dal bicarbonato prodotto dal pancreas) per qualsiasi motivo refluisce nell’esofago, la mucosa di questo, e meno spesso pure quella orofaringea e bronchiale, può essere danneggiata. In tal caso e in presenza di sintomi si parla di malattia da reflusso gasto-esofageo (MRGE). Un progresso recente nella diagnostica della MRGE è stato l’“impedenziometria”, che diversamente dalla “pH-metria” sa dirci se ciò che refluisce è acido e/o basico (da reflusso di bile). Il reflusso biliare può spiegare l’insuccesso della terapia medica in certi pazienti. Infatti, questa prevede l’assunzione a lungo termine di farmaci che bloccano solo la secrezione di acido (anni fa gli H2-Antagonisti, oggi i cosiddetti inibitori della pompa protonica o prazoli). Gli antiacidi sono relegati al ruolo di neutralizzanti dell’acido già presente (raramente necessari in chi assume prazoli). Per evitare una cura farmacologica a lungo termine, e/o nei pazienti non rispondenti alla terapia medica, specie se con meno di 40 anni o con associati disturbi respiratori, è talora opportuna una plastica chirurgica (“fundoplicatio alla Nissen” o sue varianti), che consiste in un “incravattamento” del fondo gastrico le cui metà destra e sinistra vengono suturate anteriormente intorno all’esofago terminale. Per tale plastica l’opzione preferita è ormai la via laparoscopica. Tuttavia, la necessità di usare comunque i prazoli in un discreto numero di operati, la dipendenza dall’esperienza dell’operatore, il 10% di risultati nulli, e i possibili effetti collaterali (disfagia, gonfiore gastrico), fastidiosi quanto i disturbi da reflusso, impongono che la selezione dei candidati alla plastica sia molto oculata. Non mancano le proposte di terapia endoscopica della MRGE, i cui risultati sono però oggetto di controversie e riserve. Per i casi meno gravi di MRGE uno spiraglio considerato innovativo è stato presentato al workshop internazionale “Endolive Roma 2015”. Si tratta del dispositivo MUSE (“Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler”) che prevede l’introduzione per via orale di una cucitrice chirurgica a ultrasuoni dotata di una microcamera miniaturizzata che consente un preciso posizionamento a livello della valvola esofagea che così viene “aggiustata” . Tuttavia, più del 20% dei trattati necessita ugualmente di antisecretivi, per cui alcuni titoli entusiastici che parlano di “nuova era” ci sembrano onestamente eccessivi. Il prof. Costamagna, collega che stimo, nel descrivere il MUSE, si è infatti limitato a parlare di “studi preliminari limitati a 3 anni”. Per entusiasmarci pure noi ci piacerebbe disporre di esperienze più prolungate e verificate anche da altri gruppi su ampia casistica.

Notizia bomba le conclusioni di una meta-analisi di 800 studi epidemiologici dell’International Agency on Cancer (IARC) relative al rischio pro-tumorale, in primis del cancro del colon-retto, causato da insaccati vari e da carni rosse processate. “Processate” significa lavorate in varia guisa: salate, essicate, fermentate, affumicate, trattate con alte temperature o con conservanti. Le reazioni al documento sono ancora cosi gettonate in giornali e TV che io, medico non oncologo in senso stretto e non nutrizionista, avevo deciso di lasciare la parola ai commentatori esperti (sempre tali?). A farmi ricredere, è stata la frettolosa pletora di pareri allarmistici fonte di panico per gli increduli consumatori di quei cibi, le altrettanto frettolose (ma comprensibili) sdrammatizzazioni dei produttori e venditori degli stessi e persino qualche semplicistico entusiasmo dei fautori di diete a-carnee (scelte rispettabili queste se frutto di esigenze filosofiche, ma assai poco validate da un punto di vista scientifico). E dunque, dopo aver letto attentamente il documento originale della IARC, alcune riflessioni più che tecniche metodologiche oltre che “di buon senso” mi sono sembrate opportune. Quando si tratta del potenziale tumorale di un alimento è intanto essenziale: 1. Ribadire, anche se può sembrar banale, che “rischio” non equivale a “malattia”; 2) indicare la quantità necessaria perché un “potenziale” cancerogeno abbia concrete ricadute cliniche; 3) considerare la frequenza con cui il cibo incriminato viene assunto e la durata complessiva dell’assunzione. Evidentemente, mangiare una salsiccia oppure una porzione di “carne salada” trentina o di “soppressa” veronese ogni tanto è ben diverso dall’ingurgitare soltanto würstel e insaccati mattina, mezzogiorno e sera per anni; 4. Ogni malattia (non solo il cancro) ha quasi sempre un’origine multifattoriale e stabilire il peso del singolo fattore è problematico.

Una seconda annotazione è che la notizia dei rischi di cancerogeni alimentari derivanti dalla lavorazione delle carni e dei salumi non è nuova di zecca. Molti dati, noti da decenni, provengono principalmente da studi su animali o osservazionali nell’uomo, i cui risultati sono non così dirimenti come potrebbero essere quelli emersi da studi controllati “prospettici” che sono invece molto più scarsi. E neppure mi risulta ben dimostrato nella letteratura scientifica che la prevalenza del cancro colorettale in Occidente vari significativamente tra popolazioni che pur hanno diversissimo introito di carni lavorate e insaccati. Tra i 113 fattori cancerogeni di classe 1 secondo la IARC, ci sono tra l’altro anche alcol e fumo, pro-tumorali non proteici ben più pericolosi di carni e salumi, ma ormai noti così da tanto tempo da non essere più ansiogeni, come invece corrono il rischio di diventare  a causa di allarmismi mediatici gli alimenti recentemente alla ribalta.

Circa la carne rossa tout court la IARC afferma essa stessa nel documento che  la cancerogenicità di questa non è provata e che più che di una correlazione causale potrebbe trattarsi di semplice associazione. I casi di morte eventualmente ad essa attribuibili sarebbero comunque al massimo 50 mila all’anno contro 1 milione di decessi per cancro causati ogni anno dal fumo, i 600 mila morti dovuti all’eccesso alcolico o i 200 mila provocati da vari cancerogeni volatili. A dispetto di qualche articolo impreciso l’evidenza di rapporto causale tra carne rossa e cancro è ritenuta dalla stessa IARC “non così forte”. Insomma, il documento se letto bene é molto meno drammatizzante di quanto in genere riportato e tiene conto delle considerazioni prudenti di questo articolo che condivide pienamente le conclusioni al riguardo della Societa’ Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanita’ Pubblica (SITI). Personalmente, quando vedo un obeso di 130 kg che fuma 1 pacchetto di sigarette al giorno e si mangia a fine pasto una torta intera allora sì che mi preoccupo, mentre quando penso a mio nipote Mauro, giovane, magro e non fumatore che si fa qualche braciola alla settimana mi sento sereno, anzi, mi viene voglia di cenare con lui.

Una tosse che persiste per più di 8 settimane è considerata “cronica” e definirne la natura può non risultare immediato perché le cause possono essere più d’una: spasmo bronchiale, bronchite eosinofila, rinofaringite posteriore e, nozione più recente, reflusso gastro-esofageo. Escluse tali cause restano da considerare malattie rare, alle quali “non ci si pensa”. Il problema si è presentato a dei colleghi di Vancouver, alle prese con un paziente affetto da tosse cronica da causa ignota. Una patologia seria però doveva pur esserci data la coesistenza di sintomi extra-bronchiali importanti. Una ricerca un po’ a tentoni consentiva alla fine di porre la diagnosi di  morbo di Whipple, patologia molto rara la cui prevalenza annuale è di circa 1 caso per milione. Questo morbo, scoperto nel 1907 da Whipple (patologo del Johns Hopkins  Hospital), è una infezione cronica dovuta al batterio chiamato in suo onore Tropherima whipplei il quale, nonostante la rarità del morbo, è piuttosto diffuso nell’ambiente, specie nelle acque di scarico. L’infezione, di cui non si sono finora registrate epidemie, può riguardare molti organi (e da qui la variabilità dei sintomi): calo di peso (nel 90%), anemia (nel 85%), diarrea (nel 75%), dolori articolari migranti da una sede all’altra (nel 65%), dolori addominali (nel 40%), sofferenza neuromuscolare espressa  paralisi dei muscoli oculari (nel 30%) e anche danno cardiaco (nel 30%). In appena un terzo dei pazienti sono coinvolti  i bronchi e solo nel 50% di essi il sintomo più costante è proprio la tosse secca cronica. Questa non è dunque il sintomo prevalente nel morbo di Whipple per cui, considerata la sua  rarità, la diagnosi risulta spesso ritardata anche di anni. Nel caso del paziente canadese la diagnosi è stata facilitata dal rilievo in una radiografia del torace di linfoghiandole ingrossate nel mediastino (lo spazio compreso tra i due polmoni) e dalle biopsie di queste. La prova/conferma è stata poi fornita dalla gastro-duodenoscopia documentante pallore/ischemia della mucosa digestiva con abnorme dilatazione dei vasi linfatici e dalle biopsie attuate a livello duodenale, con riscontro istologico di macrofagi (cellule immunitarie, neutrofili e monociti del sangue) positivi a una speciale colorazione (PAS). I bacilli possono essere individuati direttamente solo al microscopio elettronico o, indirettamente, con tecniche per altro non routinarie (sequenze di frammenti di DNA del Tropherima whipplei mediante la PCR, tecnica che consente la moltiplicazione di tali sequenze in vari umori e tessuti). La terapia si avvale di sulfamidici o di antibiotici a largo spettro per almeno 1 anno. Un DNA scomparso dal sangue non estingue tuttavia la possibilità che il Tripherima persista in alcuni tessuti con rischio di recidiva. Una bella sfida per medici e pazienti.

È ormai ben noto che la “melatonina” (M) c’entra con il ritmo sonno-veglia. Questo ormone è prodotto dall’epifisi (da non confondere con l’ipofisi), detta anche ghiandola pineale, posta alla base del cervello. La M svolge il suo effetto regolatorio agendo su recettori specifici situati su neurocellule dell’ipotalamo (area di sostanza grigia, alla base del 3° ventricolo cerebrale, preposta al controllo del sistema sia neurovegetativo che endocrino). Va  rilevato che la M è un ormone sui generis, essendo secreto da altre ghiandole endocrine che producono pure ormoni specifici. Nel 1975 (l’anno in cui diventavo Primario a Bolzano, ma non è un effetto collaterale!), si scopriva che la M nel sangue segue un “ritmo circadiano”, oscillante cioè nelle 24 ore. Più precisamente, l’epifisi sintetizza M nelle ore di oscurità (picco verso le 3 di notte), mentre la luce ne inibisce la sintesi. Il ritmo sonno-veglia può essere pertanto alterato nei lavoratori assegnati a turni notturni, che quindi dormono di giorno, o in chi fa frequenti viaggi aerei intercontinentali con attraversamento di disparati fusi orari. Gli effetti collaterali della M sono pochi per cui essa, pur senza prova oggettiva d’efficacia (con l’eccezione forse nel “jet lag”) viene spesso arbitrariamente consigliata in diverse situazioni, anche nello sport. Questa “sindrome da fuso orario”, è causata dai voli di cui sopra che comportano una disordinata produzione di M da parte dell’epifisi. Nel “jet lag”, la M andrebbe assunta all’ora in cui si andrebbe a dormire nel paese di destinazione. Pure la minoranza di non-vedenti che faticano a distinguere luce e buio possono pertanto soffrire di un anomalo ciclo sonno-veglia, ma fino ad ora la UE non ha approvato alcuna cura per questo “non-24-hour sleep disorder”. In aprile 2014, tuttavia, l’EMA (Agenzia Europea dei Medicinali) ha finalmente auspicato l’autorizzazione all’ammissione in commercio di un farmaco, il “tasimelteon”, capace di normalizzare l’alterato ritmo sonno-veglia dei pazienti non vedenti. Tale disturbo, se persiste a lungo, può risultare molto debilitante e aggiungersi all’handicap già di per sé così invalidante. Il tasimelteon funziona di fatto come “agonista” della melatonina, il che significa che esso è capace di attivare gli stessi recettori neurocellulari cui la melatonina si lega. Il tasimelteon favorisce in tal modo il sonno notturno e riduce la durata del sonno diurno. Il disturbo del sonno nei non vedenti fa parte delle malattie rare, oggetto di solito di tiepido interesse aziendale in quanto le scarse vendite non compenserebbero i costi della ricerca. L’auspicio dell’EMA alla commercializzazione del tasimelteon per indicazioni definite potrebbe risultare un possibile vantaggio e i singoli paesi dell’UE decideranno poi, singolarmente, su prezzo e rimborso.

Bene ha fatto il Prof. Umberto Veronesi a sottolineare giorni fa che la raccomandazione a “bere almeno due litri di acqua al giorno” è risibile. Risibile specie se indiscriminata, e il fatto cha di recente sia stata anche Michelle Obama a proporlo, non è certo sufficiente a dare scientificità a questo suggerimento “salutistico”. Al contrario, come scrive sul New York Times il Dr. Carroll dell’Università dell’Indiana, “bere almeno otto bicchieri al giorno di acqua è una sciocchezza”. La raccomandazione a bere 2 litri di liquidi nelle 24 ore è nata nell’immediato post-bellico senza che venisse tuttavia precisato che tale quota viene già di norma assunta grazie a minestre, caffè e tè, bibite, frutta e succhi di frutta. E dunque un supplemento idrico avrebbe senso solo se motivato da una ragione specifica. Ulteriore critica alla genericità della raccomandazione è infatti che essa non tiene conto della marcata variabilità che contrassegna gli individui quanto a età, corporatura, peso, storia clinica, sudorazione quotidiana (correlata questa con  i geni, con il tipo di lavoro e con l’attività fisica). Differenza eloquente, per  esempio, è quella tra un atleta alto 1 metro e 80 che va in palestra ogni giorno o fa due ore di footing quotidiano e un bigliettaio al casello autostradale alto 1 metro e sessanta che dopo il lavoro sia più propenso a guardare la TV che a fare sport.  È poi da chiedersi come si possa credere che un abnorme introito liquido sia utile a “rinforzare i reni” perché all’opposto, se l’introito idrico è esuberante, questi filtri benemeriti sono solo chiamati a faticare di più. In ogni modo, calcolando oltre che l’acqua assunta per sete pure quella introdotta con le bevande e i cibi di cui sopra, si raggiunge facilmente una quantità totale intorno ai 2 litri. Inoltre, un concetto così lapalissiano da rasentare la banalità, è che é necessario quanto meno considerare pregiudizialmente se l’assunzione di acqua la si consiglia a un soggetto sano o a uno malato, che magari può essere disidratato o affetto da ritenzione idrica. Ad esempio, in un paziente con scompenso cardiaco o con ascite da cirrosi e insufficienza epatica, un abnorme introito idrico peggiorerebbe di sicuro la situazione, mentre al contrario in un coma “iperosmolare”, motivato da una pericolosa concentrazione del sangue, l’idratazione sarebbe necessaria (ma per breve tempo e non certo come regola permanente di vita). Ultima nota riguarda la raccomandazione di bere di più in caso di stitichezza: il consiglio ha una certa validità perché ne beneficia il tono della muscolatura intestinale e quindi la peristalsi, ma non perché l’acqua raggiunga il colon facilitando così il transito del suo contenuto: il surplus idrico viene infatti assorbito ben prima di arrivare al colon e farà fare solo… più pipì.