Prof. Giorgio Dobrilla

GPS è l’acronimo di “Global Positioning Sistem” (Sistema di posizionamento globale) che grazie ai satelliti in orbita fornisce ad uno specifico ricevitore GPS (anche quello sul telefonino) le coordinate geografiche utili affinché il navigatore raggiunga certe aree. Ma anche l’uomo scollegato dai satelliti e privo di cellulare o navigatore è in genere capace di orientarsi, ciò che suggerisce l’esistenza di un sistema “intrinseco” deputato a tale funzione. Studiare la capacità di orientamento che prescinde da esperienze pregresse in un ambiente sconosciuto è un’affascinante tema di ricerca e, come spesso avviene, i topi risultano gli animali più adatti. L’americano John O’Keefe (University College, Londra) aveva scoperto più di 30 anni fa che in una zona del cervello (l’ippocampo) di un topo piazzato in un punto della  stanza si attivano dei neuroni “posizionali” e che altri neuroni simili si attivano quando il topo cambia posizione, venendosi così a creare una “mappa cerebrale di posizionamento” in grado di essere pure memorizzata. La scoperta gli ha valso nel 2014 il Nobel per la medicina (complessivamente 880 mila euro), condiviso per altro con due scienziati norvegesi, marito e moglie dal cognome…trentino, Edvard e May-Britt Moser, da 30 anni ricercatori presso il prestigioso Istituto Kavli di Neuroscienze dell’Università di Trondheim. Nei loro studi alquanto successivi (2005), gli scandinavi hanno integrato le ricerche di O’Keefe, individuando vicino alla zona dell’ippocampo da lui scoperta, un’area cosiddetta “entorinale” (interfaccia tra ippocampo e corteccia cerebrale), costituita da una rete di neuroni specializzati definiti “grid cells” (cellule “griglia”), capaci di perfezionare ulteriormente il sistema intrinseco di navigazione e quindi l’orientamento complessivo dell’animale. Questa rete concorre con i neuroni di posizione a creare una mappa mentale dello spazio circostante. Le cellule griglia hanno dei punti di riferimento esterno che funzionano pure nell’oscurità, suggerendo che la mappa spaziale dell’ambiente cui esse stesse concorrono sia proprio basata sul movimento dell’animale. Come sempre, all’entusiasmo per scoperte scientifiche premiate con il Nobel, fan seguito le domande dei comuni mortali: ma ci sono ricadute in medicina? Le scoperte faranno capire meglio certe patologie? Serviranno a intervenire su malattie ancora incurabili? In effetti, capire il meccanismo della nostra capacità di orientarci potrebbe aiutare persone che in certi momenti non sanno più dove si trovano o che hanno difficoltà ad orientarsi, come succede ad esempio ai pazienti con Alzheimer. E potrebbe spiegare perché alcuni (come chi scrive!) sono totalmente privi di senso dell’orientamento. La risposta è forse sì, anche se uomini e topi non sono la stessa cosa.

L’attenzione alla storia del paziente è essenziale nella pratica medica. Seguiranno poi la visita e, se necessari, esami di laboratorio e strumentali. Questa alleanza clinico-laboratoristica, se realizzata con intelligenza, consente quasi sempre una conclusione diagnostica, benché i meriti non siano sempre ripartiti alla pari tra anamnesi ed esami. Ipotizziamo un soggetto che vada improvvisamente incontro a un deperimento subdolo, senza motivo apparente: in assenza di sintomi tipici che orientino in qualche direzione e senza il riscontro di anomalie in uno o più esami, sarà quasi impossibile giungere ad una diagnosi certa. Qualche volta l’aiuto del laboratorio è parziale, suggerendo solo che “qualcosa non va” (segni di infiammazione generici, ad esempio), ma non “dove”. Allora, gli esami strumentali (specie le tecniche di “imaging”), potranno rilevare anche se non necessariamente delle lesioni in un viscere (intestino, fegato, pancreas, altro) così piccole/profonde da non affiorare alla visita clinica, ma già magari destinate alla progressione (tumorale o non). Uno scenario diverso è quando i sintomi costanti da anni pur peggiorando non si associano ad alcuna alterazione di laboratorio e anche il più accurato approfondimento diagnostico con endoscopie, ecografia, TAC o risonanza magnetica risulta del tutto negativo. In questi casi, il paziente corre il rischio di esser considerato “una lagna” dai familiari (“ma di ché ti lamenti se tutti gli esami sono normali!”), oltre che dal medico di famiglia che per anni, pur visitandolo accuratamente, non ha mai scovato nulla, o dagli specialisti cui viene indirizzato, i quali pure non rilevano elementi che giustifichino i sintomi. Naturalmente, i malati immaginari come l’Argante di Molière esistono, ma soprattutto di questi ci si deve preoccupare, perché una persona ipocondriaca non è detto che sia meno soggetta alle malattie croniche di una persona sana. A prescindere dagli Argante, nei pazienti equilibrati e attendibili che lamentano disturbi cronici in peggioramento, proprio per la totale assenza di anomalie laboratoristiche o strumentali, è indispensabile che il medico pensi con molta umiltà ad una ri-visitazione periodica della storia clinica. È opportuna una ri-considerazione attenta di ogni più piccolo dettaglio clinico, dettaglio che prima non c’era o sul quale magari si è forse sorvolato frettolosamente durante le visite precedenti. L’umiltà di un medico che sia capace di rimettere in discussione conclusioni  maturate fino a un certo momento, è una dote preziosa che può risultare vantaggiosa per il malato molto più che non l’insistere con ulteriori esami che non di rado risulteranno ancora una volta inconclusivi. “Al lupo, al lupo!”: è vero che il lupo spesso non c’è, ma qualche volta sì. Meglio tenerlo presente.

Una paziente messicana mi ha consultato giorni fa per capire se i suoi disturbi potevano dipendere dal morbo di Chagas (MdC) da lei contratto da bambina nel suo Paese. In 50 anni di professione non avevo mai visto un paziente con tale morbo scoperto dal medico Carlos Chagas. Ho dovuto documentarmi e la rivisitazione mi ha suggerito di  trattarne in rubrica, perché il MdC, endemico in zone rurali del Sudamerica (più di 10 milioni di malati), è in aumento anche in Italia a causa dei flussi migratori (ca. 10 mila i casi). Per questo motivo si è  occupato di MdC l’ultimo numero di “Ricerca e Pratica” (Pensiero Scientifico Ed.). Responsabile del morbo è il “Tripanozoma cruzi”, trasmesso dalla triatomina, una cimice che dopo averlo punto deposita sulla cute del soggetto le proprie feci ricche di parassiti. Il contagio può pure aver luogo da madre a figlio, per alimenti contaminati dalle feci della cimice e per trasfusioni e trapianti d’organo/tessuto (prevalenti in Europa). I sintomi d’esordio, che spesso mancano, sono simili a quelli di una gastroenterite acuta con febbre cefalea, diarrea, vomito, e segni meningei. La visita rivelerà l’ingrossamento di linfonodi, fegato e milza e talora caratteristiche papule ricche di tripanosomi. Il 70% circa degli infestati che cronicizzano sono asintomatici, ma il 30% di essi, anche dopo 20 anni, va comunque incontro a scompenso cardiaco e aritmie e il 10% a megaesofago e megacolon e a sintomi neurologici (quadro particolarmente grave negli immunodepressi). Nei soggetti provenienti da zone endemiche è doveroso escludere questa tripanosomiasi nei donatori di sangue (sospensione prudenziale delle donazioni nei sospetti) o di organi e nelle donne in pre-partum. L’accertamento è però facile solo in fase acuta (e se ci si pensa!), dato che molti sono i tripanosomi circolanti nel sangue. Test sierologici esistono, ma i falsi positivi sono troppi. Non ci sono d’altronde biomarcatori che indichino la progressione dall’asintomaticità all’evidenza clinica. La terapia con benznidazolo e nifurtimox, benché non nel 100%, è efficace in fase acuta, ma non nella cronica. In questa, i parassiti non sono presenti nel sangue ma nel miocardio, nella muscolatura intestinale, nel sistema nervoso e la cura sarà inevitabilmente solo sintomatica. Mancando un vaccino, la prevenzione si basa sull’evitare luoghi infestati dalle cimici (fessure, crepe murarie, fango) e sull’uso di zanzariere. In Europa, la sensibilità nei confronti del MdC è scarsa e manca ancora un sistema coordinato di sorveglianza. Per “Ricerca e Pratica” sarebbe anche auspicabile che i migranti da zone a rischio fossero meglio informati circa il MdC e le sue conseguenze (per inciso: la “mia” messicana era guarita dal MdC, soffriva solo di colon irritabile e di… nostalgia del suo Paese).

Il marketing farmaceutico progetta di ottimizzare le vendite delle medicine, perché è questa la sua funzione. Subdole sono però alcune “possibili” modalità operative. Una è abbassare i limiti di normalità di un parametro: ad es., se, per il colesterolo si scendesse dai 220 a 180 mg%, aumenterebbero sia gli asterischi che il consumo degli anticolesterolo. Una seconda, è convincere che la prevenzione di una malattia va iniziata “prima”. Se per prevenire fatti trombotici si suggerisse che è meglio dare antiaggreganti agli under 40, molti asintomatici e non a rischio sarebbero indotti ad assumerli. Terza furbata è creare malattie inesistenti (“mongering” in inglese). Se lo scoramento di uno studente dopo una bocciatura lo etichettiamo come “malattia da reazione incongrua”, sarà facile convincere i genitori a curare il ragazzo con dei farmaci antidepressivi. E a imporre una medicina ci vuole davvero poco, come si evince dallo

scoop nel 2007della giornalista J. Cooper, intenzionata a dimostrare come usando in rete usuali tecniche di marketing, si può indurre all’acquisto di un farmaco inventato per una malattia altrettanto inventata. Al 18° Congresso Mondiale del Commercio la giornalista ha così dato notizia di una malattia da lei inventata, chiamandola “Dysphoric Social Attention Consumption Deficit Anxiety Disorder” indicando pure il farmaco atto a curarla, l’inesistente “Havidol”, che veniva pubblicizzato in rete con la foto di un aitante palestrato che fissa una figliuola sexy “dallosguardotuttounprogramma” dicendo “Quando tutto non è abbastanza” (?). Conclusione: migliaia di visite sul sito e di richieste di Havidol via web, fondi ad hoc da istituzioni quali l’Australian Council for the arts, la Greenwald Foundation e il NY Council on the Arts. E ci sono armi più subdole ancora: una grossa Azienda si è inventata persino una rivista, l’”Australasian Journal of Bone and Joint Medicine” (Giornale australiano-asiatico di medicina delle ossa e delle articolazioni), con la complicità della più grande editrice scientifica mondiale (7000 dipendenti in 24 Paesi). L’azienda ha potuto così propagandare per 7 anni, dal 2002 al 2009, su una rivista falsa e compiacente travestita da pubblicazione prestigiosa, i farmaci da essa commercializzati con conseguente aumento delle vendite, come se l’efficacia delle proprie medicine fosse avallata da studi clinici indipendenti approvati da “veri” esperti del comitato scientifico. Peccato che questi esperti manco sapevano di essere citati come garanti nel board del giornale. La rivista Dialogo sui Farmaci (purtroppo soppressa da poco per mancanza di sponsor) sottolineava infine lo sfruttamento persuasivo del nome, citando in primis il preparato “Rikordar”, indicato per chi ha poca memoria e… perde facilmente le forbici. Esilarante!

“In Italia oltre trenta delitti al giorno di “stalking” (vessazione). Così inizia un articolo molto documentato di Piero Innocenti, già questore a Bolzano pochi anni fa. La competenza dell’autore suggerisce di riprendere –con il suo consenso- alcuni aspetti da lui segnalati. Da sapere, intanto, che lo stalking è perseguibile a querela della persona che riceve reiterate molestie e/o minacce da parte del molestatore (“stalker”), a causa delle quali la vittima vive in angoscia temendo per la incolumità propria o anche di un congiunto. L’arresto è tuttavia obbligatorio solo in flagranza di reato, con reclusione prevista da 6 mesi a 4 anni. Reclusione maggiore se il reato è commesso da un partner comunque legato alla persona oggetto di stalking, o se tale reato è messo in atto mediante e-mail, cellulari, fax. Si procede pure d’ufficio quando il molestatore è stato già “ammonito” oralmente in questura a tenere una condotta “conforme alla legge” nei confronti della vittima molestata in precedenza. Inoltre, il questore può diffidare l’autore dello stalking anche su semplice segnalazione (non anonima) di “violenza domestica”, naturalmente dopo avere accertato la veridicità dell’accaduto con opportune indagini. Aggressione domestica significa in concreto atti gravi/reiterati di violenza non solo fisica o sessuale, ma anche psicologica ed economica, nel contesto di un nucleo famigliare o tra persone legate, al momento o in passato, da una relazione affettiva. Nei primi sette mesi del 2014, lo stalking risulta in ulteriore aumento, con 6.319 casi denunciati e dunque una novantina ogni mese, cifra che sembra modesta solo per chi non è stato vittima di questo odioso reato. In pole position troviamo la  Lombardia, seguita da Campania, Sicilia, Lazio, Puglia, Emilia-Romagna, Val d’Aosta. Oltre agli “ammonimenti” il questore dovrebbe anche “informare senza indugio” il molestatore che esistono servizi territoriali che potrebbero essere utili, come per altre dipendenze, anche agli autori di violenza domestica. Qualche iniziativa per arginare il fenomeno dello stalking esiste dunque ma, a parere di molti (e di chi scrive) la querela è un deterrente assai poco efficace. Servirebbe di più, e verrebbe allora usata più spesso, se la sanzione per gli stalker fosse severa e certa, perché trovarsi faccia a faccia con il molestatore querelato poco tempo prima non è certo incoraggiante per il querelante. La rieducazione è una civile strategia romantica, ma chi è oggetto di violenza, per essere collaborante, ha bisogno di essere protetto da interventi immediati tattici, che sono severità e certezza della pena. Certe leggi (quelle ad esempio per aumentare stipendio, vitalizi e benefits vari di qualche categoria) si approvano rapidamente e alla chetichella. Quelle a tutela dei cittadini quando?