Prof. Giorgio Dobrilla

L’epidemiologioTom Jefferson (TJ), membro del Gruppo Cochrane per le infezioni respiratorie acute, e Peter Doshi (PD), del Servizio Farmaceutico dell’Università di Baltimora, sull’ultimo Recenti Progressi in Medicina, si sono occupati degli “inibitori della neuraminidasi”. Si tratta di farmaci anti-influenzali approvati già nel 1999 e commercializzati con i nomi di Tamiflu (Roche) e Relenza (GSK), per i quali TJ e PD denunciano aspetti poco chiari. Essi ribadiscono intanto già dal 2009 che la rassegna su Achives of Internal Medicine del 2003, che ipotizzava grazie a questi farmaci un calo del 50% di ricoveri e complicazioni postinfluenzali, risultava di fatto non valutabile da controllori indipendenti, in quanto i dati completi dei lavori erano in gran parte non pubblicati e inaccessibili a causa della resistenza delle aziende produttrici. Da rimarcare poi la discrepanza tra la posizione della FDA (USA), la quale ha preteso che nel bugiardino del Tamiflu fosse esplicitata l’assenza di prove sulla sua efficacia preventiva, e quella di manica più larga dell’ente europeo EMA. Solo nel 2013, grazie a TJ e  PD  e ad una  campagna ad hoc del British Medical Journal, le ditte produttrici hanno fornito il set completo dei lavori a sostegno dei prodotti da loro commercializzati. Oltre che giudicare “modesti” i vantaggi clinici di questi anti-influenzali, TJ e PD formulano nell’articolo una serie di critiche metodologiche dei lavori presentati da Roche e GSK, espresse da una serie di “non”:  la coltura virale “non” è stata attuata in tutti i partecipanti, il Tamiflu “non” risulta prevenire l’influenza asintomatica, Tamiflu e Relenza “non” influenzano significativamente né la mortalità né i ricoveri ospedalieri, il rischio di complicazioni postinfluenzali (in primis polmonite) “non” risulta ridotto, “non” si può escludere che alcuni benefici siano attribuibili alla tachipirina (paracetamolo) assunto in concomitanza con i  2 antiinfluenzali. Comunque, l’alleviamento dei sintomi legato ai due farmaci sarebbe anticipato al massimo di solo mezza giornata. Circa la tossicità di Tamiflu e Relenza, TJ e PD registrano un’attenzione volutamente scarsa di Roche e GSK, benché fortunatamente gli effetti collaterali sarebbero modesti (nausea, vomito, cefalea, disforia). In conclusione, per TJ e PD l’efficacia degli inibitori della neuraminidasi è desunta solo da dati retrospettivi molti dei quali incompleti/difettosi, per cui essi auspicano una maggiore prudenza decisionale (perché non una revisione?) da parte degli organismi deputati alla Sanità pubblica. Dato il costo rilevante di questi farmaci, la loro superiorità sul  placebo dovrebbe essere inconfutabile. Molto diverso ovviamente, e specie in soggetti a rischio, il discorso sui vaccini, che però possono prevenire ma non curare l’influenza.

La gastrite cronica (GC), superficiale segnalata nelle biopsie eseguite in corso di gastroscopia è raramente causa di sintomi che, se ci sono, dipendono non dalla GC di per sé, ma dal ritardato svuotamento dello stomaco. Solo quando la GC si associa all’eventuale sviluppo di ulcera peptica e tumori (eventi comunque rari e tardivi), i disturbi affiorano. Più che su sintomi improbabili conviene dunque soffermarsi  sui possibili danni a distanza tenendo distinti i due tipi principali di gastrite, quella da Helicobacter pylori (HP), inizialmente limitata all’antro gastrico, e quella auto-immune, causato cioè da anticorpi contro la mucosa del fondo/corpo dello stomaco. Nella GC da Helicobacter, benché in una assoluta minoranza di individui, il batterio favorisce il formarsi di un ulcera gastro-duodenale, indebolendo la resistenza della mucosa nei confronti dell’acido gastrico, anche se presente in quantità ridotta. In tal caso, i sintomi saranno quelli tipici dell’ulcera. La GC HP-correlata aumenta pure “silenziosamente” il rischio di un cancro di 8 volte (il che in assoluto, per tranquillizzare i patofobi, è per altro poca cosa, considerata la rarità del tumore). Va inoltre detto che il maggiore rischio di cancro riguarderebbe solo l’antro gastrico confinante con l’intestino e non l’area sotto il cardias, dove anzi il rischio tumorale risulta ridotto del 60%. Nonostante  il rischio non sia dunque eclatante, l’eradicazione dell’HP va attuata specie nei giovani, poiché lo sviluppo del tumore è un processo che richiede decenni. Nella GC da auto-anticorpi, anch’essa inizialmente asintomatica, sono questi che danneggiano le cellule delle ghiandole gastriche produttrici sia dell’acido cloridrico che di un importante fattore detto “intrinseco”. Quanto più marcata è l’atrofia (riduzione) ghiandolare, tanto più bassa è l’acidità gastrica (acloridria, in medichese), ciò che inibisce l’assorbimento della vit B12 che per essere assimilata deve prima legarsi al fattore intrinseco. Le conseguenze sono due. La carenza di vit B12 provoca un’anemia (“perniciosa”), nella quale i globuli rossi sono diminuiti di numero ma più grandi (macrocitosi). Se non trattata, l’anemia può causare disturbi neurologici importanti. Inoltre, l’ipo-acidità fa aumentare nel siero la gastrina, ormone prodotto dalla mucosa gastrica, che stimola (inutilmente) sia le cellule ghiandolari aggredite dagli autoanticorpi che quelle endocrine presenti nello stomaco (e nell’intestino e pancreas). La abnorme stimolazione delle cellule endocrine aumenta, se pure in misura minima, il rischio di tumori endocrini. Mentre esiste la cura per eradicare l’HP, per la gastrite autoimmune non esiste terapia e ci si deve limitare ad un monitoraggio periodico endoscopico e biochimico con una periodicità stabilita caso per caso.

Per i molti che non si interessano di nulla, la TV è l’unico mezzo di (pseudo) informazione. Questa tipologia di utenti è attratta soprattutto dai programmi di “intrattenimento”, trasmettitori spesso di valori inconsistenti e fatui che spingono principalmente a non pensare. I progressi tecnici (televisori a colori, centinaia di canali, alta definizione, televisori “interattivi” e soprattutto tastiere multifunzionali) non hanno certo favorito i buoni programmi (che ci sono ma pochi) bensì lo “zapping”. “To zap” in inglese vuol anche dire eliminare, far fuori. È quindi possibile che zapping voglia alludere al fatto che cambiando velocemente il canale con la tastiera si “elimina” il programma che si sta guardando seduti in salotto o sdraiati a letto, senza manco doversi alzare ogni volta. Questa comodità induce comunque a non spegnere la TV, nella speranza di trovare qualcosa di meglio tra la zavorra ormai ridondante. Solo quando si è del tutto insoddisfatti o insonnoliti, si decide finalmente di  spegnere. Grazie allo zapping quanti sono i dopo cena in famiglia in cui non si conversa, non si pensa, non si legge? Anche il libro acquistato giorni prima con le migliori intenzioni resta spesso intonso sul comodino, diventando ogni sera oggetto di rimorso (l’alibi fragile e scontato è sempre: “No, stasera sono troppo stanco”). Così la psiche impigrisce e ne risentono negativamente pure  i rapporti tra famigliari e amici. Il mettersi a tavola, un tempo motivo di incontro e di resoconti quotidiani lo si vive in modo anomalo, con la TV perennemente accesa che concorre a distrarre i commensali e a influire sulla stessa motilità gastro-intestinale. Lo zapping è dipendenza vera e, al di là delle suddette conseguenze psico-sociali, è causa di risvolti negativi pure sul  fisico e sulla salute. Il collega L. Lucchin ha segnalato già anni fa come facendo zapping 100 volte in una giornata senza alzarsi di continuo per cambiare canale, sarebbe come se si mangiasse nelle 24 ore qualche pastasciutta in più (conseguenza da evitarsi dato il sovrappeso così diffuso). E poi zapping a vantaggio di che? Potrei  ricordare quanto dice Peter Finch (nel ruolo di Howard Beale) in “Quinto Potere”, film del 1976 diretto da Sidney Lumet: “La televisione non è la verità! La televisione è un maledetto parco di divertimenti, la televisione è un circo, un carnevale, una troupe viaggiante di acrobati, cantastorie, ballerini, cantanti, giocolieri, fenomeni da baraccone, domatori di leoni e giocatori di calcio! Ammazzare la noia è il nostro solo mestiere”. Ma con la noia si ammazza anche la capacità, la voglia  e la bellezza del pensare anche se costa un po’ di fatica (“pensar fa mal de schena”, recita allusivo un detto triestino) e questo non è una gran cosa in un Paese agli ultimi posti per progetti culturali.

Il 10 ottobre si terrà a BZ un interessante convegno che cercherà di rispondere alla domanda “Le donne sentono il dolore in modo diverso?”(Empfinden Frauen Schmerzen anders?). Le differenze anatomo-fisologiche trai due sessi, sono ovvie per quanto attiene ai caratteri sessuali primari e secondari  (tra questi ultimi, disposizione del grasso sottocutaneo, distribuzione dei peli, voce e numero di globuli rossi). La cosiddetta “Medicina di Genere” va però oltre e si chiede se pure la percezione del dolore spontaneo e/o provocato e la suscettibilità agli analgesici (e più in generale ai farmaci) siano diverse in uomini e donne. Definendo al meglio le eventuali differenze e le peculiarità di ciascun sesso riguardanti la farmacodinamica (effetto dei medicinali sull’organismo) e farmacocinetica (effetti dell’organismo sul farmaco), si potrebbe riuscire a modulare in modo ottimale la terapia del dolore nel sesso femminile, nell’ottica per altro più generale che mira ad una cura sempre più personalizzata. Ovviamente, la diversa sensibilità al dolore sia spontaneo che provocato sperimentalmente e la diversa reazione agli antidolorifici, possono dipendere oltre che dalle differenze di genere anche da fattori ambientali e psicosociali, ben presenti pertanto in chi si occupa del problema. In effetti, uno studio comparativo condotto anni fa in un unico centro, e solo in maschi affetti da dolore cronico di intensità equivalente, ha rivelato vistose differenze etniche. Con maggiore tolleranza al dolore risultavano i Francocanadesi (punteggio 28), seguiti da WASP (bianchi anglosassoni protestanti) e Irlandesi (punteggio 30-31), da Italiani (punteggio 32) e infine da Spagnoli (punteggio 40). Ciò suggerisce che anche differenze attribuite al diverso genere potrebbero eventualmente dipendere da caratteristiche non biologiche ma etnico-culturali e psicosociali. Pur attenti a tale possibilità, la percezione del dolore nel sesso femminile sembra oggettivamente maggiore e minore, al contrario, la risposta agli antidolorifici. Alcuni ricercatori hanno attribuito tale peculiarità alla quota prevalente di ormoni estrogeni nella donna o al fatto che, in risposta al dolore, il cervello femminile produce meno endorfine (oppiacei endogeni). Altra possibilità è un eccessivo rilascio di CCK, peptide ormonale che antagonizza l’effetto morfino-simile delle endorfine. Questo ruolo contrapposto di endorfine e CCK è ben noto a chi si occupa di “analgesia da placebo“ (mediata dalle endorfine) e di “effetto nocebo” (mediato dal CCK). A prescindere dal dolore, l’essere uomo o donna può comunque condizionare insorgenza, decorso clinico e cura di una malattia. Promettente, dunque, la Medicina di genere, specie se si considera che nella donna si usano spesso farmaci sperimentati (per legge) soltanto nell’uomo.

Grazie ai  casi accertati o sospetti in USA, Spagna e Germania le autorità sanitarie e la stessa Organizzazione della Sanità, forse più tiepide all’inizio, sono sempre più allarmate per il diffondersi mondiale dell’Ebola (EB). Tra fine settembre e inizio ottobre sono usciti molti articoli sulle più autorevoli riviste del mondo èroprio per fornire aggiornamenti meritevoli di essere ripresi sinteticamente.

DIFFUSIONE. Molto elevata. Nell’attuale epidemia il numero dei malati supera quello di tutte le epidemie precedenti. Dopo il primo caso segnalato nel dicembre 2013 siamo ai più di 2000 casi in agosto in agosto. A 8 mesi dall’inizio si contano già 3439 morti e qualcuno ha previsto entro l’anno dai  20 mila ai  100 mila contagiati.

LETALITÀ. La mortalità  inizialmente stimata al 55%  è una cifra sottostimata (per mancata denuncia)  e in realtà arriva al 90%.

MODALITÀ DI CONTAGIO. Va ribadito che il contagio non avviene per via aerea (come accade ad es. nella virosi influenzale), ma qualcuno teme che in futuro, per una possibile mutazione del virus,  la trasmissione aerea non sia del tutto da escludersi. Come già ricordato in precedenza, il contagio avviene per contatto con malati di EB, con loro umori, indumenti, siringhe/aghi infetti, carni infette di animali (selvatici e non). Veri e propri serbatoi di virus EB risultano essere i pipistrelli e pure scimmie e maiali. L’informazione sulla gravita dell’EB, scarsa da noi, è inesistente nelle popolazioni dei Paesi dove l’epidemia è più grave (Liberia, Sierra leone, Nigeria, Guinea, Senegal, Uganda),  per cui in questi il contato con materiale infetto è assai frequente specie, durante i funerali e la sepoltura dei morti, eventi rituali, di particolare rilievo tra quelle popolazioni.

PREVENZIONE. La prevenzione  come la terapia, nei Paesi sopra citati, è molto più ardua che in Occidente che dispone di una Sanità migliore.  Margaret Chan, Direttore Generale dell’OMS, alla domanda postale  del perché sia così difficile contenere la diffusione di EB scrive testualmente: “La risposta è una parola sola: povertà”. E quei Paesi sono davvero i più poveri nel mondo e con una disoccupazione altissima, penalizzati pure da conflitti continui e guerre civili che hanno finito per distruggere i loro già labili  sistemi sanitari. In essi ci sono solo 1-2 medici per 100 mila persone (la popolzionre di BZ!), operanti per di più nelle città dove comunque i centri di isolamento e cura (aspecifica) sono rara avis. Per la miseria un milione di persone tendono a spostarsi nei paesi limitrofi, per cui i confini diventano zone ad altissimo rischio tanto da ipotizzare la creazione di una “zona di quarantena” (di realizzazione molto problematica!) che dovrebbe coinvolgerebbe più Paesi. Data l’irrisoria l’informazione a mezzo stampa, radio-Tv e computer (facilities rarefatte) i soggetti che hanno avuto contatto con un malato tendono a evitare i già scarsi sistemi di sorveglianza e anzi nascondono il famigliare contagiato (che li sta contagiando!) rivolgendosi invece ai guaritori locali (in Nigeria è sta consigliata la “cura” con acqua salata!). Il primo caso in luglio di un passeggero proveniente da Lagos (Nigeria, 11 milioni di abitanti!) è stao purtroppo  la conferma che ogni città sede di aeroporto deve considerarsi a rischio di importazione del virus EB al di fuori dell’Africa Occidentale, per cui il freno della diffusione in loco è il problema più cruciale. E così dicasi per la possibilità di una pronta diagnosi in loco (in primi con la cosiddetta PCR e la rilevazione delle proteine virali tramite il  test ELISA).

CURA. Una vaccinazione o una cura farmacologica specifica al momento non ci sono nonostante qualche imprecisa anticipazione giornalistica. Una maggiore sopravvivenza dipende solo da misure di supporto generico (cardio-respiratorio, idratazione, vitaminici, antibiotici contro infezioni sovrapposte, trasfusioni per l’anemia post-emorragica), problematiche anch’esse nelle aree epidemiche. Nei pazienti USA, si è impiegato il Zmapp, cocktail di 3 anticorpi monoclonali attivi contro 3 glicoproteine del virus EB ed efficace in primati (ma solo se usato entro 4-5 giorni dall’infezione) e mai sperimentato nell’uomo. Non c’è tuttavia prova al momento che il Zmapp aumenti l’efficacia non entusiasmante del supporto generico. Ancora meno dati si hanno per ora per una serie di altri trattamenti  (sigle per addetti ai lavori: TkM-Ebola, AVI 7537, BCX-4430). Un preparato promettente è frutto di una ricerca italiana (Irbm Science Park di Pomezia, in collaborazione con il National Institute of Health, USA). Testato in animali, il medicinale è già in fase di sperimentazione nell’uomo. Da verificare anche la possibile reale efficacia del siero di soggetti naturalmente immuni o già guariti di EB (e non più contagiosi). Così anche fosse, i pochissimi immuni o sopravissuti dovrebbero donare il proprio siero ai contagiati che sono tantissimi. Ipotetica, infine, l’utilità di non mangiare frutta contaminata dai pipistrelli. Molti si chiedono, in ogni modo, se l’attenzione all’Ebola da parte delle autorità Sanitarie (specie ma non solo in Spagna dove il ministero è in questi giorni pesantemente accusato)  non sia ancora insufficiente. Risparmiando sulle guerre la soluzione sarebbe molto più veloce.