Prof. Giorgio Dobrilla

Un secolo fa l’AP più che “perniciosa” era letale. La storia della malattia inizia nel 1855 quando Th. Addison  descrive il caso di un paziente pallido, prostrato e senza forze, con lingua liscia color magenta. Certi malati lamentano anche formicolio alle dita, disturbi gastrointestinali e neuromuscolari, con movimenti scoordinati e andatura incerta. Si scopre presto in essi un calo di globuli rossi circolanti (che risultano più grandi che di norma), eritropoiesi midollare disordinata, atrofia dello stomaco e ipo-acidità del succo gastrico. Agli inizi del ‘900 R. Cabot registra in ampia casistica che i pazienti di AP muoiono entro 3 anni dall’esordio. Prognosi drammatica, dunque, ma nel 1926 G. Minot e W. Murphy (stimolati da studi di  G. Whipple su cani salassati), nutrendo i malati con fegato crudo, carne di montone e frutta, dimostrano in pochi giorni un netto miglioramento clinico e un aumento di globuli rossi. In 2-4 mesi l’anemia si risolve e così gli eventuali disturbi neurologici. A questi 3 ricercatori viene assegnato il Nobel nel 1934. Restava però da individuare il fattore epatico responsabile della guarigione dell‘AP. Tre le successive e significative tappe al riguardo: 1. K. Folkers isola la vitamina B12 (cobalamina, 1948); 2. A. Todd e D. Hodgkin scoprono la struttura tridimensionale della B12 (1955); 3. R. Woodward realizza in contemporanea la sintesi della vitamina. Anche a questo trio di ricercatori viene assegnato il Nobel nel 1973. A seguire, W. Castle ipotizza che ci sia un rapporto tra atrofia/anacidità gastrica ed efficacia curativa del fegato, e sospetta in particolare l’esistenza nel succo gastrico normale di un fattore necessario all’assorbimento della B12 contenuta nelle carni. Per verificarlo il ricercatore si fa un bel hamburger, si aspira il proprio succo gastrico per poi trasferirlo con sonda in un malato di AP. Già dopo pochi giorni Castle registra nel paziente un aumento di globuli rossi: è la conferma che nello stomaco dei normali è presente un fattore (“intrinseco”) necessario per l’assorbimento nell’ileo della B12 (fattore “estrinseco”). In seguito si scopriranno nel sangue del 90% dei malati di AP anticorpi contro le cellule parietali delle ghiandole gastriche (quelle che producono sia il fattore intrinseco che l’acido cloridrico) e nel 50% di essi pure anticorpi specifici contro questo fattore. L’AP viene dunque collocata spesso (ma non sempre è così) tra altre malattie autoimmunitarie (che possono pure coesistere). La sconfitta di questa anemia è un esempio entusiasmante di come procede la medicina seria fatta di osservazione, ricerca rigorosa e prove ineccepibili. A questa medicina non ci sono…alternative (mi si passi il “jeu de mots”), benché molti pseudo-scienziati siano ben più famosi di qualsiasi benemerito premio Nobel.

Il cancro prostatico (CP) colpisce ogni anno circa 30 mila soggetti, ed è previsto un ulteriore incremento nei prossimi anni. L’alta prevalenza del tumore è dovuta oltre che all’aumento della vita media anche ai  progressi nella diagnostica. Test arcinoto è il PSA (in trealtà antigene specifico per la prostata, non per il cancro),  cui si sono aggiunti test più sofisticati noti agli esperti, quali il precursore proPSA o P2PSA (grazie al quale si stabilisce un utile “Indice di salute prostatica”, e poi il PCA3 urinario, non adatto allo screening ma utile in caso di un  sospetto, specie negli over 50, associato a  biopsie negative.  Di questo e altro si è trattato a giugno al 21° Congresso Nazionale dell’Associazione degli Urologi Italiani. La notizia (in realtà non nuovissima) che però ha fatto più scalpore è stato l’apporto dell’olfatto dei cani nel diagnosticare il CP. Lo studio è frutto di collaborazione tra l’Istituto Humanitas di Rozzano (responsabile il Dr. G. Taverna) e il centro Militare Veterinario di Grosseto, patrocinato dallo Stato Maggiore della Difesa. L’indagine è stata condotta in 902 soggetti, metà sani e metà  sicuramente affetti da CP. I due cani utilizzati (graziosi i nomi: Zoe e Liu) erano pastori tedeschi altamente addestrati nel centro veterinario militare. L’impiego di questi animali non è stato casuale ma motivato dal fatto che i cani hanno un numero di cellule olfattive molto maggiore di quello dell’uomo, valutato in 5 milioni: 125 milioni in un Bassotto, 150 milioni in un Fox Terrier, 200 milioni in un Pastore tedesco. Calcolando l’area olfattiva che ospita queste cellule specializzate in termini di cm quadrati, la diversa potenzialità del cane rispetto all’uomo è ancora più evidente: 150 cm quadrati di un pastore tedesco contro solo 4 cm quadrati nell’uomo. Forti (inconsapevolmente!) di questa dote naturale i due Pastori tedeschi hanno annusato pochi millilitri di urina di ciascun soggetto sia malato di CP che sano e i risultati ottenuti sono andati ben oltre alle aspettative, rivelandosi l’olfatto canino persino più preciso degli abituali test di laboratorio. Infatti, la sensibilità della diagnosi “canina” di tumore (cioè la capacità di riconoscimento corretto di soggetti effettivamente malati di CP) è stata del 98%, ed anche la specificità (cioè il non-riconoscimento di tumore nei soggetti sani senza CP) è risultata molto elevata, del 96%. Questi dati hanno sollevato notevole interesse scientifico anche oltremanica, nel meeting annuale degli urologi americani tenutosi mesi prima. L’interesse è destinato ad aumentare ancora se il completamento dello studio confermerà ulteriormente i dati già ottenuti. Tuttavia, e non solo per chi scrive, rimane il dubbio che il naso dei cani possa essere minimamente utilizzato nella pratica medica.

È doveroso che i quotidiani trattino anche di medicina, ma gli articoli che riguardano la salute dovrebbero essere calibrati, perché il dovere di cronaca deve rispettare il diritto del lettore a ricevere informazioni attendibili e utili. Un primo problema al riguardo, è quello della pubblicità (specie di prodotti parafarmaceutici) che anche un giornale serio deve ospitare se vuol sopravvivere. E pazienza, ma si potrebbe almeno evitare che le informazioni scientifiche relative alla salute siano mescolate alle pagine pubblicitarie. Questa furbata (adottata pure dai più prestigiosi quotidiani!) conferisce infatti una falsa patente di scientificità al messaggio promozionale. Per il pubblicista che scrive di medicina un secondo problema è la verifica dell’attendibilità delle fonti. Questione non semplice, perché il cronista (spesso oberato e malpagato!) non può essere onnisciente. Eppure, quando si  tratta di salute, due regole i giornali se le potrebbero dare a tutela dei lettori. La prima è di non ospitare informazioni generiche, tipo “il vino fa bene alle coronarie” o “il peperoncino cura il colon irritabile”, o “bene la papaia per il Parkinson”. Veridicità a parte, è impossibile prescindere dal binomio “quando e quanto”: quanto vino, quanto peperoncino, quante papaie e quanto a lungo? Senza il “quanto e quando e per quanto tempo” l’informazione diventa inutile. L’altra regola è quella di evitare l’alibi della cronaca imparziale. Esempio? Giorni fa un importante quotidiano nazionale riprende su 5 colonne la notizia che Rob Rhinehart, non medico ma ingegnere di 25 anni, ha inventato il cocktail Soylent (nome ispirato dal film del ‘73 “2002: I sopravissuti”), ricco delle 40 sostanze nutritive di cui, secondo l’ingegnere, un uomo ha bisogno. Ogni beverone di Soylent, che si vende come ipocalorico e privo di carcinogeni alimentari (?), costa 4 dollari, per cui la spesa alimentare si ridurrebbe per l’ingegnere da 400 a 70 dollari al mese. Sui media non mancano poi dichiarazioni deliranti del tipo: “mai più ristoranti”, “scomparsa dei panifici” “addio ai fruttivendoli”. Un articolo così, per chi scrive, non dovrebbe essere pubblicato con tale evidenza. Non occorre essere nutrizionisti per sollevare tre semplici quesiti: 1. Competenze mediche strabilianti di un ingegnere o abuso di professione medica? 2. É pensabile l’assunzione a vita di un cocktail insapore che priva del gratificante gusto del cibo? 3. Come ignorare che nutrendosi con un cocktail liquido, anche una “banale” stitichezza diventerebbe un dramma? Il colon senza residui intra-luminali perde infatti la funzione motoria e si atrofizza. Insomma, la salute è un tema delicato e una news come quella del Soylent non dovrebbe occupare 5 colonne di un giornale, specie se senza il commento critico di un esperto.

Delle morti  improvvise (MI)  in  giovani atleti si è già trattato nel 2012. È oggi interessante riportare il recente confronto tra 4 esperti statunitensi di diversa opinione circa i seguenti 2 quesiti: 1. E’ utile/necessario uno screening ad hoc di giovani atleti (per lo più universitari), prima di abilitarli all’attività agonistica? 2. Un ECG dovrebbe sempre integrare anamnesi e visita? In sintesi le due posizioni contrastanti.

A FAVORE. La MI in giovani atleti apparentemente sani (1 caso ogni 50 mila) è usualmente dovuta a cardiopatie congenite asintomatiche fino al momento del decesso. Il rischio di MI in chi fa agonismo risulta fino a 5 volte maggiore rispetto ai non sportivi ed è ulteriormente gravato dall’imprevedibilità. Queste cifre giustificano pertanto uno screening in tutti i giovani che vogliono fare agonismo, tanto più che concrete strategie atte a ridurre o a rimuovere tale rischio non mancano. Per quanto attiene all’ECG, esso dovrebbe integrare sempre lo screening perché consente di svelare anomalie cardiache pre-esistenti, anche in totale assenza di sintomi premonitori o di patologia analoga nella storia familiare. Questa linea fa perno su di un ben noto studio italiano durato 30 anni, secondo il quale nei 2 decenni post-screening la MI in sportivi che gareggiano si riduce da 3,6/100 mila a 0,4/100 mila, un calo significativo che non può essere ignorato.

CONTRO. Lo studio italiano enfatizzato dai favorevoli allo screening, è sovrastimato e presenta non pochi punti di fragilità metodologica (studio osservazionale, retrospettivo, non randomizzato). Il numero di MI durante una gara è drammatizzato per ragioni emotive: 150 decessi/anno in USA è un numero molto inferiore a quello registrato ogni anno per i ventenni morti per incidenti stradali (14 mila), per cause non sport-correlate (8 mila), per omicidi (4100) o suicidi (2200). Non è finora provato che le MI siano ascrivibili all’agonismo di per sé e neppure che lo screening ne comporti una reale diminuzione. Quanto all’ECG, esso è non necessario in quanto il numero di MI dopo screening sia con che senza tale esame risulta equivalente. La lettura dell’elettrocardiogramma, inoltre, richiederebbe cardiologi esperti nello specifico, abituati cioè ad usare parametri interpretativi diversi da quelli routinari. Senza tali competenze, il numero di atleti sani etichettati come cardiopatici può diventare cospicuo e comportare l’esclusione immotivata e poco salutare di molti giovani dall’attività sportiva. Per gli scettici è meglio dunque uno screening senza ECG ma realizzato “in ambienti adatti e da specialisti veri” basato su 8 parametri anamnestici e 4 parametri obiettivi che andrebbero standardizzati. Importante, insomma, che lo screening non sia di facciata, senza di fatto influire sulla prevenzione delle MI.

I candidati alla colonscopia guardano con interesse alla possibilità di sostituire tale esame con la video capsula (VC). Questa è una minitelecamera che trasmette “ciò che vede” durante il transito nel colon. Costamagna, esperto del Gemelli, precisa intanto che la VC per il colon (VCC) è diversa da quella per l’intestino tenue e consente una visione più “grandangolare”. I vantaggi della VCC rispetto alla colonscopia non mancano: l’esame non è né invasivo né doloroso, non occorre una sedazione per cui il paziente può ritornare subito dopo l’esame alle sue occupazioni. Una volta deglutita, la VCC attua la registrazione per pochi minuti per poi spegnersi, con evidente risparmio di energia, e riattivarsi di nuovo dopo un paio d’ore quando, raggiunto il colon, trasmetterà le immagini della mucosa che saranno registrate da un PC esterno e poi analizzate. Le facilities di cui sopra renderebbero chiaramente un soggetto più disponibile allo screening per la prevenzione del cancro colo-rettale (CCR) raccomandato dall’OMS agli over 50. La sensibilità (=capacità di rilevare polipi se ci sono) e la specificità (=esame negativo in soggetti senza polipi)  della VCC sono state valutate in uno dei primi studi multicentrici (2008) su più di 300 soggetti. Per polipi maggiori di 1 cm (o per tre polipi a prescindere dalla dimensione) sensibilità e specificità della VCC sono risultate rispettivamente del 66% e del 82%, percentuali a parere di chi scrive non entusiasmanti. Inoltre, perché la VCC dia immagini certe, la toilette intestinale deve essere più accurata ancora di quella richiesta per  una buona colonscopia. Infatti, ricorrendo alla VCC, non si possono attuare lavaggi estemporanei durante l’esame. Gli abbondanti liquidi assunti prima dell’esame mirano a mantenere l’intestino pulito per circa 10 ore, fino all’espulsione della VCC, che verrà eventualmente facilitata dalla concomitante somministrazione di farmaci procinetici. Almeno nello studio citato, la pulizia del colon è risultata per altro non adeguata nel 30% dei soggetti. In conclusione, la VCC rappresenta un indubbio progresso tecnico, ma il rischio di non ottenere sempre una buona pulizia, i non pochi falsi negativi e la impossibilità di biopsiare o di rimuovere eventuali polipi o mini-cancri, ne limita l’impiego ai fini della prevenzione del CCR. Meglio dunque aderire allo screening classico gestito gratuitamente dai servizi di endoscopia e di anatomia patologica. Recente la conferma (vedi AA di giorni fa) che grazie allo screening nella nostra Provincia, in 600 pazienti a rischio medio si è potuto interrompere l’evoluzione del polipo in cancro o rimuovere precocemente un iniziale CCR. Al di là dello screening, la  VCC può invece risultare un’utile alternativa in pazienti singoli che rifiutano la colonscopia.