Prof. Giorgio Dobrilla

Geni e ambiente sono due elementi costitutivi del nostro corpo, per certi versi indipendenti e per altri interagenti, come risulta anche da un recente studio realizzato in USA. Un elemento ambientale chiave nell’uomo è rappresentato dai batteri che ci colonizzano (cute, cavità orale, vagina e soprattutto il colon), con la sola eccezione dello stomaco dove la forte acidità agisce da “disinfettante” (tranne che sul micobatterio della TBC e sull’Helicobacter pylori). I geni di tali batteri (in totale 100 volte più numerosi di quelli presenti nei nostri cromosomi) interagiscono in modo complesso col genoma umano in salute che in malattia (gengivite, malattie autoimmuni, colite ulcerosa e morbo di Crohn, tumori?). Inoltre, la flora batterica gioca un ruolo nella digestione dei residui alimentari non assorbiti e delle cellule morte sia degli stessi batteri che della mucosa intestinale. Si originano così molecole in grado di influenzare il nostro metabolismo. Ad es. si sa che una flora batterica alterata può aumentare il rischio di “sindrome metabolica”. Questa è caratterizzata da obesità specie viscerale, associata a diabete tipo 2, steatosi epatica, aumento dei trigliceridi e calo del colesterolo “buono”, iperuricemia, ipertensione e rischio cardiovascolare. Poiché le interazioni tra l’ospite e i batteri del colon sono sensibilmente influenzate dalla dieta, i ricercatori si son chiesti se il trio “organismo, batteri e dieta” possa influenzare pure l’aterogenesi. Si è così scoperto al riguardo che la colina (nutriente molto diffuso, in primis nelle uova) viene convertita dai batteri in trimetilamina. Questa viene veicolata per via ematica al fegato che a sua volta la converte in un composto promotore dell’aterogenesi, la cui sigla è TMAO (N-ossido di trimetilammina). Se si sopprime la flora batterica con antibiotici, pure la produzione di TMAO diminuisce e si riduce così il rischio aterosclerosi. In effetti, da uno studio di 3 anni su 4000 sospetti cardiopatici in attesa di coronarografia si conferma la relazione tra TMAO e rischio vasculopatia, che è tanto più alto quanto maggiore è la concentrazione di tale metabolita. La TMAO dovrebbe dunque essere considerata un parametro valido di rischio aterosclerosi. Studi precedenti ipotizzano inoltre che la TMAO sia fattore predittivo pure di eventi acuti (crisi anginose, infarti). In conclusione, dieta, geni e batteri danno vita a un “menage a trois” importante, anche se è ancora impossibile tradurre sic et simpliciter tali nozioni in diete mirabolanti (inclusa l’abolizione tassativa delle uova!) e in cure con probiotici che abbiano plausibilità e, soprattutto, un minimo di documentazione. Al solito, diversamente dalle pseudo-medicine e dai marketing troppo disinvolti, la  scienza è sempre molto restia ai facili entusiasmi.

Per quanto attiene alla medicina, e alla scienza in genere, bisogna riconoscere che i giornalisti hanno non poche difficoltà nel fare bene il loro lavoro. Da un lato hanno il dovere di riportare pareri diversi su temi  oggetto di controversie, perché una cronaca non schierata è la regola di chi fa bene il proprio mestiere. D’altro canto, questo far “sentire le due campane” espone al rischio non da poco di dare spazio identico a opinioni di esperti veri che si basano su prove accettate universalmente (o sulla loro assenza) e a quelle aleatorie o strampalate di non esperti. Anzi, sono questi ultimi a ottenere spesso la maggiore attenzione dei media perché le loro idee “stupiscono“ e/o sono emotivamente più coinvolgenti. Un oroscopo che risulti azzeccato contro un miliardo di  messaggi fallimentari “inviati  dalle stelle” riceve spesso maggiore rilievo sui media dei progressi sconvolgenti delle nanoparticelle  in una certa patologia. Su questo aspetto si sofferma Paolo Attivissimo in un puntuale articolo su Le Scienze. Egli fa l’esempio dell’egittologo che ha speso una vita a studiare le piramidi e si trova a competere “pariteticamente” sui giornali o in TV con esoteristi giovani e “sicuri” che le mirabili costruzioni egiziane siano messaggi extraterrestri lasciatici da alieni scesi dagli UFO migliaia di anni fa. Scrive Attivissimo che un dibattito di questo tipo è solo apparentemente “democratico” e va invece visto come un tradimento deontologico perché ”quando si parla di scienza non è vero che tutte le opinioni sono pari”. Se si discute di operazioni al cuore, ad esempio, l’opinione dei cardiochirurghi deve valere ben più di quella di un letterato, di un salumiere, di un matematico, o anche di un medico non cardiologo. Mettere sullo stesso piano posizioni qualificate e non qualificate è di fatto non informare ma disinformare, anche se ciò avviene in buona fede. Il grande divulgatore e scienziato Isaac Asimov, pure citato da Attivissimo, affermava in felice sintesi che un atteggiamento pilatesco dei media nei confronti di un tema scientifico significa alimentare pericolosamente la falsa idea che “la mia ignoranza vale quanto il tuo sapere”. In altre parole, possono essere  presentate come controversie scientifiche argomenti che sono invece ampiamente assodati. Dare lo stesso spazio in TV e sui giornali a tesi alternative è corretto, anzi è doveroso, se le competenze degli interlocutori coinvolti sono equivalenti e il disaccordo nasce non da ragioni ideologiche o emotive o religiose, ma è causato da temi realmente sub judice. Altrimenti c’è il rischio -scrive Attivissimo- di assistere ad un confronto alla pari in sala parto tra l’ostetrico che ha fatto nascere migliaia di bambini e chi crede che i bambini li porti la cicogna. Meglio ricordarselo in via definitiva.

Nel 1989 nasce EUROCARE con il concorso  dell’Istituto Nazionale dei Tumori (Milano) e l’Istituto Superiore di Sanità  (Roma) e la partecipazione di numerosi Cancer Registries europei coinvolti nel monitoraggio dei pazienti tumorali. Sul sito di EUROCARE si dice tra l’altro testualmente: ”Le finalità dello studio sono: provvedere una descrizione aggiornata dell’evolversi del tempo di sopravvivenza e delle differenze esistenti nei diversi Paesi europei … e studiare i modelli terapeutici dei pazienti tumorali”. L’indagine, realizzata in 29 Paesi, ha raggiunto il 50% degli adulti europei (per un totale di 461milioni di persone) e il 77% dei bambini/adolescenti (59 milioni). La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è stata confrontata in un lungo arco temporale in più di 10 milioni di  adulti e di 60.415 bambini. In dicembre 2013 è stato pubblicato su Lancet Oncology  il 5° resoconto di EUROCARE, 25 anni di bilancio di come stavano e di quanti erano i malati ancora vivi a 5 anni dalla diagnosi: da esso  si evince che il nostro Paese è il migliore quanto a sopravvivenza tumorale (sia di adulti che di bambini). In Italia i Registri oncologici coprono all’incirca il 35 % della popolazione e da essi risulta che la sopravvivenza a 5 anni è effettivamente superiore a quella di ogni altro Paese europeo. Le maggiori differenze sono registrabili per cancro dello stomaco (32% in Italia vs 25 % in Europa), cancro del rene (67% vs 71%), cancro prostatico (89% vs 83%), cancro del colon-retto (61% vs 57) e cancro del seno (86% vs 82%). Tali differenze sembrano piccole ma sono tali solo “aritmeticamente”. I risultati italiani sono migliori rispetto all’Europa anche per quanto attiene all’oncologia pediatrica. Significativo pure che la mortalità per leucemia e linfoma non Hodgkin (più di 1/3 dei  tumori maligni pediatrici), risulti diminuire del 5% all’anno. I dati EUROCARE sono stati presentati al Parlamento Europeo il 5/12/ 2013 per sollecitare un potenziamento della lotta anticancro in Europa e, in particolare, un miglioramento dei servizi sanitari oncologici nei Paesi in cui questi risultano scadenti. In effetti, in assenza di registri di ammalati di tumore accurati e aggiornati, non sono pensabili interventi pubblici efficaci “evidence based”, cioè operanti in base a dati attendibili. Naturalmente, ciò deve tener conto della privacy: l’esigenza di disporre di storie individuali può infatti scontrarsi con la protezione dei dati personali. Purtroppo, le risorse sono scarse e monitoraggio del cancro, screening preventivo della popolazione ben fatto (quando possibile/auspicabile), diagnosi precoce e terapia adeguata sono progetti costosi. Bene il 2013, ma sono più che auspicabili interventi istituzionali ad hoc per il 2014, perché Telethon e  buon cuore possono non bastare.

Su insistente richiesta di alcuni lettori devo dedicare la rubrica a un argomento ostico, ben conscio che così mi farò “odiare” dalla maggioranza. Il tema verte sul significato dei numeretti che affiancano in parentesi i vari parametri nei referti di laboratorio. Essi quasi mai esprimono, come erroneamente si ritiene, i valori minimo e massimo di quel parametro in soggetti normali. Dovrebbe essere chiarito che così non è e che si tratta di un intervallo “composito”, derivato a volte da valori riscontrati nel 66% dei donatori di sangue (sani, giovani e quindi non rappresentativi della popolazione!) che vivono nell’area in cui il laboratorio è situato, a volte dai valori riportati in letteratura o dalla azienda che produce gli apparecchi (ricavandoli  in tal caso dai soggetti normali viventi nell’area aziendale e non necessariamente validi per altre popolazioni). Inoltre, il valore in parentesi han un significato variabile a seconda del parametro considerato. Per alcuni esami  -osserva il Dr. Raffagnini,  per anni attivo nel laboratorio dell’Ospedale di BZ-  si usa un valore limite unico (“cut off”), come ad esempio per il PSA, per altri (ad es. per la troponinemia) i valori sono dati spesso in “percentili”, un espressione difficile da spiegare a chi non è addetto ai lavori. Tuttavia, per i più esigenti ci provo egualmente con l’aiuto di un amico esperto di statistica, il Dr. PierAngelo Vallaperta. Poniamo di avere 100 valori di colesterolo: 120, 121, 125, 129, 131……e, al centesimo posto, 253. “Quinto percentile” è il 131, valore sotto il quale cade il 5% delle misure: ciò significa che il 5% delle persone esaminate per il colesterolo hanno un valore eguale o inferiore a 131. Per la stessa ragione il cinquantesimo percentile sarà il valore al di sotto del quale c’è il 50% delle misure, come dire che il 50% delle persone ha un colesterolo inferiore o pari a quello. Il cinquantesimo percentile per valori crescenti corrisponde alla “mediana”  (a dire che metà dei valori stanno sotto e metà sopra), da non confondersi con la media aritmetica. Chi scrive concorda con Vallaperta sul fatto che i percentili sono un mezzo di comunicazione per esperti (utile?), incomprensibile però ai più (medici inclusi!). “E’ come recitare la messa in latino”- aggiunge scherzosamente lo statistico. In conclusione, i valori in parentesi nei referti quasi mai corrispondono al minimo e massimo di quel parametro, limiti che possono tra l’altro variare a seconda della etnia e dell’età. Una fosfatasi alcalina elevata in un adolescente in crescita, ad es., è più che normale, ma non così in un paziente di più di 70 anni. Attenzione quindi a non drammatizzare superficialmente gli inesorabili asterischi. Rubrica commissionata ma “antipatica”, che confida nel perdono del lettore addolcito dalle festività.

La glutammina, prodotta prevalentemente dai muscoli, è l’amminoacido più abbondante nel nostro organismo. Negli ammalati critici, cioè gravi e con insufficienza multi-organo dei reparti di terapia intensiva si riscontra spesso bassa concentrazione ematica di questo amminoacido ascritta alla perdita di massa muscolare dei  pazienti allettati. Al conseguente scarso apporto di glutammina specie alle cellule più importanti (nervose, epatiche, intestinali, immunociti) si è attribuito un esito più infausto e da qui l’ipotesi di somministrare a tali malati dei supplementi di glutammina per attivare gli antiossidanti endogeni (anti-radicali liberi) e alcune proteine speciali (“heat-shock proteins”), essenziali alla sopravvivenza delle cellule “stressate” come quelle dei malati critici. Una meta-analisi di studi attuati tra il 1997 e il 2001 su 500 pazienti affetti da patologia grave sembrava confermare l’utilità di tali supplementi. Purtroppo, molti studi si rivelavano poco attendibili per difetti metodologici (casistica troppo scarsa, mancanza di cecità, parametri di giudizio mal definiti). Una recente policentrica condotta in Canada, Usa, Europa, pubblicata in aprile 2013, è stata pertanto realizzata per definire la questione con  reclutamento di 1223 pazienti ed il ricorso a una metodologia così rigorosa da escludere la casualità delle conclusioni (possibilità inferiore al 5%). I risultati ottenuti sono sorprendenti, tali da correggere i precedenti errori di valutazione e da aggiornare le strategie terapeutiche. La policentrica esclude intanto ogni impatto sia positivo che negativo degli anti-ossidanti sul decorso clinico dei pazienti critici. Quanto alla glutammina, i supplementi di tale amminoacido si associano non a benefici clinici ma ad un incremento di mortalità a 6 mesi, pari al  6,5%. Una delle ipotesi avanzate è che il basso livello di glutammina nei malati critici non sia un deficit negativo come si pensava, ma al contrario una reazione biologicamente utile: se così è, modificare con supplementi di glutammina questo adattamento non può che risultare deleterio. La policentrica è in sintonia con precedenti osservazioni secondo le quali nei pazienti critici il decorso clinico potrebbe comunque venir peggiorato dall’eccesso di amminoacidi favorito dalle soluzioni ammino-glucosate  spesso adottate in terapia intensiva. Questa correzione di tiro dimostra una volta di più come la medicina scientifica non sia esente da errori di valutazione, ma sia però capace di correggere sé stessa in base a nuove evidenze, immune dall’immobilismo antiscientifico inaccettabile che caratterizza le terapie non convenzionali e/o quelle scelte acriticamente su base emotiva. “Le verità accettate senza raziocinio- diceva il biologo Th. Henry Huxley – possono far più danno degli errori”.