Prof. Giorgio Dobrilla

Milena Gabanelli (che personalmente apprezzo) durante un recente “Report” ha mandato in onda un servizio di G. Marrucci relativo all’apparecchio Bioscanner Trimprob  “inventato” dal fisico C. Vedruccio per la diagnosi non invasiva del cancro, in primis di quello prostatico. Questo “tubo”, appoggiato all’esterno del corpo (anche vestito!), sfruttando la diversa sensibilità dei tessuti a certe onde elettromagnetiche, sarebbe in grado di riconoscere un tumore. Nel servizio TV l’inventore “informa con gioia” che un azienda di Faenza curerà la produzione e la commercializzazione dell’apparecchio. Meno male –dice la Gabanelli-  perché Finmeccanica dopo aver mostrato iniziale interesse per il bioscanner  e dopo aver investito 5 milioni e mezzo “ha deciso di abbandonare questa invenzione alla sua sorte”. Retropensieri a parte, è evidente che la base teorica per cui Trimprob sarebbe efficace e le prove della utilità clinica devono essere ineccepibili. Circa la base teorica, ho chiesto il parere di un autorevole fisico, il professor S. Oss dell’Università di Trento. Benché correttamente Oss riconosca di non essere competente in biofisica e affermi che in linea teorica è difficile escludere l’efficacia del bioscanner, egli insiste però sulla necessità che il potenziale discriminatorio di Trimprob tra tessuto sano e tumorale sia sottoposto ad attenta verifica clinica. E sotto il profilo medico le perplessità non mancano. 1. Se l’efficacia del bioscanner è provata perché esso non viene usato ampiamente nei centri urologici più importanti?; 2. Cliccando sul sito di Vedruccio la voce “Dove fare l’esame”, si nota che in Italia Trimprob è usato in una minoranza delle regioni e per lo più non in ospedali e università, ma in poliambulatori privati; 3. L’inventore afferma che gli studi pubblicati non mancano, ma in realtà sono pubblicati in riviste giudicate non importanti dalla comunità scientifica, come ci si aspetterebbe per una scoperta rivoluzionaria; 4. In un articolo 2011 di Vedruccio (JP Conference Series), la specificità media del test con bioscanner (dati migliori solo in un gruppo) risulta circa del 50%. Poiché specificità significa “test normale nei sani”, vuol dire che in circa il 50% dei soggetti senza tumore prostatico sarà sospettato un cancro (con immaginabili conseguenze!);  5. A. Pycha, collega Primario urologo di BZ, mi segnala ad hoc che nel 2012 un luminare di Vienna, dopo 200 pazienti esaminati, ha abbandonato il Trimprob proprio a causa della sua bassissima specificità come mezzo diagnostico, pari all’11%, ciò che comporterebbe una erronea diagnosi di cancro nell’ 89% dei soggetti senza tumore. Rischio grave le false diagnosi, e non solo in oncologia. Purtroppo,  “La verità  e non è mai semplice”, diceva Oscar Wilde.

Il Dr. F. Messerli della Columbia University  (New York) ha da poco pubblicato un intrigante articolo in cui rileva all’inizio come spesso si dia per scontata l’efficacia di alcuni flavonoidi vegetali (polifenoli) ad attività antiossidante nel migliorare la funzione cognitiva (“efficienza cerebrale”, in traduzione dal medichese) di chi li assume. Specie i polifenoli contenuti in cacao, te verde, vino rosso e frutta in genere diminuirebbero il rischio di demenza e ridurrebbero persino i psico-disturbi degli anziani già affetti da deterioramento cerebrale. L’effetto dei polifenoli viene ascritto alla loro capacità di agevolare la funzione delle cellule che rivestono i vasi sanguigni, con conseguente migliore vascolarizzazione del cervello. Il Dr. Messerli ha cercato di verificare in concreto questi presunti effetti psico-stimolanti di uno di tali alimenti, il cioccolato. Per valutarne l’efficacia egli ha scelto come parametro di riferimento il numero di Premi Nobel ogni 10 milioni di abitanti, correlando tale numero al consumo nei diversi Paesi di cioccolato espresso in grammi pro capite per anno. I Paesi considerati per il computo dei rispettivi Nobel sono in totale 18, distribuiti nell’intero pianeta: Europa, USA, Canada, Sudamerica, Estremo Oriente, Australia. I risultati dell’inchiesta, giudicati sorprendenti dallo stesso ricercatore, suggeriscono una “forte associazione” tra il consumo di cioccolato e il numero di Premi Nobel. Associazione non significa di per sé correlazione causale e, comunque, essa va sempre vista nei 2 sensi: in altri termini, il cioccolato potrebbe potenziare la “intelligenza” di chi ne consuma tanto oppure gli scienziati, più informati circa gli effetti stimolanti del cioccolato sulla funzione cognitiva, sarebbero propensi proprio per questo a mangiarne di più. Altra improbabile ipotesi  è quella che un fattore terzo stimolerebbe a monte sia il consumo di cacao che la vivacità cerebrale. A contrastare le conclusioni di questo studio sono curiosamente solo i dati svedesi. Infatti, in base al consumo di 6,4 kg/anno pro capite di cioccolato, la Svezia avrebbe dovuto “produrre” 14 Premi Nobel che, invece, risultano ben 32. Il sospetto dei maligni è che vi concorra una particolar attenzione della Svezia ai ricercatori del proprio Paese, mentre i meno malevoli potrebbero ipotizzare una particolare suscettibilità genetica degli svedesi agli effetti cerebro-stimolanti del cioccolato. Naturalmente, gli studi osservazionali retrospettivi servono solo a generare delle ipotesi che devono comunque essere poi validate da studi sperimentali prospettici. Al momento, dunque, la possibilità di ricevere un Nobel mangiando ogni giorno molto fondente è ancora molto remota (mi spiace per i mie amici golosoni Alberto F. e Franco W.!).

L’ormai ex-ministro della salute Renato Balduzzi ha presentato un progetto finalizzato ad una migliore sanità ipotizzabile in teoria anche grazie a risparmi su spese non necessarie. Tuttavia, non solo tagli nel progetto e infatti esso apre pure a plus assistenziali, quali la presa a carico del Sistema Sanitario Nazionale di un centinaio di malattie rare (iniziativa benemerita!), le cure per la dipendenza da gioco (ludopatia) e il parto indolore con anestesia epidurale, purché realizzabile in strutture abilitate a farlo (che ciascuna Regione dovrebbe individuare). Per Balduzzi i risparmi vanno realizzati limitando intanto le richieste inappropriate dei medici di medicina generale (MMG), sospettati di prescrivere troppe visite specialistiche ed esami immotivati sia strumentali (in primis RM e TAC) che di laboratorio (con un costo relativo di 112 miliardi di euro, pari al 13,5% della spesa sanitaria). Nessuno è perfetto e i medici non fanno eccezione, per cui è ben ipotizzabile che una quota delle loro richieste possa risultare alla fine ingiustificata, ma è anche vero che i  MMG devono pure tener conto di ciò che Cornaglia Ferraris scriveva in proposito un anno fa: “Se prescrivo un esame in più nessuno mi dirà nulla. Per uno in meno, invece, il rischio d’essere denunciato diventa una quasi certezza. Dunque prescrivo tutto, anche se so che non serve”. Questo timore è una delle cause della non entusiasmante ma realistica “Medicina Difensiva” che da noi, fortunatamente, non ha le dimensioni vigenti in altri Paesi (USA in primis), ma che certamente esiste e che potrebbe anche crescere. A tale fenomeno concorrono in qualche modo anche non pochi pazienti  pseudo-informati  o influenzati da ciò cha hanno trovato in rete, i quali sempre più spesso insistono per ottenere prestazioni poco plausibili e magari rischiose e che, se il MMG non li accontenta, ritengono di essere privati di un loro diritto. Il controllo della appropriatezza delle prescrizioni è previsto su almeno il 5% delle ricette dei MMG e sarebbe compito delle Regioni le quali, una volta approvato il progetto Balduzzi, dovrebbero ricevere dal Ministero specifiche Linee Guida relative alle priorità riguardanti gli esami diagnostici più frequentemente prescritti. L’intento è buono ma le questioni  e le difficoltà certo non mancano. Intanto, se è giusto chiedere ai MMG di giustificare le proprie richieste, c’è pure da domandarsi chi saranno i controllori preposti a verificarne la finalità e chi, a sua volta, controllerà poi l’appropriatezza del loro giudizio. Ancora, se la richiesta in apparenza immotivata di un MMG fosse in realtà causata dalla opportunità che il medico ha (anche questo rientra nei suoi doveri!) di tranquillizzare un paziente che vive nel terrore di patologia grave oggettivamente inesistente, la prescrizione sarà egualmente da considerarsi  inappropriata? E come dovrà regolarsi il MMG se uno specialista suggerirà al paziente degli accertamenti che però sarà lui a dover prescrivere? Se per ipotesi il MMG non è d’accordo e non prescrive l’esame proposto dallo specialista, quale conseguenza avrà il suo rifiuto sul  rapporto medico-paziente che rimane pur sempre un caposaldo della “good clinical practice?” Un maggior tempo da dedicare al paziente per spiegargli che è bene evitare esami inutili migliorerebbe certo la situazione, ma ai MMG e a quelli ospedalieri viene di continuo richiesto di ridurre il tempo di una visita o di un esame, con l’eccezione dei medici “alternativi” in forza al relativo reparto di Merano che invece (perché mai?) dispongono di tempi assolutamente agevolati. A quanto sopra si aggiunga che le Regioni non sono al momento molto disposte a collaborare. Vasco Errani, Presidente della conferenza delle Regioni, ha infatti dichiarato di recente che ogni iniziativa di politica sanitaria deve poggiare su un preliminare confronto Governo-Regioni e soprattutto su risorse certe . “Prima” e non “dopo”, insomma, e con il concorso costruttivo dei medici stessi i quali invece spesso non sono coinvolti come si dovrebbe. In effetti  – rilevano alcuni colleghi- l’obiettivo sensato e condivisibile “esame giusto, al paziente giusto e nel momento giusto“ non può che realizzarsi solo grazie a gruppi di lavoro che non escludano dalle decisioni medici ospedalieri e MMG. Andrebbero pertanto e comunque evitate iniziative unilaterali e progetti non realizzabili per carenza di fondi. E i soldi pubblici, purtroppo, sono sempre meno e vanno spesi bene  . Non so perché mai, parlando di sanità pubblica, mi affiora inevitabilmente la frase latina “Mala tempora currunt” e come  cittadino, oltre che come medico, mi dispiace davvero.

Non solo il Natale di Gesù bambino ma una nascita in genere è (quasi sempre) una festa per tutti e perciò quando un bambino muore invece di nascere, la coscienza avverte un’angosciosa contraddizione. Tuttavia, le reazioni per una vita rubata sono sconcertanti. Se la TV ci dice che anche un solo bambino è stato ucciso da un pirata della strada o da un familiare-mostro (gli esempi non mancano!) o da un balordo, tale fatto scatena per mesi orrore e indignazione (oltre a curiosità morbosa). L’indignazione è naturalmente buona cosa, ma c’è il sospetto che lo strazio sia condiviso solo perché la tragedia potrebbe colpire anche a noi. Siamo infatti molto più fugacemente sgomenti nei confronti delle morti infantili registrate ogni giorno nel mondo. Bambini che muoiono quotidianamente di fame, di sete o per malattie potenzialmente curabili, o uccisi da bombe altrui o da quelle che hanno addosso perché “istruttori” fanatici promettono di compensare il sacrificio della loro vita con un aldilà fatto di vergini. Ciò dà ragione a Stalin (ma non era l’unico a pensarla così!), per il quale “la morte di un uomo è una tragedia, un milione di morti è statistica”. E diamo allora un’occhiata post-natalizia a queste  statistiche, aggiornate a qualche anno fa. Considerando solo i bambini con meno di 5 anni, i morti per fame e sete sono più di 6 milioni ogni anno, il che significa 16.000 al giorno, 660 ogni ora e 12 ogni minuto! E quante sono le morti per malattie curabili ma non curate solo per questione di soldi? Limitandoci alla malaria, malattia certo controllabile più facilmente dell’AIDS, della povertà e della mancanza di cibo, risulta che ogni anno muoiono circa 1 milione di persone, per il 75% bambini, e che solo in Africa un bimbo muore di malaria ogni 30-40 secondi, dramma aggravato dalla mortalità materna che sfiora il 30%.  E i bambini  vittime di guerra? Questo crimine in realtà è double-face. Da un lato ci sono bimbi morti a causa di bombardamenti su civili riportati incessantemente da stampa e TV in varie parti del mondo. L’ultima raccapricciante notizia al riguardo è la carneficina in Siria di donne e bambini non combattenti con armi in mano, ma in coda per acquistare del pane. Dall’altro lato ci sono le morti dei bambini soldato reclutati a forza in Africa, Medio Oriente, Sudamerica, bambini che uccidono e vengono uccisi. Amnesty International calcola che  il loro reclutamento è molto facile tra i 250 milioni di bambini senza casa delle aree più emarginate. Mi rendo conto che ricordare queste tragedie è del tutto inutile, eppure il silenzio su questo continuo olocausto infantile, distratti da luminarie e strenne del Natale che stridono così tanto con l’essenzialità della stalla di Betlemme, mi sembrerebbe colpevole ipocrisia

Christian Barnard con il primo trapianto cardiaco (3/12/1967) ha certamente entusiasmato il mondo, nonostante il decesso del trapiantato L. Washkanski dopo soli 18 giorni, per scompenso cardiorespiratorio. Negli anni successivi, grazie a perfezionamenti tecnici e a più efficaci farmaci immunosoppressivi, i trapianti si impongono in tutto il mondo riguardando sia organi che tessuti: cuore, fegato, rene, polmone,  intestino tenue, cute, cornea, midollo osseo, mani e piedi, vasi sanguigni. Di fatto, il trapianto cessa oggi di far notizia, a meno che non riguardi un VIP, nel qual caso ad attirare l’attenzione non è l’intervento in sé, ma “il famoso” che beneficia di un organo nuovo. Diverse questioni bioetiche, inevitabili specie all’inizio, sono state di massima superate, attente principalmente al rispetto del donatore, al profilo del ricevente e ad evitare la mercificazione degli organi, un problema purtroppo non solo teorico. In ogni modo, la normativa vigente, al di là di aspetti tecnici specifici di soluzione assai ardua, vieta tassativamente il trapianto del cervello considerato la “essenza della persona”: un’identità, questa, che potrebbe invece inaccettabilmente alterarsi dopo l’intervento. Ma anche restando ai trapianti bioeticamente leciti previsti dai servizi sanitari dei vari Paesi, non mancano casi che destano forti perplessità. Ne sono un esempio gli interventi di trapianto contemporaneo di tutti e quattro gli arti, cioè di due braccia e due gambe, evento ripreso dalla redazione della rivista Janus. La storia riguarda un paziente turco di 27 anni, privo dei quattro arti a causa di una folgorazione elettrica, sottoposto ad un intervento durato quasi 24 ore cui hanno collaborato 52 medici dell’Hacettepe University Hospital di Ankara. Braccia e gambe sono state trapiantate una alla volta. L’intervento sembrava ben riuscito sotto il profilo tecnico, ma a seguito di complicazioni metaboliche e cardiocircolatorie, il paziente decedeva pochi giorni dopo, nonostante le energiche cure in rianimazione. Commento del Dr. L.S. Levine, dell’American Society of Reconstructive Transpantation: il trapianto limitato a soli 2 arti è già molto complesso, richiede altissimi standard organizzativi e, se gli arti da trapiantare in contemporanea sono quattro, la difficoltà non può che farsi ancor più critica. Credo che il lettore, come del resto chi scrive, rimarrà ancora più perplesso di Levine, sapendo che mesi prima, in un altro ospedale turco, già era fallito il trapianto di due gambe e un braccio. Molti ritengono che le scelte di un paziente, anche se consenziente, vadano rispettate solo quando non si traducono in puro esercizio tecnico e quando si prevede che i vantaggi per il malato siano consistenti e molto più probabili dei rischi.