Prof. Giorgio Dobrilla

L’organismo dispone di un sistema immunitario garantito da cellule immunocompetenti (in primis i linfociti) e da anticorpi circolanti. La difesa immunitaria funziona bene nei confronti di elementi estranei, quali virus e batteri, ma non contro le cellule tumorali che risultano troppo simili a quelle normali. Per questo la diagnosi precoce, la chirurgia, la chemioterapia e la radioterapia sono ancora oggi le armi più efficaci nella battaglia contro il cancro. Il potenziamento della risposta immunitaria generica e aspecifica (per es. con l’interferon) si è rivelato poco efficace, per cui la ricerca sui vaccini anticancro “specifici” è diventata sempre più intensa negli ultimi anni e ad essa un recente numero di Le Scienze dedica un eccellente articolo di Eric von Hofe, esperto di  biotecnologie, il quale descrive 3 strategie. La prima prevede l’impiego di cellule tumorali intere del malato che, una volta irradiate e arricchite di materiale antigenico (ciò servirà a farle riconoscere meglio dalle cellule immunocompetenti), vengono re-iniettate nel sangue del paziente per stimolare l’arrivo di linfociti T (CD4 e CD8) specializzati ad aggredire direttamente gli elementi tumorali del paziente. La seconda strategia si propone di evocare una potente risposta di linfociti T iniettando nel malato cellule immunitarie (non tumorali) ricavate dello stesso paziente (chiamate dendritiche e presenti in tutto il corpo), precedentemente “targate” con antigeni specifici del tumore. Con la terza strategia la risposta linfocitaria anticancro viene evocata dall’iniezione non di cellule intere, bensì di frammenti cellulari proteici del tumore dotati di capacità antigenica, che possono sintetizzarsi senza usare cellule del paziente. Un vaccino specifico realizzato in questo modo risulta tra l’altro assai meno costoso di quello che utilizza come stimolo antigenico le cellule intere tumorali o dendritiche (circa 93 mila dollari per ciclo di cura). Tali risultati dimostrano come sia possibile “arruolare il sistema immunitario” di un soggetto per combattere efficacemente il tumore che lo affligge. A tutt’oggi si dispone solo di risultati clinici iniziali, ma nei prossimi 10 anni, e specie per tumori piccoli, i vaccini antitumore avranno un ruolo importante a fianco della terapia convenzionale. Per cancri non piccoli, prima di vaccinare converrà probabilmente ridurre il tumore  tramite  chemio/radioterapia, benché un vaccino per la terapia del cancro prostatico (già approvato dalla FDA) abbia dimostrato che la sopravvivenza aumenta significativamente anche quando la crescita del cancro non è stata rallentata. I benefici dei vaccini antitumorali saranno eventualmente osservabili non a breve, come avviene con le terapie convenzionali, ma dopo non meno di 12 mesi.

Il dolore retrosternale (DR) è un sintomo allarmante specie in soggetti non più giovanissimi. In USA 6 milioni di pazienti si rivolgono al Pronto Soccorso (PS) con tale sintomo per paura di un infarto miocardico. In realtà, ci sono diverse cause extra-cardiache di DR quali embolia polmonare, pneumotorace e pleurite, aneurisma aortico o riguardanti il  tratto digestivo (reflusso gastro-esofageo, esofagite, spasmo esofageo) o, ancora, la infiammazione di alcune articolazioni sterno-costali. A seconda della causa le caratteristiche del DR possono avere sfumature diverse (intensità, sede, durata, irradiazione) ma, in pratica, la clinica è spesso non dirimente. Al Pronto Soccorso, cui il paziente si rivolge, si attuano in primo luogo l’ECG (che però nelle prime ore di un infarto può non essere dimostrativo) e si controllano i test ematici di danno miocardico (in primis, la troponina). Se questi esami risultano negativi non di rado si tende ad  attribuire il DR ad un reflusso gastro-esofageo. Il gastroenterologo, d’altra parte, consultato di solito in seconda battuta, se la esofagogastroscopia e la pH-metria (esame che misura l’acidità all’interno dell’esofago) risultano normali tende a ipotizzare un’origine coronarica del DR che comunque in alcuni pazienti resterà senza spiegazione. Interessante al riguardo un recentissimo editoriale di Rita Redgber (Università della California), a commento di uno studio pubblicato sullo stesso numero di New England Journal of Medicine, sui vantaggi/svantaggi di una angio-TAC (AT) in pazienti con DR ricoverati per insufficienza coronarica sospetta, nonostante la negatività di ECG ed enzimi cardiaci. L’AT delle coronarie è una metodica non invasiva come la coronarografia, associata tuttavia anch’essa ad un consistente aumento del rischio radiologico (superiore centinaia di volte a quello di una radiografia del torace!). Il suo impiego per valutare le coronarie in pazienti con test cardiaci negativi è criticato dalla Redberg per vari motivi. Nei sottoposti ad AT i vantaggi, rispetto ai pazienti non esaminati con tale procedura, sono minimi: il ricovero è più breve di sole 7,5 ore e un controllo a 28 giorni non registra esiti diversi tra i ricoverati sottoposti e non all’AT, e ciò a fronte del costo molto maggiore di tale esame. Non ci sarebbe, insomma, “alcuna evidenza che l’Angio-TAC attuata prudenzialmente in pazienti con DR migliori  il destino di questi pazienti,  i quali solo per l’1% andranno incontro all’infarto, a prescindere dagli accertamenti subiti”. I pazienti con DR ma con ECG e troponina nella norma possono dunque considerarsi un gruppo a rischio basso di infarto che inoltre non si riduce con un esame ad alto rischio radiologico. “Less is more”, direbbero gli inglesi: meno si fa (talora) e meglio è.

I preconcetti positivi (fatti di speranza) o negativi (quelli degli “scettici comunque”) sono nemici della buona medicina e hanno pesato entrambi ai tempi della Terapia Di Bella, quando ad aumentare il clamore erano pure  i pro e i contro di politici e magistrati, non esperti di cancro ma convinti che la visibilità paga. In realtà, nessuno potrebbe rifiutare una cura anticancro, ma l’efficacia di una terapia ipotetica deve essere comprovata e deve esserne esclusa la tossicità!). Per questo, nel 1998 si è fatta chiarezza mediante una valutazione dei casi archiviati da Di Bella (consenziente) e grazie ad una sperimentazione in  21 centri italiani, concordata dal Ministro della Sanità con oncologi qualificati e con lo stesso Di Bella. Dalla multicentrica  risulta che la terapia non ha efficacia specifica, un verdetto mai accettato dai “dibelliani”. La querelle si ravviva ora a causa di un lavoro su European Journal of Pharmacology (EJP) che ispira la giornalista M.M. Barone a intitolare un articolo (www.you.ng.it/): “Veronesi si arrende a Di Bella: somatostatina efficace contro il cancro”. Tuttavia, va  intanto rilevato che quello su EJP non è uno studio condotto in pazienti tumorali, ma una sperimentazione “in vitro” su cellule cancerose dalla quale risulta che vitalità e proliferazione delle stesse vengono inibite usando un cocktail a base di melatonina, somatostatina e acido trans-retinoico. In realtà, oltre a questi ingredienti la terapia Di Bella conteneva pure bromocriptina, vitamine E, C e D, ciclofosfamide (noto antitumorale) e, saltuariamente, l’ormone ACTH. Questa trasposizione tout court di dati ottenuti su cellule in vitro a donne affette da cancro del seno meritava il parere di due autorevoli oncologi da me consultati ad hoc: U. Tirelli, Oncologo dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Aviano e C. Graiff, Oncologo dell’Ospedale di BZ. In assoluta sintonia, il commento dei 2 esperti è che notoriamente molte sostanze possono influire sui ritmi di crescita delle colture cellulari, senza però che ciò costituisca, nel modo più assoluto, una prova di efficacia clinica. Non riesco invece a trovare traccia dell’approvazione del cocktail usato “in vitro” da parte di Veronesi (pure citata dalla Barone), in quanto esso avrebbe indotto “guarigione (?) di cellule tumorali” nel seno di una trentenne. Se così anche fosse, casi aneddotici non possono sostituire studi clinici controllati rigorosi che purtroppo non risultano in letteratura, né prima né dopo la fallita multicentrica con la terapia Di Bella. Un giornalista e così pure un magistrato non dovrebbero creare illusioni. Ed invece, circa la cura con staminali per la piccola Celeste, l’assurdo si sta ripetendo proprio in questi giorni: magistrato a favore, medici (AIFA) e Ministero contro.

Dialogo sui Farmaci (DSF), rivista spesso consultata da noi per la sua autorevolezza e indipendenza, ha una rubrica intitolata “Cane da Guardia-Osservatorio sulla (dis)informazione”. A fine 2011 questa rubrica ha concentrato l’attenzione su un’iniziativa che rischia di indurre i soggetti in salute a considerarsi malati. Per raggiungere l’obiettivo di “curare i sani” è sufficiente basarsi su un pentalogo che DSF riassume come segue. 1. Scegliere un “disturbo” gastrointestinale banale, che non richiede approfondimenti diagnostici; 2. Rilevare lo stato di salute dell’intervistato mediante un questionario, meglio se patrocinato da associazioni professionali, che alimenti in lui il sospetto di malattia; 3. Analizzare le risposte lasciando intanto che chi ha aderito al questionario cominci già a considerarsi un potenziale paziente; 4. Catalogare i disturbi indicati etichettandoli come “sindrome”; 5. Invitare chi ha risposto ai test a rivolgersi ad una farmacia di fiducia per ottenere consigli preziosi su come gestire la patologia emersa. DSF fa presente che il questionario rientra nel programma ”Campagna per la prevenzione e il benessere gastrointestinale” proposto da un network di 490 farmacie con il patrocinio della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG). Nella prima parte del questionario si deve rispondere a 8 domande sulle funzioni gastrointestinali degli ultimi 3 mesi, mentre nella seconda parte le domande vertono su fattori di rischio che richiederebbero un approfondimento. Lo strano – è sempre DSF a sottolinearlo-  è che a gestire tali dati sarà Aboca SpA, nota azienda produttrice di fitoterapici che in base ai dati raccolti inviterà l’intervistato a scegliere una Farmacia Apoteca Natura di fiducia, dove egli potrà  ricevere sia “consigli utili per la sua salute e il suo benessere” sia la raccomandazione ad assumere, ”ma senza impegno” (sic!), preparati fitoterapici che la prima volta verranno “gentilmente regalati per una prova”. DSF considera tale l’iniziativa un invito mascherato a seguire ”percorsi guidati per promuovere l’automedicazione” chiedendosi provocatoriamente perché non  “basti solo il buon senso a tutela della salute dei cittadini”. La nostra risposta è che il buon senso non basta, se i cittadini vengono travolti e confusi dalla disinformazione. A chi dubitasse che esistano inziative subdole di questo tipo vorrei ricordare ancora una volta l’outing di Henry Gadsen, anni fa a capo della potentissima Merck, nel quale egli confessava candidamente che limitare il mercato dei farmaci ai soli malati era per lui assurdo. Le filosofie mercantili di questo sono però eticamente inaccettabili e pertanto le associazioni mediche, in questo caso La SIMG, dovrebbero essere molto caute a concedere il patrocinio.

La morte improvvisa (MI) di una persona ci turba in ogni caso e ancor più se si registra in giovani atleti. Tra i casi più recenti come non ricordare la MI del calciatore Morosini durante la partita Pescara-Livorno, dell’inglese Claire Squires che nella Maratona di Londra muore  a 1 km dal traguardo e, tra gli olimpionici, quelle del nuotatore norvegese Alex Dale-Owen  di 26 anni e di Nemanja Nesic, canottiere serbo di 24 anni. Sensibile al problema “The Heart”, un sito di riferimento per la cardiologia internazionale, ha aperto un’inchiesta sulle strategie attuate da autorità sanitarie e federazioni sportive  per prevenire la MI di atleti durante le Olimpiadi. Una delle conclusioni è che il rischio più elevato gli atleti lo corrono nelle gare di resistenza. Secondo i cardiologi consultati ad hoc, durante sforzi intensi e prolungati una placca ateromatosa, non sospettabile in base ad un ECG (sia semplice che dopo sforzo), può rompersi ed embolizzare. Altri cardiologi del NHS (Servizio nazionale sanitario inglese) ritengono cofattore importante la disidratazione, in quanto causa di maggior viscosità del sangue con secondaria occlusione arteriosa. Pure il colpo di calore si considera un possibile responsabile di rabdomiolisi (danno grave dei muscoli striati come quello del cuore), iperpotassiemia e arresto cardiaco. Dallo screening attuato dall’NHS in atleti ad alto impegno agonistico emerge che difetti congeniti sono presenti nell’1% degli esaminati, con conseguente maggiore rischio di cardiopatie nei decenni successivi, e che 1 atleta ogni 300 nasconde difetti cardiaci potenzialmente letali già in età giovanile. Purtroppo,  solo il 20% di questi ultimi lamenta sintomi premonitori e pertanto sono soprattutto gli atleti asintomatici che corrono il rischio di morte improvvisa (“sintomo unico, primo e ultimo”). Per minimizzare il rischio di MI durante le Olimpiadi il CIO raccomanda (ma non impone) ai Paesi membri uno screening cardiologico approfondito in tutti gli atleti partecipanti, non limitato al classico ECG a 12 derivazioni, specie se minimamente alterato. Al contrario, le 2 maggiori associazioni cardiologiche USA non raccomandano questi esami precauzionali in atleti né dilettanti né professionisti, paventando costi troppo elevati, disparità di accesso e, “falsi positivi” (pericolo di carriera interrotta per eccesso di prudenza). E da noi? Il “modello italiano” di controllo in chi pratica sport agonistico, anni addietro ritenuto all’estero troppo allarmistico (1 morte improvvisa/50.000 atleti) sta guadagnando attenzione in tutto i mondo e probabilmente verrà adottato nelle nuove linee guida internazionali. Perché non ricordare allora che a BZ c’è ottimo Servizio di Medicina dello Sport gestito con  efficienza  dalla Dr. Sandra Frizzera?