Prof. Giorgio Dobrilla

Nei dintorni della Medicina non può non starci, eccome!, la questione grave e complicata  dell’ILVA. Chiarirsi come stanno veramente le cose è tuttavia alquanto problematico per i non addetti ai lavori, magari bendisposti a capire ma poco informati e senza dati precisi in mano. Tre riflessioni, comunque, i cittadini  le possono pur fare.

1. L’ILVA è stata messa in piedi nel dopoguerra, mentre la diossina  nel latte, nella carne degli ovini e dei mitili è stata evidenziata dal Dipartimento di Prevenzione della ASL tarantina un paio d’anni fa (comportando l’abbattimento di circa 3 mila capi). C’è dunque un intervallo molto consistente tra attività dell’acciaieria e scoperta della tossicità. Se tale ritardo è colpa di qualcuno, sembrerebbe doveroso che questo qualcuno (uomini o enti) sia identificato e sanzionato, anche per garantire i cittadini che reati di questa gravità vanno puniti severamente. Se invece risultasse che era impossibile prevedere il rischio pro-tumorale bisognerebbe concludere amaramente che non è colpa di nessuno evitando strumentalizzazioni varie. A livello dirigenziale c’è chi ha detto, e qualcuno ancora lo afferma, che i dati più allarmanti all’ILVA non hanno più ragione di essere, mentre altri personaggi altrettanto altolocati considerano ancora attuale il rischio sulla salute espresso dal significativo aumento di tumori, specie polmonari. Se questo fosse reale, la decisione dei lavoratori tarantini sarebbe ultra-drammatica: accettare, o addirittura imporre, la chiusura dell’acciaieria per garantire la salute propria e dei propri cari, ma morire di fame a causa del lavoro che non c’è più. Il problema per fortuna è oggi all’evidenza di varie autorità responsabili benché, nella popolazione apatica del nostro Paese, tranne che a Taranto naturalmente, la sforbiciata in area di Balotelli, o il “mensile” che riceve Ibrahimoviċ dal Paris Saint-Germaine, hanno destato un clamore e un emozione ben maggiori. E sì che la chiusura dell’ILVA non avrebbe solo conseguenze umane a Taranto, ma provocherebbe gravi ricadute sull’indotto e sull’intera Italia, un addendum che in questo momento di vacche magrissime sarebbe davvero catastrofico

2. La seconda riflessione ignora le cause dell’inquinamento (evitabili o meno) e dalle soluzioni (possibili o meno) per mettere in sicurezza l’impianto in tempi accettabili. Prescinde quindi, in senso stretto, dalla cancerogenicità dei tossici industriali e riguarda invece una esigenza sentita dalla pur apatica popolazione italiota, quella di veder puniti effettivamente, almeno qualche volta e in tempi brevi, i responsabili di un disastro ambientale di qualsiasi tipo. Può trattarsi di tecnici che hanno espresso in passato magari in buona fede pareri superficiali di non rischio, o di esperti che corrotti e quindi in mala fede (come risulterebbe dalle cronache recentissime) che hanno fornito profili di sicurezza falsati. O, ancora, di politici del passato che hanno ritenuto di avviare a qualunque costo il progetto ILVA  per personale tornaconto. I  dubbi del cittadino che qualche responsabile paghi davvero, non garantito da prescrizione o da impunità comunque intervenuta, sono più che giustificati. Lo dimostra, tra i tanti esempi angoscianti, il caso diossina e quello più recente dell’eternit. Nonostante migliaia di morti registrate negli anni precedenti (50 decessi/anno) per mesotelioma (tumore maligno della pleura) da amianto/asbesto contenuto nell’eternit, e il rapporto accertato tra esposizione e sviluppo di mesotelioma, l’eternit è stato bandito solo nel 1992. Appena nel 2009 il giudice Guariniello ha iniziato a Torino il processo contro i titolari aziendali, il magnate svizzero Schmidheinly e il Barone belga Ghislain, i quali solo dopo 50 udienze, e siamo ormai al  2012, vengono condannati a 16 anni per disastro ambientale doloso. Conseguenze concrete? Nessuna.

3. Figlio io di fumatori incalliti (e molto amati) quale sono, mi posso permettere di sottolineare che una specie di ILVA travestita continua a girare per l’Europa, come lo spettro di marxiana memoria, ed è il fumo di sigaretta: In Italia più di 100 mila persone muoiono ogni anno per il fumo, la metà degli abitanti di Taranto, e circa 3 milioni nel mondo. La battaglia contro il tabacco ha guadagnato terreno proprio questi giorni In Australia, dove le Autorità hanno proibito i logos dei fabbricanti sui pacchetti di sigarette. Ma non è illogico (eufemismo!) che debba esserci qualcuno a proibirci di aumentare vertiginosamente il rischio di cancro e che non possiamo deciderlo da soli? Seguo pazienti anche over 70 che sono terrorizzati di “avere”  l’Helicobacter pylori nel loro stomaco, ma che da decenni continuano a fumare due pacchetti al giorno di sigarette sui quali sta scritto chiaramente che il fumo uccide. No comment.

Il CODACONS è una sigla che sta per  “Coordinamento delle associazioni per la difesa dell’ambiente e dei diritti degli utenti e dei consumatori”. Nell’articolo 2 dello statuto CODACONS dichiara che la sua finalità è quella “di tutelare con ogni mezzo legittimo, ed in particolare con il ricorso allo strumento giudiziario, i diritti e gli interessi di consumatori ed utenti”. Personalmente confesso di apprezzare l’operato e gli obiettivi di questa Associazione. E’ dunque con sorpresa che apprendo della recente proposta di CODACONS di sospendere dei vaccini considerati “inutili” contenuti in quelli esavalenti per far risparmiare allo Stato circa 115 milioni di euro. Tra questi, il vaccino contro l’Hemophilus influenzae tipo B e l’anti-pertosse. Mi sembra che a giudicare utili o inutili i vaccini dovrebbero essere in special modo i pediatri che verificano sul campo i vantaggi delle vaccinazioni e i danni delle non-vaccinazioni. Ora, non singoli pediatri ma la Società Italiana di Pediatria (SIP), in un comunicato stampa esprime ”sconcerto e amarezza” per la proposta CODACONS, preoccupata di quelli che sarebbero gli effetti di una sospensione delle suddette vaccinazioni. Prima della vaccinazione contro l’Hemophilus influenzae si registravano secondo la SIP  “oltre 50 casi di malattia invasiva ogni 100.000 bambini, mentre negli ultimi anni, proprio grazie alla vaccinazione, si sono registrati solo 0,5 casi ogni 100 mila bambini”, il che significa un calo di morbilità di ben 100 volte. La rilevanza della protezione vaccinale è ancor più evidente se si pensa che la maggior parte delle infezioni si manifesta con una meningite e che circa il 30% dei bambini colpiti può andare incontro “a complicazioni permanenti come sordità, convulsioni, cecità e ritardo mentale. Il 5% muore”. Quanto alla pertosse (che nei neonati è gravata da rischi rari ma gravi come encefalopatia e decesso) dalla SIP si apprende che dai circa 50 casi/100 mila bambini dell’era pre-vaccino esavalente si è passati agli attuali 5 casi/ 100 mila, dieci volte di meno. Inoltre, il sovraccarico immunitario da esa-vaccino ipotizzato da CODACONS “non si evince -sempre secondo la SIP- da alcuna delle migliori evidenze scientifiche riportate in letteratura”. Oltre alle ricadute cliniche della non-vaccinazione, è chiaro che la maggiore morbilità che ne conseguirebbe inciderebbe pesantemente sulla spesa socio-sanitaria, la cui riduzione è proprio uno degli obiettivi di CODACONS. L’attività di questo ente è benemerita ma, se i dati  forniti dalla SIP sono reali, sembrano ben giustificate le perplessità sia dei pediatri che dei cittadini. Il risparmio in sanità è auspicabile, ma deve tener conto dei dati oggettivi forniti da specialisti del settore e non comportare rischi per la popolazione.

La spesa farmaceutica cresce progressivamente (per l’OCSE del 50% tra 1995 e 2005) con ripercussioni sulla spesa pubblica. Sviscerare la questione per i non addetti ai lavori non è semplice. Tra le strategie ipotizzate ci sono: 1) risparmio sui farmaci grazie al prezzo di riferimento (PR), all’uso dei farmaci equivalenti (o generici) (FE) e delle le liste di trasparenza (LT); 2) riduzione delle prestazioni non necessarie. Al PR, che è stabilito dagli Stati, i produttori possono anche non allinearsi lasciando un prezzo più alto, e lo scarto sarà allora a carico del paziente. I FE costano indubbiamente meno e il loro uso andrebbe incentivato specie in Italia, dove il volume di vendita è inferiore al 20%, contro un 70% registrato ad es. in Germania. Questo consenso tiepido è concausa di spesa aggiuntiva per i pazienti, mentre se esso aumentasse si risparmierebbero secondo Assogenerici 600 milioni di euro/anno. Per convincere i malati a preferire i FE essenziale è il concorso di medico e farmacista. Il primo deve avvisare che esistono FE  di pari efficacia che costano meno del farmaco di marca, mentre Il farmacista, se il medico non precisa sulla ricetta la non sostituibilità, deve fornire il medicinale dal prezzo più basso. Le LT, curate dall’Agenzia Italiana del Farmaco, aggiornano periodicamente su tutti i medicinali, sia di marca che equivalenti, circa dosi, confezioni, prezzo di riferimento e prezzo al pubblico. L’iniziativa è lodevole e tuttavia -come  scrive la rivista Dialogo sui Farmaci- l’aggiornamento di marzo 2012 rivela che il 33% di 245 principi attivi e il 39% delle confezioni non hanno nessuna specialità allineata al PR. Ciò significa che il medico pur sensibile al risparmio sociosanitario sarà “costretto a prescrivere un farmaco per il quale un paziente dovrà pagare la differenza”. Infine, la riduzione di esami e di prestazioni non necessarie, che consentirebbe grossi risparmi, incontra non poche difficoltà a causa del diffondersi della “medicina difensiva”, di cui questa rubrica già si è occupata. In altri termini il medico, e non solo in Italia, preoccupato di un possibile contenzioso col paziente che potrebbe accusarlo di non aver approfondito i suoi disturbi, prescrive un esame in più piuttosto che uno in meno. Pure le nuove norme nella “spending review” di luglio (in parte rientrate), che sulla ricetta prevedono l’indicazione del solo principio attivo e la monodose, mirano al risparmio farmaceutico, ma non mancano riserve e resistenze di medici e farmacisti e il giudizio sui vantaggi che ne deriverebbero sarebbe prematuro. In conclusione, risparmiare in Sanità è un obiettivo ineludibile ma molto difficile. È comunque doveroso che il risparmio non comporti ricadute negative soltanto sulle cure da erogare ai pazienti.

La spesa farmaceutica cresce progressivamente (per l’OCSE del 50% tra 1995 e 2005) con ripercussioni sulla spesa pubblica. Sviscerare la questione per i non addetti ai lavori non è semplice. Tra le strategie ipotizzate ci sono: 1) risparmio sui farmaci grazie al prezzo di riferimento (PR), all’uso dei farmaci equivalenti (o generici) (FE) e delle le liste di trasparenza (LT); 2) riduzione delle prestazioni non necessarie. Al PR, che è stabilito dagli Stati, i produttori possono anche non allinearsi lasciando un prezzo più alto, e lo scarto sarà allora a carico del paziente. I FE costano indubbiamente meno e il loro uso andrebbe incentivato specie in Italia, dove il volume di vendita è inferiore al 20%, contro un 70% registrato ad es. in Germania. Questo consenso tiepido è concausa di spesa aggiuntiva per i pazienti, mentre se esso aumentasse si risparmierebbero secondo Assogenerici 600 milioni di euro/anno. Per convincere i malati a preferire i FE essenziale è il concorso di medico e farmacista. Il primo deve avvisare che esistono FE  di pari efficacia che costano meno del farmaco di marca, mentre Il farmacista, se il medico non precisa sulla ricetta la non sostituibilità, deve fornire il medicinale dal prezzo più basso. Le LT, curate dall’Agenzia Italiana del Farmaco, aggiornano periodicamente su tutti i medicinali, sia di marca che equivalenti, circa dosi, confezioni, prezzo di riferimento e prezzo al pubblico. L’iniziativa è lodevole e tuttavia -come  scrive la rivista Dialogo sui Farmaci- l’aggiornamento di marzo 2012 rivela che il 33% di 245 principi attivi e il 39% delle confezioni non hanno nessuna specialità allineata al PR. Ciò significa che il medico pur sensibile al risparmio sociosanitario sarà “costretto a prescrivere un farmaco per il quale un paziente dovrà pagare la differenza”. Infine, la riduzione di esami e di prestazioni non necessarie, che consentirebbe grossi risparmi, incontra non poche difficoltà a causa del diffondersi della “medicina difensiva”, di cui questa rubrica già si è occupata. In altri termini il medico, e non solo in Italia, preoccupato di un possibile contenzioso col paziente che potrebbe accusarlo di non aver approfondito i suoi disturbi, prescrive un esame in più piuttosto che uno in meno. Pure le nuove norme nella “spending review” di luglio (in parte rientrate), che sulla ricetta prevedono l’indicazione del solo principio attivo e la monodose, mirano al risparmio farmaceutico, ma non mancano riserve e resistenze di medici e farmacisti e il giudizio sui vantaggi che ne deriverebbero sarebbe prematuro. In conclusione, risparmiare in Sanità è un obiettivo ineludibile ma molto difficile. È comunque doveroso che il risparmio non comporti ricadute negative soltanto sulle cure da erogare ai pazienti.

Dopo lo splendido secondo goal alla Germania Balotelli  s’è levato la maglia, ha esibito orgoglioso un fisico statuario facendo vedere a milioni di telespettatori il suo “elastotaping”, la serie di nastri (“tapes” in inglese) elastici  fissati sulla schiena. Pure molti tennisti usano elastotapes applicandoli a spalla, polpacci, cosce, ginocchio, tendine di Achille. Data la disponibilità economica degli atleti miliardari, il telespettatore istintivamente dà per scontato che essi per curarsi in tal modo siano ricorsi a quotati  (e cari!) esperti del ramo che consigliano i tapes in base a test che ne hanno documentato l’efficacia. Da qui il recente grande boom nelle vendite, sia per richiesta spontanea di sportivi amatoriali convinti da ciò che vedono, sia su consiglio di ortopedici e fisioterapisti. Inevitabile pure l’interesse dei media, vittime essi stessi dei messaggi promozionali inconsapevoli (sempre?) forniti in TV dai campioni. Un importante quotidiano giorni fa ha precisato in proposito che gli elastotapes non sono rigidi come quelli più datati, e che proprio la loro elasticità ne garantirebbe l’efficacia. L’elastotaping, lanciato dal chiropratico giapponese Kenzo Kase e successivamente diffuso in Occidente, attraverso un “ripristino sia della normale tensione muscolare sia di una fisiologica circolazione linfatica e vascolare” comporterebbe una riduzione del dolore. Inoltre, grazie a una diversa pressione scelta ad hoc dal fisioterapista, l’elastotaping migliorerebbe pure l’assetto delle strutture articolari sottostanti. E non è tutto: Kase e seguaci applicano ai nastri pure i principi della cromoterapia, cura “alternativa” che ipotizza benefìci specifici dei vari colori. Il blu negli elastotapes darebbe una sensazione di fresco e diminuirebbe l’edema, mentre il nastro rosso ridurrebbe le contratture muscolari e il mal di schiena. Il beige, invece, supporterebbe “psicologicamente (sic!) la funzione articolare” e il nero, infine, esalterebbe le potenzialità muscolari, una sorta di doping non proibito. Quadro fantastico, peccato solo che circa le affermazioni di  Kase e seguaci è d’obbligo il condizionale. Non esiste infatti nella letteratura scientifica alcuna prova degli effetti millantati e lo stesso dicasi per la cromoterapia abbinata all’elastotaping. Purtroppo, la fama di atleti che usano i nastri o qualche storia aneddotica di efficacia convincono molto di più dell’evidenza. Chi scrive non vuole escludere saccentemente l’efficacia di questi elastotapes, ma ha però l’obbligo di segnalare che il loro successo commerciale è motivato soltanto da suggestioni non documentate. Se delle prove oggi inesistenti arrivassero lo scriba, pluriacciaccato com’è, sarebbe senza remore un fan e un accanito fruitore di elastotapes!