Prof. Giorgio Dobrilla

Credo convenga tentare qualche riflessione in tema di sperimentazione sugli animali. Pregiudiziale che condivido è che non si dovrebbe arrecare coscientemente sofferenza ad alcun essere vivente “se non è strettamente necessario”. Ma è proprio sullo “strettamente necessario” che nascono aspre divergenze di opinione. Per alcuni “strettamente necessario” non esiste: gli animali non vanno toccati e basta, e la ricerca scientifica si deve avvalere di metodi alternativi equivalenti (che per altro non sempre esistono). Posizione questa che richiama il veganesimo, per cui gli animali e persino i loro prodotti (latte, latticini, uova) non vanno utilizzati nemmeno a scopo alimentare. Per altri, “strettamente necessario” significa che gli animali  possono essere usati se ciò serve a trovare rimedi alle malattie incurabili dell’uomo. Altri ancora ammettono la sperimentazione animale solo se non può essere sostituita (ma chi decide?) da altra procedura e, in ogni modo, minimizzando le sofferenze degli animali (i controlli ad hoc ci sono, ma anche gli abusi). Quando la sperimentazione risultasse finalizzata a obiettivi aleatori o rispondenti solo alla vanità dei ricercatori (e per ricerche cliniche del passato gli esempi non mancano!), essa anche per chi scrive andrebbe bandita. Tuttavia, il vietarla tout court è inaccettabile per la maggior parte dei ricercatori che non aspirano certo a somigliare agli aguzzini dei lager nazisti. La portata della sperimentazione animale si evince chiaramente dall’esempio del HIV-AIDS, uno tra i tanti. In una recente rassegna su “Scienzainrete” M. Fornasier ricorda che “nel 2010 l’HIV ha colpito 34 milioni di persone, che ci sono stati 1,8 milioni di decessi per patologie correlabili all’AIDS e che si sono registrati 2,7 milioni di nuove infezioni, di cui circa 30 mila in  bambini.” In mancanza di terapie anti-HIV il passaggio dalla infezione virale asintomatica all’AIDS clinicamente conclamata si registra nell’arco di 9-10 anni, con un successivo tasso medio di sopravvivenza di appena 9,2 mesi. Grazie alla terapia resa possibile dalla sperimentazione animale, già a partire dal 1995 si sono avuti 2,5 milioni di morti in meno, di cui 700 mila nel solo 2010. Per scoprire trattamenti anti-HIV ancora più efficaci, è stata attuata una sperimentazione sui macachi (scimmie) infettati dal virus SIV, simile a quello HIV che causa l’AIDS nell’uomo. Si è così messo a punto un vaccino attivo nei macachi contro ceppi virulenti dell’HIV umano (HIV-2). Questi gli inoppugnabili dati scientifici oggettivi, ma a nessuno è naturalmente vietato di ritenere non etico “tormentare” delle scimmie per salvare l’uomo dall’AIDS. I tre morti al giorno sul lavoro non dovrebbero però scatenare un’ indignazione almeno altrettanto consistente?

Su cortese richiesta di una lettrice in questa rubrica tratto dei calcoli (C) della colecisti e delle vie biliari, ma lo spazio a disposizione mi impone di essere ultrasintetico. I C colecistici sono presenti in circa il 15% degli italiani (più colpite le donne), ma solo un terzo svilupperà una colica biliare. Da ciò si evince che in molti casi tali calcoli sono un reperto casuale in corso di ecografia attuata per altri motivi. Se i C contengono calcio, come quelli formati da pigmenti biliari e non da colesterolo, essi risultano radio-opachi e pertanto individuabili con una semplice radiografia dell’addome senza contrasto (“addome in bianco”). In accordo con linee guida internazionali i pazienti con C asintomatici “non” vanno operati, diversamente da quelli che soffrono di coliche dolorose, specie se ricorrenti e di lunga durata, dovute alla migrazione dei calcoli (possibile solo se sono piccoli) dalla colecisti alle vie biliari. Nei pazienti con coliche ripetute i trattamenti mirano sia a risolvere il dolore intenso in via definitiva (e non solo momentaneamente con antispastici endovena), sia per prevenire complicazioni possibili, in primo luogo la pancreatite acuta (detta “satellite”). In passato, si è tentata la dissoluzione chimica dei C con URSO (limitata solo ai C di colesterolo e solo se presenti alcuni requisiti) che però è risultata insoddisfacente. Sostanzialmente abbandonata anche la frantumazione extracorporea dei C con onde d’urto di varia natura, anch’essa attuabile solo in una minoranza di pazienti. Dopo ambedue questi  trattamenti, anche se seguiti da scomparsa dei C, questi  tendono purtroppo a riformarsi in breve tempo. Efficace è invece la asportazione della colecisti per via laparoscopica (la procedura “con i buchini” sulla pancia) che ha ormai spesso sostituito la via chirurgica tradizionale. Più problematici sono comunque i C nel coledoco, dotto che porta la bile nel duodeno. Dolore a parte, infatti, per i calcoli coledocici il rischio è costituito da: 1) possibile blocco del flusso di bile che così rigurgita nel sangue causando itterizia; 2) maggiore eventualità di pancreatite satellite. Si riporta una frequenza di C del coledoco anche nel 5-10% dei soggetti già colecistectomizzati e nel 18-33% di quelli affetti da pancreatite acuta. Per i C coledocici la terapia si attua con un endoscopio posizionato nel duodeno di fronte allo sbocco del coledoco. E’ quindi possibile incannulare questo dotto biliare ed asportare il calcolo con un apposito cestello (con o senza preventiva frantumazione intraduttale del calcolo). Insomma, per tranquillità degli interessati, le idee circa i calcoli biliari sono standardizzate e le terapie non mancano.

La cronaca anche recente impone di soffermarsi sullo “stalking” (S), inglesismo che in italiano potrebbe diventare “Sindrome del molestatore assillante”, etichetta che nessuno userebbe mai. Responsabile dello S è colui che con atti persecutori (telefonate, e-mail, SMS, pedinamenti) provoca angoscia nella sua vittima, la quale viene costretta ad una relazione forzata con il persecutore. Per difendersi dallo stalker la vittima può cambiare (cosa non facile!) le proprie abitudini di vita. Lo S è un fenomeno non marginale se sono vere le cifre dei Carabinieri secondo i quali circa il 20% della popolazione in una grande città (Roma) risulta subirlo. Lo stalker nell’80% dei casi è un conoscente e nel 50% un ex-partner con cui si è interrotta una relazione. Più penalizzate sono le donne e le cosiddette “professioni di aiuto”, come medici, infermieri, assistenti sociali, avvocati, tutte persone che hanno deluso lo stalker per il loro operato. Gli stalker che perseguitano una vittima sconosciuta sono invece psicopatici puri, “da film”, e costituiscono una minoranza. Con una legge del 2009, lo S è diventato reato punibile con reclusione da 6 mesi a 4 anni e perseguibile d’ufficio se commesso nei confronti di un minore o di un disabile o, comunque, se realizzato con lesioni gravi della vittima. La questione è se il medico può essere di aiuto specifico a chi ne è stato vittima, in quanto è proprio il dottore che per primo rileva spesso il disagio mentale o le eventuali lesioni fisiche del molestato. I medici hanno in ogni modo l’obbligo per legge  di denunciare all’autorità giudiziaria i reati perseguibili d’ufficio che capita loro di  registrare. Inoltre, il medico può essere utile non solo in termini professionali ma in molti modi. Spetta a lui, per esempio, di segnalare a chi lo ha subito che lo stalking è reato, in quanto molti non lo sanno, sottolineandogli tra l’altro l’importanza di avere testimoni attendibili, di conservare delle prove eventuali della molestia e suggerendogli di chiamare sempre polizia o carabinieri se egli avverte un pericolo imminente. Se non erro, dovrebbe essere attivata (il condizionale è d’obbligo nel nostro Paese!) una specifica sezione dedicata proprio agli atti persecutori. In caso di minore o di vittima disabile è poi il medico stesso che deve sporgere denuncia, specie se rileva nel molestato altri maltrattamenti perseguibili d’ufficio. In veste strettamente professionale, infine, la cosa da non fare per il medico è quella di sdrammatizzare ciò che la vittima ha subito e di minimizzare i suoi possibili rischi. La cosa da fare, invece, è dimostrare solidarietà, dare consigli terapeutici per controllare ansia e paure, e fornire pure l’elenco delle efficienti associazioni di supporto anti-stalking (di facile reperto in rete).

In tema di prevenzione farmacologica la questione di fondo è se un farmaco efficace nel ridurre la mortalità in pazienti con precedenti anamnestici (la prevenzione in tal caso è detta “secondaria”) non possa esserlo anche in pazienti a rischio che in precedenza non hanno sofferto dia alcuna patologia (prevenzione ”primaria”- PP). Dilemma rilevante perché se la PP fosse inutile, si avrebbero solo i rischi di effetti collaterali e costi rilevanti senza beneficio per il paziente. Una verifica, benché non priva di riserve, è stata già fatta circa l’efficacia dell’aspirinetta  somministrata a soggetti a rischio arteriosclerotico (stabilito in base a un esame strumentale) ma senza ictus/infarto in anamnesi, confrontata con l’efficacia in una popolazione comparabile non trattata. Dopo 8 anni di osservazione, la percentuale di soggetti con infarto/ictus risultava sovrapponibile nei 2 gruppi (10,8% vs 10,5%). In tal caso la PP costerebbe un sacco di soldi per niente. Sulla stessa problematica è appena uscito su Dialogo sui Farmaci (DSF) un dettagliato articolo di A. Battaggia riguardante il ruolo delle statine “anticolesterolo” nella PP in soggetti a basso rischio. Pure in questi, secondo uno studio recente, le statine ridurrebbero sensibilmente morbilità e mortalità. Tuttavia, i soggetti tra 35 e 69 anni esenti da pregressi danni cardiovascolari e con probabilità di subire un evento nell’arco di 10 anni inferiore al 20%, costituiscono l’87% della popolazione, il che dilaterebbe enormemente  il consumo di statine, con gioia dei produttori cui forse non dispiacerebbe di curare anche…i sani. Gli enti regolatori, costretti a contenere la spesa, hanno però bisogno di definire con precisione la reale efficacia delle statine nella PP. Purtroppo, molti studi e meta-analisi (valutazioni complessive anche qualitative degli studi pubblicati che non è possibile dettagliare) hanno prodotto- scrive Battaggia-  risultati non dirimenti, ciò che verrà certo contestato dai fautori più innamorati della prevenzione con statine. Una prima riserva è che di fatto le prove di una ridotta mortalità generale dei pazienti senza accidenti cardiovascolari prima del trattamento con aspirinetta sono non perentorie. La seconda, è che la PP con statine nella popolazione a basso rischio non è comunque accettabile in assenza di analisi più rigorose concernenti il rapporto costo/efficacia. Vanno infatti considerate le pesanti ripercussioni economiche così come gli aspetti etici, in quanto un elevato numero di soggetti asintomatici sarebbero esposti al rischio di reazioni avverse, non controbilanciato da benefici clinici. In attesa di ulteriori informazioni, sembrerebbe pertanto prudente realizzare la PP con statine solo dopo aver valutato con attenzione soggetto per soggetto.

In una rubrica di 4 anni fa ipotizzavo che la biologa E. Blackburn potesse essere candidata al Premio Nobel per aver scoperto che l’invecchiamento delle nostre cellule è regolato dai “telomeri” (TM). Questi sono le estremità dei cromosomi costitute anch’esse da DNA, ma deputate non a trasmettere caratteri genetici bensì a proteggere il cromosoma stesso. Possono venire  paragonati ai  puntali di un laccio da scarpe senza i quali con l’uso continuo il laccio si sfilaccerebbe più facilmente. Tuttavia, ad ogni divisione cellulare i TM si accorciano e vengono ripristinati, ma solo in parte, grazie all’enzima telomerasi contenuto nel nucleo. Quando però l’accorciamento supera un certo limite, la cellula non può più dividersi, invecchia e muore. In una  intervista su “Le Scienze” la Blackburn, che nel 2009 ha in effetti ricevuto il Nobel, suggerisce che l’accorciamento dei TM aumenta pure il rischio di tumori e di malattie cardiovascolari, metaboliche (diabete) e degenerative (Alzheimer), proponendosi come possibile spia dello stato complessivo di salute. Anche il tasso di mortalità pare doppio nei soggetti con TM più corti. Tra i fattori acquisiti di accorciamento, oltre che lo stress cronico (in gravide stressate dalla paura di partorire bambini malformati i TM sono più corti di quelli di gravide serene), andrebbe considerata pure la dieta: in coronaropatici sessantenni a dieta ricca di omega-3 i TM sarebbero infatti più lunghi rispetto a quelli di soggetti con pochi omega-3 circolanti, ma si ignora se ciò valga anche per altre classi di età. Secondo la Blackburn, oltre agli acquisiti, anche fattori genetici influenzerebbero “a volte” la lunghezza dei TM. Ad esempio, ci sarebbe una correlazione tra il cancro vescicale e un gene che regola sia la funzione dei globuli bianchi sia l’accorciamento dei TM. In ogni modo, il “test sulla lunghezza dei TM”, di cui la biologa caldeggia comunque un monitoraggio periodico, va valutato nel contesto generale e non semplicisticamente. Poiché tale test può essere effettuato con un esame del sangue piuttosto agevole che prevede l’utilizzo di globuli bianchi (quelli rossi non hanno nucleo, sono privi di cromosomi e quindi non servono), sono sorti dei centri privati che offrono tale servizio, alimentando inevitabilmente il rischio che interessi commerciali inquinino la “bellezza” intrinseca della scoperta scientifica. Dice in proposito la ricercatrice: ”E’ sciocco pensare che il test possa in qualche modo prevedere quanto a lungo vivremo: non effettua diagnosi e non ci sa dire se vivremo fino a cent’anni”. Attenti quindi a conclusioni del test troppo simili ad oroscopi (cui per altro troppe persone, senza confessarlo, danno immeritata importanza!). Il rischio bufale, anche in medicina, è un pericolo ricorrente.