Prof. Giorgio Dobrilla

Il delitto di Erna Pirpamer, a prescindere dagli interrogativi sul movente che lo circondano, riporta urgentemente all’attenzione, e non solo in prima pagina, il tema della violenza sulle donne che sta assumendo dimensioni preoccupanti e sicuramente sottostimate. L’ISTAT di qualche anno fa rivela che le donne le quali nel corso della loro vita sono state vittime di violenze fisiche e/o sessuali sono milioni. Nel solo 2006, hanno subito violenza 1 milione e 150.000 donne (circa 1 su 20 in età tra 16 e 24 anni) e più di 100 tra queste sono state uccise (una ogni 3 giorni circa), paradossalmente  più da mariti, partner attuali o “ex”, congiunti o conoscenti che da delinquenti comuni. Questo raccapricciante reato è anche un problema sanitario, in quanto le vittime (purtroppo solo una minoranza di esse) si rivolgono al Pronto Soccorso (PS), dove la loro esigenza va evidentemente ben oltre la cura dei lividi o l’accertamento della violenza carnale subita. L’esigenza sanitaria, infatti, “dovrebbe integrarsi con quella psicologica, sociale e legale” come scrive C. Cenci su Janus (5/2012). Insomma, sarebbe auspicabile che  in PS esistesse una corsia preferenziale per vittime così sui generis, contrassegnate magari da un Codice Rosa che favorisca anche la massima discrezionalità. Immaginiamoci una giovane violentata e sotto shock messa in un letto tra altre decine di pazienti che attendono da ore le prestazioni più disparate, in un’atmosfera sovraeccitata. Sensibili tra le prime a questo problema si sono dimostrate molte ASL della Toscana che hanno realizzato una task force fatta da medici, infermieri, magistrati e forze dell’ordine, tutti sintonizzati a favorire un’assistenza privilegiata delle vittime al PS. A Grosseto, per concretizzare al meglio questo Codice Rosa, si tengono corsi di formazione ad hoc, cui partecipano centinaia di operatori sanitari e amministrativi della stessa ASL, decine di donne e uomini delle forze dell’ordine, di farmacisti e di insegnanti. L’iniziativa implementando la fiducia nelle istituzioni, si è subito dimostrata vincente per cui si è prontamente ampliata anche in altre ASL, facendo  tra l’altro emergere casi di violenza che altrimenti non sarebbero affiorati. Ad esempio, dall’avvio di questo progetto, si sono identificati a Grosseto  309 casi di violenza nel 2010, 503 nel 2011, e 34 solo nel primo mese di quest’anno (per una media di circa 30 casi al mese). Il primario del PS di Bolzano Dr. La Guardia, che ho consultato al riguardo, mi conferma che anche a Bolzano il PS collabora con i Centri Antiviolenza e con la Casa delle Donne, associazioni che si occupano del problema, istituiscono anch’esse corsi di formazione specifica cui partecipano anche i medici, ospitano donne oggetto di violenza che risultano ancora in situazioni di ulteriore pericolo e collaborano ad hoc con magistrati della Procura (Dr.ssa Fava, e Marchesini). Grazie a questa collaborazione è nato un “Protocollo di intervento” per facilitare la procedura più efficace ed eticamente più consona di fronte a vittime così peculiari. Questa policy è  indubbiamente molto lodevole, ma per essere operativa e discrezionale già in PS, richiederebbe naturalmente anche spazi e organici (medici, infermieri, amministrativi) adeguati. Questi obiettivi, altamente auspicabili, al momento sembrano non esserci stando alle difficoltà gestionali riportate recentemente anche dal nostro giornale proprio nel PS bolzanino sovraccaricato da un numero praticamente ingestibile di ricoverati. La mancata soluzione tempestiva del disservizio, che soffre di difficoltà oggettive e vede responsabilità multiple alle quali il personale sanitario del PS non concorre se non in misura minima, vanificherebbe in qualche misura iniziative, come Codice Rosa o Protocollo di intervento, di alta caratura etica oltre che sanitaria.

Essere stanchi dopo aver faticato molto o dopo persistenti eventi stressanti è ovviamente la norma e non una malattia, ma non così la stanchezza che contrassegna la “Sindrome da fatica cronica” (SFC). Questa patologia formalizzata nel 1994 prevede, oltre alla stanchezza indotta da sforzi anche minimi e perdurante da 4-6 mesi, sintomi concomitanti quali: deficit di memoria e concentrazione, faringite, dolore alle linfoghiandole del collo e delle ascelle, dolori muscolari e articolari senza segni evidenti di infiammazione, mal di testa. Ovviamente, va esclusa ogni malattia nota per causare sintomi simili. La frequenza della SFC non varia tra Paesi latini e anglosassoni, né tra zone climatiche o ceti sociali diversi. Un natura sostanzialmente misteriosa che giustifica la eterogeneità delle cause ipotizzate, e tra queste una virosi, una tossinfezione alimentare cronica, un’anomala reattività immunitaria, un substrato psicologico favorito da un surmenage di lunga data. La SFC, quasi esclusiva  dei giovani e della mezza età, può essere molto invalidante. Ciononostante, la scarsa nozione (anche tra i medici) di questa sindrome agevola lo scarso interesse delle autorità, ciò che si traduce in pochi fondi per la ricerca ad hoc e in uno scarso numero di ricercatori che rischia di ridursi ulteriormente per la follia di fanatici scatenati. Infatti, l’Observer riporta al riguardo come i ricercatori che studiano la quota psicologica nei pazienti con SFC si assottiglino ulteriormente per minacce di morte e intimidazioni varie ricevute da “fondamentalisti”. Questi li accusano di nascondere la vera natura della SFC, che a loro avviso non sarebbe affatto psicologica, e ciò solo per avvantaggiare le industrie produttrici di psicofarmaci. La cronaca ha dell’incredibile: telefonate anonime minacciose, lamentele ai comitati etici degli ospedali che non bloccano la ricerca, accuse esplicite ai ricercatori di essere sul libro paga delle Aziende farmaceutiche, aggressioni all’arma bianca ai relatori durante una conferenza, necessità di controllare i pacchi in arrivo per identificare eventuali esplosivi. Alcuni scienziati  hanno dovuto smettere di collaborare con l’associazione medica per non essere ammazzati. Aggressioni ineffabili solo perché gli estremisti odiano chi, corrotto a loro avviso dai farmaceutici, si permette di ipotizzare una natura psicologica della SFC invece che accettare cause esterne della SFC, in primis una virosi. Quadro allucinante, anche perché i ricercatori minacciati, che magari credono in terapie cognitivo-comportamentali invece che nei farmaci, non escludono affatto componenti diverse da quella psicologica, quali virus, disagio sociale, etcetera. E dunque, parafrasando un po’ Diderot,  non c’è ambito che il fanatismo non possa non danneggiare.

Già In altre occasioni si è ribadito che effetti “collaterali” non significa necessariamente effetti indesiderati. Collaterali sono semplicemente gli effetti che si riscontrano “a latere” dell’effetto principale di un farmaco. Questi possono quindi risultare negativi (e da qui la nomea che gli effetti collaterali siano sempre delle reazioni nocive per l’organismo), ma anche positivi cioè favorevoli, talora potenzianti l’effetto principale o altre volte utili per azioni diverse dall’effetto primario e inizialmente non previsti. Un classico esempio di effetto collaterale  che è risultato più interessante e benemerito di quello fondamentale è l’aspirina, impiegata diffusamente oggi più che come agente antiinfiammatorio e antifebbrile come farmaco che riduce l’aggregazione delle piastrine e di conseguenza del  rischio di  malattie tromboemboliche, in primis ictus, infarto, fibrillazione atriale, arteriopatie obliteranti. Ma gli effetti collaterali positivi dell’aspirina e dei FANS sembrano non fermarsi qui. Studi più datati, e soprattutto un recente contributo danese pubblicato su “Cancer”, la rivista ufficiale della Società Americana del Cancro, suggeriscono che l’aspirina e i FANS siano efficaci anche per ridurre significativamente il rischio di tumori cutanei quali il cancro basocellulare, il carcinoma  a cellule squamose ed il melanoma. In concreto, lo studio ha indagato sui casi di tumore maligno cutaneo registrati in Danimarca in circa un ventennio (1991- 2009), trovando che essi sono rispettivamente 13.316 (basocellulare), 1.974 (squamoso) e 3.242 (melanoma). Questi dati sono stati poi confrontati con quelli di 178.655 soggetti simili per sesso ed età, ma senza tumore della cute. Dal confronto è emerso che nei pazienti con assunzione anamnestica, anche non continuativa, di  aspirina o FANS  il rischio di cancro a cellule squamose risulta in effetti diminuito del 15% e quello di melanoma del 13%. Nel caso di cancro basocellulare, la riduzione del rischio si osserva soltanto in soggetti con assunzione a lungo termine di aspirina o FANS e solo per i tumori insorti in aree cutanee non riguardanti testa e collo, cioè non esposte alla luce solare. Trattandosi di uno studio osservazionale e non sperimentale, i risultati devono essere doverosamente verificati da altri studi indipendenti (auspicabilmente prospettici) e in popolazioni di etnia non danese. In attesa di tali conferme, i ricercatori della Aarhus University Hospital ritengono che l’effetto cancro-protettivo di aspirina e FANS  sia già meritevole di grande attenzione e che esso debba essere messo in conto nel bilancio efficacia/ rischio di questi anti-infiammatori, costituito  principalmente quest’ultimo dal pericolo di sanguinamento, specie in presenza di lesioni cutanee o mucose preesistenti.

Puntualissimo l’articolo di Riccardo Valletti su AA di ieri con la notizia che l’associazione Pro-positi bolzanina  per prevenire la infezione da HIV ha già messo a punto un test rapido di facile esecuzione. I vantaggi  della tecnica sono stati opportunamente evidenziati dai colleghi Pristerà e Mian intervistati ad hoc. Non è allora inutile riassumere sinteticamente alcuni concetti fondamentali riguardanti il virus  e la battaglia contro di esso.    

HIV è l’acronimo inglese che significa virus dell’immunodeficienza umana, un virus che danneggia il sistema immunitario degli infettati, i quali negli anni possono sviluppare l’AIDS, ossia la “sindrome di immunodeficienza acquisita”. A causa delle difese immunitarie insufficienti il soggetto va facilmente incontro a infezioni cosiddette opportunistiche, le quali ne determineranno il decesso. Purtroppo nonostante le vivaci ricerche sull’HIV non si dispone al momento né di un vaccino né di una cura radicale che definitivamente liberi il corpo dall’HIV, anche se esistono farmaci efficaci nell’impedirne la replicazione. Va pertanto ribadito che HIV e AIDS non sono equivalenti e cioè che HIV-positività non significa automaticamente AIDS, malattia che potrà manifestarsi solo molti anni dopo l’infezione. Purtroppo, anche gli HIV-positivi senza AIDS potranno per molto tempo trasmettere l’infezione ad altri. Ne deriva che soprattutto la prevenzione e in secondo luogo il riconoscimento precoce dell’infezione sono momenti essenziali per diminuire da un lato il rischio di infezione e dall’altro quello di contagio. Circa la prevenzione (se si esclude una improbabile castità) vanno evitati i rapporti sessuali non protetti (ma il bacio non esporrebbe a rischi!), specie tra tossicodipendenti nei quali è il rischio di trasmissione è doppio, per via sia sessuale che ematica. Nei Paesi sottosviluppati in cui è rilevante la trasmissione “verticale,” cioè materno-fetale, andrebbe posta estrema attenzione al momento del parto e nell’allattamento, obiettivi per altro molto difficili da raggiungere nel Terzo Mondo. Quanto alla  precocità della diagnosi di HIV-positività (ricerca degli anticorpi anti-HIV nel sangue), essa è ostacolata in Occidente dalla riluttanza delle persone a sottoporsi al test per HIV, che tra l’altro può essere eseguito solo con il consenso dell’interessato e nella più assoluta discrezionalità. Ha destato dunque non poco interesse la notizia che negli USA la FDA ha raccomandato la rapida commercializzazione di un test rapido che il soggetto può attuare da solo in 20 minuti  a casa propria, quindi nella discrezione più assoluta. In un trial clinico su quasi 6000 volontari apparentemente sani, 41% dei quali mai analizzati in precedenza, si sono così scoperti 106 nuovi casi di infezione da HIV. Se applicato su larga scala la commissione tecnica della FDA ha calcolato che il nuovo test domiciliare consentirebbe di scoprire 45.000 nuovi casi e di prevenire più di 4000 contagi. Ultima chicca: la specificità del test è del 99,9% (cioè solo l’1per 1000 dei sani risulterebbe falsamente positivo) e  la specificità  è del 92,9% (cioè solo il 7% degli HIV- positivi non sarebbe riconosciuto dal test). Un test così preciso è evento raro in medicina. Il sapere che Pro-positiv altoatesina è già operativa per facilitare un rapido discrezionale riconoscimento di HIV-positività è dunque una gran bella notizia.

Una lettrice mi chiede di chiarirle le idee su tecniche e leggi relative alla fecondazione assistita (FA). La FA prevede l’unione al di fuori del corpo della donna dei gameti e cioè dello spermatozoo e dell’ovulo, sotto controllo microscopico. La FA è detta “omologa” se spermatozoo e ovulo provengono dai genitori biologici del nascituro, mentre si parla di fecondazione “eterologa” quando lo spermatozoo o l’ovulo sono ottenuti da un soggetto esterno alla coppia. L’accoppiamento dei gameti può avvenire per contatto “normale” tra ovulo e spermatozoo (tecnica FIVET) o per introduzione con ago dello spermatozoo nel citoplasma dell’ovulo (tecnica ICSI). L’embrione formato viene poi trasferito con una cannula nell’utero della donna. Su temi così delicati, si è da tempo aperto un dibattito per le perplessità specie di ordine etico/religioso riguardanti in primis la fecondazione eterologa, la possibile commercializzazione degli embrioni, la loro creazione e successivo uso a scopo di ricerca e, infine, un ricorso indiscriminato alla cosiddetta maternità surrogata (“utero in affitto”). Quest’ultimo uso ha avuto ampio spazio sui media specie da quando vi ha fatto ricorso Nicole Kidman che, non riuscendo a rimanere incinta, ha fatto fecondare una donna con il seme di suo marito. In Italia, la legge 40 del 2004 ha vietato tali pratiche e il quorum per un’abrogazione di tale divieto tramite referendum non è stato raggiunto. Conseguenza della restrizione è il cosiddetto turismo riproduttivo, per cui i cittadini che vogliono figliare scelgono di andare in Paesi più permissivi. Adnkronos Salute riporta che le mete preferite dai connazionali alla ricerca di ovuli o spermatozoi sono la Spagna, la Svizzera e la Repubblica Ceca. Il fenomeno non è marginale se 4000 coppie  si recano ogni anno all’estero per ottenere un figlio “in provetta”. Di queste, tuttavia, solo 2000 aspirano alla fecondazione eterologa ed è allora da capire perché altri 2000 si recano all’estero con disagi vari e spese  per ottenere prestazioni che, non essendo vietate, possono aversi tranquillamente anche in Italia. Se la lettrice ne avesse personalmente bisogno, può considerare che in Provincia esiste più di un Centro qualificato (Ospedale di Brunico e Bolzano in primis) che si occupa ad alto livello di FA. Segnalo, infine, che la Corte Costituzionale che doveva pronunciarsi in merito al divieto della fecondazione eterologa fissato dalla legge 40, ha restituito gli atti ai giudici rimettenti  per valutare la questione alla luce della sopravvenuta sentenza della Corte Europea dei Diritti dell’uomo del 3/11 2011. Una sconfitta, almeno momentanea, per chi ritiene incostituzionale la Legge 40 che per altro, come si è detto, può essere “legalmente” aggirata da chi ha i soldi per poterlo fare.