Prof. Giorgio Dobrilla

Il problema della cosiddetta “medicina difensiva” è una questione meritevole di grande attenzione e di difficile soluzione. Cos’è la medicina difensiva? Lo si può evincere da una spiegazione data al riguardo dal pediatra Cornaglia Ferraris in una intervista di un anno fa: “Se prescrivo un esame in più nessuno mi dirà nulla. Per uno in meno, invece, il rischio d’essere denunciato diventa una quasi certezza. Dunque prescrivo tutto, anche se so che non serve e perfino se capisco che faccio correre inutili rischi al paziente”. Chi si difende dunque è il medico che, per timore di contenziosi sempre più frequenti, preferisce mettersi al riparo da accuse di pazienti che si ritengono danneggiati a causa di sue inadempienze. Ci sono Paesi (USA) in cui il fenomeno dei contenziosi è molto sviluppato e non mancano avvocati  specializzati a “prendersi cura” dei pazienti che protestano. Vincendo la causa i pazienti non mancheranno poi di sdebitarsi generosamente con il legale, specie se il danno risarcito era di fatto inventato. Qui da noi il problema non ha queste dimensioni, ma indubbiamente esiste, anche perché sempre più spesso i pazienti, influenzati da quanto hanno letto su riviste o su Internet o da quanto gli ha consigliato il conoscente di turno, tendono a sollecitare il curante, e qualche volta ad imporgli, esami da loro ritenuti necessari. Diceva Manzoni (lo ricordo spesso ma è così convincente!) che “La ragione ed il torto non si dividono mai con un taglio così netto che ogni parte abbia soltanto dell’uno”. Il che, tradotto in soldoni, suggerisce che le responsabilità della medicina difensiva non è soltanto dei medici che la praticano, da noi ancora una minoranza io credo, ma anche di quei pazienti che malinformati forzano loro la mano immotivatamente. La medicina difensiva non sarebbe nata se il rapporto medico-paziente fosse basato sulla fiducia reciproca. Se il paziente si sente ascoltato con attenzione durante le visite, sarà più agevole per il curante spiegare che certi esami o il ricovero non sono necessari, senza suscitare diffidenza. Quando invece il rapporto è freddo e frettoloso, la decisione del medico di non approfondire, magari di per sé giustificata, può esser vista con sospetto, a prescindere dalla minoranza di pazienti che aspirano a risarcimenti indebiti. Il rapporto fiduciario è il fulcro di una buona medicina che non è fatta unicamente di farmaci ed esami ma, di componenti umane che solo una visione “anche” etica della professione consente di mettere in campo. Non è medicina difensiva, ovviamente, la prescrizione di esami non necessari in pazienti che vivrebbero angosciati senza questa verifica. E’ doveroso infatti anche il rispetto della psiche del paziente e non solo del suo corpo.

Sindrome significa corredo di  sintomi  legati a cause diverse. Ai non medici, però, il termine ricorda soprattutto film di successo come “La sindrome di Stendhal” di Dario Argento, situata tra psichiatria e misticismo. Ne è stato vittima lo stesso scrittore che uscendo dalla chiesa di Santa Croce in Firenze, così si descrive: “Ebbi  un battito del cuore, la vita era per me inaridita, camminavo temendo di cadere”. Di fatto, si tratta di un’eccitazione caotica percepita a volte come un’estraniarsi dal corpo di fronte ad una sublime opera d’arte. La sindrome di Gerusalemme, è invece motivata non da bellezze artistiche, ma si manifesta in turisti che visitano Gerusalemme, città emozionante per la storia e per l’atmosfera che vi si respira. La sindrome affiora in soggetti con disturbi psicotici saltuariamente presenti anche prima dell’arrivo a Gerusalemme, e dunque già permeati da un’abnorme quota mistica, che in quella città “sentono” di essere alla vigilia di un evento religioso straordinario (il ritorno sulla terra di Gesù, ad esempio) o credono di esser loro stessi il Messia. Altre volte la sindrome può pure colpire soggetti senza precedenti psicotici, nei quali i disturbi emergono improvvisi solo dopo l’arrivo in Terra Santa. Anche nella sindrome di Gerusalemme, più ancora che in quella di Stendhal, la reazione è molto varia. Certi soggetti manifestano un desiderio incontrollabile di vivere in solitudine la loro esperienza in quella città, allontanandosi da chi li accompagna, altri anelano a purificarsi vestendosi di bianco e osservando una igiene fisica maniacale, altri ancora declamano salmi, preghiere o cantano inni sacri. C’è chi insiste in sermoni a contenuto moralistico, improvvisati per lo più durante le visite ai siti sacri. La sindrome di Gerusalemme non è rarissima: tra il 1980 e il 1993 al Kfar Shaul Mental Centre sono stati avviati ben 1200 soggetti con i suddetti disturbi, di cui 470 necessitanti di cure psichiatriche ed è plausibile, con l’aumento del turismo in Terra Santa, che questa “intossicazione da Città Sacra” aumenti ulteriormente. I soggetti che ritornano in sé dopo la degenza, o spontaneamente, interpretano quanto è loro successo come una misteriosa allucinazione. Intervistati dopo il ritorno in patria, coloro che ne hanno sofferto (ebrei 65%, cattolici e protestanti 30%, religione non registrata 5%) rispondono comunque malvolentieri. Un fenomeno sconcertante, comunque, di cui i medici faticano ad occuparsi con metodologia corretta evitando di essere viziati da condizionamenti religiosi. Altra sindrome gettonata è quella di Stoccolma, decritta bene nel film  “Portiere di notte” della regista Cavani, che è tutt’altra cosa, ma una Charlotte Rampling discinta vale bene una sindrome!

Nella fibrillazione atriale (FA) c’è un il rischio di fatti tromboembolici, in primo luogo infarto cardiaco e ictus. Questo giustifica la profilassi con il warfarin (coumadin) che da 50 anni è l’anticoagulante di scelta. Tuttavia, gli svantaggi di questo farmaco sono la necessità di periodici prelievi di sangue per monitorare lo stato coagulativo e l’eventuale interazione con gli alcolici e con numerosi farmaci (molti antibiotici, antiaritmici, aspirina e antinfiammatori, psicofarmaci, antisecretivi). L’interazione la si può forse evitare ma non così i controlli: una dose insufficiente aumenterebbe infatti il rischio trombosi, una eccessiva quello di emorragia. Per un dosaggio ottimale ci si avvale dell’indice INR (rapporto tra il tempo di protrombina del paziente e quello di una miscela di plasmi normali). I prelievi periodici sono comunque una seccatura e per chi vive decentrato pure un problema organizzativo: da qui la ricerca di farmaci altrettanto efficaci sprovvisti di questo handicap. Promettenti sembrano alcuni agenti innovativi quali apixaban, dabigatran e rivaroxan. Un recente confronto su ampia casistica (18.000 pazienti con FA) tra apixaban e warfarin (INR mantenuto tra 2 e 3) ha dimostrato che l’apixaban riduce il rischio di ictus e di embolia sistemica del 27% più del warfarin e il rischio di emorragia del 31%. Inoltre, i decessi per qualsiasi causa nei pazienti in apixaban sono l’ 11% meno di quelli nei trattati con warfarin. Pure con gli altri 2 nuovi farmaci il rischio di ictus (soprattutto di quello emorragico) risulta ridotto, il che testimonia che il pericolo di sovradosaggio è minore. Mentre il warfarin agisce riducendo la quantità di vitamina K necessaria per l’attivazione di 4 dei 13 fattori responsabili della coagulazione, i nuovi anticoagulanti inibiscono direttamente il fattore X-attivato e quindi la trombina, responsabile quest’ultima della conversione del fibrinogeno solubile in fibrina insolubile, la quale è una “conditio sine qua non” del coagulo.  Grazie a tale differente  meccanismo di azione non è necessario controllare l’INR. Non occorre nemmeno limitare ortaggi e legumi ricchi di vit K (pericolo per altro più teorico che concreto, a meno che di questi vegetali non ci si abbuffi). Progresso significativo per i pazienti con FA? Forse sì, ma il New England Journal of Medicine fa presente che se un trattamento con warfarin attuato senza troppo disagio ha dato risultati soddisfacenti, non conviene cambiare strategia (“squadra vincente non si tocca” – diceva Bearzot). In secondo luogo, questi nuovi anticoagulanti di prossima commercializzazione risulteranno per il momento molto più costosi del warfarin, aspetto affatto secondario specie in periodi di vacche magre come questo.

Se i rischi di un abuso di caffè fossero dovuti alla caffeina, un caffè decaffeinato sarebbe l’uovo di Colombo. Eppure i pareri sui vantaggi del caffè decaffeinato sono contrastanti non meno di quelli riguardanti il caffè normale (vedi rubrica precedente). Il professore Wenk della State University dell’Ohio ritiene che il caffè decaffeinato, diversamente  da quello normale, non aumenta il rischio cardiaco ed è pure protettivo per le cellule cerebrali. Questi benefici deriverebbero dai costituenti extra-caffeina del caffè tra i quali gli acidi caffeico, clorogenico, ferulico, i derivati dall’acido quinico (formatosi durante la tostatura), la trigonellina e la niacina, sostanze cui si attribuiscono effetti antiossidanti, antidiabetici, anticolesterolo e anti-trigliceridi. Convinto dei pregi del decaffeinato è pure Buscemi dell’Università di Palermo, per il quale gli antiossidanti di cui sopra, in assenza di caffeina, migliorerebbero l’integrità e la funzione delle cellule che rivestono i vasi sanguigni. Tuttavia, questi rilievi riguardano l’assunzione “acuta” (cioè per periodi brevi) di 2 tazze di caffè (sia decaffeinato che non) e non quella persistente dei caffettari abituali. Di tenore opposto sono inoltre altri pareri espressi da titoli espliciti, quali “Controordine dei medici: il decaffeinato fa male al cuore”, “Il decaffeinato può creare problemi cardiaci” (studio USA si 187 bevitori di caffè), “Il decaffeinato vi fa male”. Questi negatori dei vantaggi segnalano come dopo assunzione per tre mesi di 4-6 tazze di caffè americano decaffeinato, a fronte del tasso di caffeina ovviamente basso (non azzerato, perché la decaffeinizzazione è del 95-97%), si registra un aumento nel siero dell’LDL, il colesterolo “cattivo”. Sarebbe insomma il caffè decaffeinato e non quello normale ad aumentare la pressione e il rischio cardiovascolare. Tali effetti negativi sulla salute dei composti extra-caffeina non sarebbero affiorati in precedenza proprio perché contrastati dalla caffeina che in realtà sarebbe un componente protettivo. Per qualcuno, ancora, gli effetti cardiovascolari negativi attribuiti all’eccesso di caffè con o senza caffeina sarebbero in realtà dovuti a fumo e alcolici, “vizi” che coesistono spesso nei grandi consumatori di caffè. Solo per le donne in dolce attesa potrebbe essere prudenzialmente preferibile il caffè decaffeinato, in quanto l’eventuale rischio abortivo e il sottopeso fetale potrebbero essere ascrivibili all’eccesso di caffeina. E allora? Lasciamo che concluda Confucio, inevitabilmente degustatore solo di tè: “Chi si modera, di rado si perde”, il che significa che se il caffè ci piace, sotto alle 3 tazze, possiamo berlo senza irragionevole timore, a prescindere dal contenuto in caffeina.

Il caffè, che “nasce“ sulle sponde del mar Rosso intorno al XV secolo (e non in Sudamerica come qualcuno ritiene), è oggi la bevanda più diffusa nel mondo. Un bilancio dei rischi del caffè è tuttavia complicato perché esso oltre alla caffeina contiene centinaia di costituenti, per cui non sempre è chiaro se gli effetti attengono solo alla caffeina. In secondo luogo, negli studi clinici si parla non di rado di “tazze” senza distinguere tra caffè “all’italiana” e caffè “alla anglosassone”, quando invece il relativo contenuto di caffeina varia di molto: un espresso contiene ad es. meno caffeina (50-100mg) di una tazza di caffè americano (100-150mg/ 100 ml). In terzo luogo, i “caffettari” spesso bevono alcolici e fumano, per cui è problematico distinguere l’impatto sulla salute dei singoli “vizi”. E’ pure difficile definire il numero di tazze oltre il quale aumenta il rischio che rimane in ogni modo individuale e per quantizzare il quale si dovrebbe inoltre confrontare in casistica adeguata la salute dei caffettari con quella dei non-caffettari. Più abbondanti i dati ottenuti nell’animale, che per altro sono trasferibili all’uomo solo con molta prudenza. Infine, i caffè non sono tutti eguali: la variante “arabica” contiene l’0.8-1.5% di caffeina, mentre la “robusta” ne contiene l’1.7-3.5%. Tutte queste variabili concorrono ad un dilemma ricorrente nella letteratura medica e sui media: “il caffè fa male?” “il caffè fa bene?”. Pur con queste riserve si può ragionevolmente ritenere che nel bevitore sano di non più di 3 tazze al giorno si hanno solo effetti vantaggiosi, quali un aumento della vigilanza, della concentrazione e della memoria, un effetto antifatica (utile anche nello studio e nello sport), un’azione antiemicranica e, forse, anche anti-Parkinson e anti-Alzheimer (a tali dosi solo nei più sensibili si registra insonnia, nervosismo, cardiopalmo). Con meno di 5 tazzine/tazze al giorno si può comunque escludere un maggior rischio di infarto, ipertensione e ipercolesterolemia ipotizzato alcuni anni fa. Con un consumo eccessivo di caffè (6-10 tazze o più) il rischio cardiaco sembra invece plausibile, nonostante i dati al riguardo siano prevalentemente aneddotici. Più consistente, infine, benché non da tutti condiviso, sembra il rischio di una maggior frequenza di aborto spontaneo e di sottopeso nei neonati di gestanti che assumono (specie al 2°trimestre) più di 6 tazze al giorno le quali determinano un abnorme contenuto ematico in paraxantina (metabolita della caffeina). La persistenza del metabolita nel sangue è di fatto maggiore nella gravida (11 ore) e arriva a 100 ore nel feto, la cui massa corporea è evidentemente più modesta. E se il caffè viene decaffeinato? Appuntamento alla prossima rubrica.