Prof. Giorgio Dobrilla

Gli inibitori della pompa protonica (IPP), efficaci nel bloccare la secrezione acida dello stomaco, non possono avere effetti collaterali “diretti”. Essi infatti sono delle basi farmacologicamente inerti che diventano farmaci attivi solo dopo combinazione con l’acido che è prodotto unicamente da cellule speciali delle ghiandole gastriche (e infatti solo su queste gli IPP si fissano). Quando tali cellule cadono nel lume gastrico (circa ogni 3 giorni) anche l’IPP viene eliminato. In gravidanza, l’uso di IPP è più frequente perché a causa del “pancione” le donne incinte soffrono non di rado di reflusso di acido dallo stomaco all’esofago (reflusso gastro-esofageo), ed è per questo che alcuni ricercatori hanno ritenuto opportuno escludere possibili malformazioni fetali indotte dagli IPP. Poiché tuttavia è proibito per legge studiare efficacia e tossicità farmacologica direttamente in donne gravide, i ricercatori hanno dovuto ricavare dati di feto-tossicità da indagini osservazionali, valutando cioè “a posteriori” la percentuale di malformazioni nei neonati di donne che avevano assunto o meno IPP prima della gravidanza o durante i primi mesi di gestazione. Assumendo che l’uso di IPP da parte di donne incinte oscilli da 0,7% (nel primo trimestre) al 2% (nel biennio prima della gravidanza), gli autori dello studio su ben 840.000 nati vivi hanno concluso che non c’è evidenza di malformazioni fetali in donne trattate con IPP sia prima che durante la gestazione. Risultati tranquillizzanti per la donna che “aspetta”, anche se lo studio del New England Journal of Medicine solleva qualche riserva di ordine metodologico, riportate dallo stesso numero della rivista. La principale è che gli IPP sono stati considerati nello studio tutti assieme (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo), per cui la “non-tossicità” fetale complessiva potrebbe mascherare la tossicità di qualche singolo componente di questa classe farmacologica. Ciononostante, anche l’editoriale conviene che gli IPP possano comunque ritenersi sostanzialmente sicuri in gravidanza, suggerendo inoltre che l’omeprazolo sia più sicuro degli altri IPP. Su tale giudizio, tuttavia, si può avanzare qualche riserva: le molecole attive sono infatti molto simili (specie omeprazolo e lansoprazolo) o identiche (omeprazolo e esomeprazolo). In ogni modo,  ciò che conta per le donne in attesa è che un eventuale cura con IPP non comporta rischi per il nascituro, fermo restando che in gravidanza meno farmaci si assumono e meglio è. La farmacologa G. Coruzzi (Parma) ricorda infine che potrebbero esserci effetti indesiderati degli IPP indipendenti dall’azione antisecretiva (sospetti di nefrite interstiziale), ma questo non c’entra con la gravidanza.

Circa le conseguenze negative del riscaldamento globale sulla salute, le opinioni non sono univoche. L’Organizzazione Mondiale della Sanità, il Centro per il Controllo delle Malattie (di Atlanta) e il Panel Intergovernativo sulle Variazioni Climatiche considerano “probabile” che le variazioni climatiche dovute all’uomo provochino l’aumento di tumori della pelle, pneumo-cardiopatie, allergie, infezioni e/o carenze idro-alimentari. Diversamente, il “Non Governmental International Panel on Climate Change”, costituito da 30.000 scienziati internazionali indipendenti (le cui carriere, cioè, non si basano su contratti governativi), ha in merito pareri di sapore “antiambientalistico”: 1. Il riscaldamento globale riduce l’incidenza di malattie cardiovascolari, più correlate con basse temperature; 2. Con temperature più alte anche la mortalità per patologia respiratoria diminuisce; 3. La paventata diffusione della malaria e delle malattie da zecche è un’ipotesi non comprovata; 4. L’aumento della CO₂ nell’aria ha migliorato il potenziale alimentare grazie ad un migliore rendimento dei terreni agricoli (+70% per il frumento, +67% per i tuberi, +62 % per i legumi, +51% per le verdure; +33% per la frutta, +28% per i cereali); 5. Le piante, se il C0₂ aumenterà, si arricchiranno “probabilmente” di proteine, di antiossidanti e di fitocomposti medicinali; 6. E’ “probabile” che l’aumento di CO₂ comporti un ulteriore aumento della vita media. L’aggettivo e l’avverbio virgolettati la dicono lunga sulle certezze. Il mio amico U. Tirelli, Direttore del Dipartimento di Oncologia di Aviano, nel riportare in modo asettico i dati succitati, rileva come venga comunque sottostimato il fatto che clima e riscaldamento possono avere peso assai diverso in popolazioni che risiedono in differenti zone geografiche (cfr. Occidente e Terzo Mondo, genti dell’Artico e Africani). Provocatoriamente, l’oncologo ricorda che i ricchi che vivono in climi rigidi  “tendono durante i periodi invernali e molto freddi  a recarsi in zone calde, gli Americani in Florida e gli Europei in Costa Azzurra”, cosa che non farebbero se ciò li esponesse a maggior rischio. Ma anche la stessa natura, per Tirelli, sembra dare ragione ai controcorrentisti: gli uccelli, ad esempio, grazie alle ali di cui dispongono, accettano per istinto di compiere viaggi molto lunghi e stremanti (e per questo penalizzati da una certa mortalità) pur di migrare in zone meno fredde e umide. Insomma, circa i rapporti tra clima e salute al momento qualcuno potrebbe concludere che esistono più timori che certezze, senza ignorare che l’eventuale impatto potrebbe essere diverso a seconda delle popolazioni di riferimento. “La verità raramente è pura e non è mai semplice”, diceva O. Wilde.

Il Dr. Grant scrive su The Scientist del 14/6 un articolo dal titolo ”Lo spettro della medicina personalizzata”. “Spettro” perché da anni se ne parla, ma tale fantasma è ancora difficilmente avvistabile. A ravvivare il problema è stata una recente raccomandazione della Food and Drug Administration affinché i medici analizzino il genotipo dei pazienti e gli eventuali relativi marcatori (marker specifici) prima di prescrivere i 70 farmaci più comunemente usati, con l’obiettivo di adattare la terapia standard “media” alle specifiche caratteristiche genetiche del paziente. Ciò richiama in sostanza il vecchio adagio “Non esistono malattie, esistono solo malati”. Di fatto, molti sono i  medici (e non solo) a ritenere che il profilo genetico dei pazienti influenzi significativamente l’efficacia e la sicurezza dei trattamenti, ma quasi nessuno fa verifiche in questo senso nella pratica quotidiana. L’associazione dei medici americani (AMA) riporta al riguardo che il 98% dei dottori in USA ritiene utili/essenziali i test genetici,  ma che solo il 10% si dichiara informato su come, dove e quali test eseguire e/o su quali biomarker (correlati col genoma) basarsi per predire opportunità, risultati e sicurezza del trattamento. In concreto, meno dell’1% delle terapie in USA viene attuato sulla scorta dei test genetici che sono più di 1000. Che la medicina “ad personam” sia oggetto di notevole attenzione teorica ma risulti una realtà poco sfruttata lo si deve a quello che è stato definito il “gap di adozione tra i progressi in laboratorio e i benefici in ambulatorio”. In altre parole, mentre concettualmente i medici sarebbero concordi nell’usare di più e meglio i test genetici per personalizzare la cura di uno specifico paziente, in pratica essi sottostimano/trascurano i fattori di rischio genetici dando maggiore importanza a quelli comportamentali (ad es. il fumo e la dieta). Per chi scrive meritano in ogni modo di essere considerati due aspetti: il primo, che il grado di informazione su ciò che sono e sul significato che hanno i test genetici è molto modesto nei medici (anche ma non solo italiani) e, secondo, che la promozione (non certo sinonimo di informazione!) a implementare i test genetici è fatta spesso da laboratori privati molto attenti al business e non tutti affidabili. Ho consultato ad hoc l’amico Claudio Castellan, fino al momento del suo drammatico decesso responsabile del Servizio di genetica, secondo il quale  per ora può ritenersi utile ”l’impiego routinario dei test farmacogenetici soprattutto nella sfera oncologica, per quanto riguarda le terapie anticoagulanti e, inoltre, in determinate popolazioni”. Al momento, dunque,  c’è ancora parecchio mare tra il dire e il fare. Come in politica, insomma.

Oltre ai vantaggi ci sono purtroppo non pochi svantaggi dell’allungamento della vita e tra questi l’aumento della demenza di Alzheimer (A) e di altre demenze senili. Si calcola che in Italia ci siano 1 milione di malati a fronte di  40 milioni di A in tutto l’Occidente. Secondo il Rapporto Internazionale  2011, la diagnosi precoce, di A viene posta solo in 1caso su 4, per cui il 75% dei pazienti non verrebbe prontamente riconosciuto. Solo nei pazienti ad alto reddito la diagnosi risulta tempestiva fino nel 50% dei casi, contro un 10% nelle persone a basso reddito. Il ritardo diagnostico è in media di 3 anni, dovuto al fatto che all’esordio i disturbi sono vaghi, considerati erroneamente fisiologici in chi invecchia o pure talora minimizzati dai familiari che un po’ “si vergognano” di avere un A in casa. Secondo il Rapporto citato, gli interventi mirati dovrebbero invece cominciare prima possibile per poter migliorare la capacità cognitiva e la stessa qualità di vita dei pazienti (e dei congiunti). Tuttavia, prevenzione e trattamento dell’A consistono, più che in farmaci, nel supporto assistenziale e nel “counselling” ai familiari, costituito da informazioni/suggerimenti gestionali utili per poter coinvolgere il paziente, influire sul suo umore, vivacizzarne l’attenzione e, in definitiva, ritardarne il ricovero. Se attuati per tempo, tali interventi avrebbero anche sensibili riverberi di ordine economico. Nei Paesi ricchi una diagnosi precoce di A comporterebbe infatti un risparmio di 10 mila dollari per singolo malato. L’esperta Savini Porro rileva che “I governi preoccupati per l’aumento dei costi delle cure a lungo termine delle demenze dovrebbero spendere ora per risparmiare più tardi, ma dubito che lo faranno”. Lo stesso dubbio ce l’ha chi scrive, in quanto le attuali direttive in Sanità guardano spesso all’oggi (e alle ricadute sul consenso politico) e poco al domani, quando la demenza potrebbe assumere dimensioni preoccupanti. Per la Savini si avrà un raddoppio dei casi di A ogni 20 anni, per cui nel 2030 ci saranno più di 65 milioni di tali malati, e 115 milioni nel 2050. Da quanto precede, la precocità di diagnosi e cura sarebbe dunque un elemento decisivo e i governi a questo dovrebbero prepararsi. Tuttavia, pure sui vantaggi della precocità diagnostica lo scriba qualche dubbio ce l’ha, almeno per ora, in quanto stimolazione cognitiva, ambiente adatto, assistenza continuativa sono provvedimenti non semplici, realizzabili di fatto da una minoranza e solo in poche unità specializzate. Le cure farmacologiche, d’altronde, sono oggi costituite da farmaci scarsamente efficaci. Qualche molecola nuova è però in studio e nel 2012 finirà una sperimentazione che sembra incoraggiante con un vaccino innovativo.

Per temi ostici, come quello di oggi, la volgarizzazione non è semplice, ma corro egualmente il rischio della poca chiarezza per soffermarmi sul genoma di virus e batteri. La prima mappatura di un batterio (l’Hemophilus influenzae) è del 1995 e da allora la sequenza dei geni è stata determinata completamente in 1.554 batteri e, solo parzialmente, in altri 4.800. Analogamente, una mappatura completa esiste già per 2.675 specie virali, ed è definita solo in parte in altri 40.000 ceppi di virus influenzale e in  300.000 ceppi di quello dell’AIDS. La caratterizzazione del genoma di virus e batteri (e pure di miceti) ha un interesse scientifico non solo astratto. Infatti, disponendo di questi dati, si può tentare di combattere meglio le malattie infettive. Del resto, è ben noto che la resistenza batterica agli antibiotici si fa sempre più preoccupante (tema già trattato in questa rubrica), che gli antibiotici sono inefficaci nei confronti dei virus, e che per i virus “peggiori” (ad es. quello C dell’epatite e l’HIV) la realizzazione di un vaccino si dimostra alquanto problematica. E dunque conoscendo bene lo “scheletro” di virus, batteri e miceti, può diventare più facile disgregare il loro rispettivo DNA o RNA, impedendo così la replicazione e determinando la morte dell’agente infettivo. Inoltre, lo studio della sequenza genomica, un tempo difficile, costoso e limitato a pochi laboratori, diventerà a breve meno costoso e soprattutto più agevole che non lo studiare le modalità di blocco farmacologico di questi agenti nei terreni di coltura. Per  il Dr. Relman della Stanford University nei prossimi 5 anni il sequenzamento del DNA e RNA diventerà infatti una procedura routinaria in ambito clinico. Il  progresso è indubbio, benché l’impatto di queste scoperte nella battaglia contro le malattie infettive più ostinate e preoccupanti sia ancora da dimostrare (così non fosse, le nuove acquisizioni risulterebbero interessanti solo da un punto di vista biologico e scientifico). C’è tuttavia ragione di essere ottimisti e di ipotizzare che, grazie alla mappatura di cui sopra, si possa affrontare meglio gli agenti infettivi con una terapia molto più mirata e la preparazione di vaccini ultraspecifici. In conclusione, la strada aperta dallo studio del genoma di batteri, virus e funghi appare promettente ma, come richiede la medicina scientifica, solo studi epidemiologici e sperimentali condotti con rigore metodologico potranno darci la conferma di un concreto impatto terapeutico. Sia comunque ben chiaro (soprattutto a chi ha dei dubbi sulla scienza ma crede alle cure autoreferenziali) che la ricerca di base non è fine a sé stessa e che quasi sempre si hanno ricadute benefiche sulla salute altrimenti impensabili.