Prof. Giorgio Dobrilla

Non è certo una sorpresa che l’aumento della vita media comporti un incremento di malattie cardiovascolari e respiratorie, degenerative cerebrali, metaboliche, osteoarticolari e pure tumorali. “Più malattie = più farmaci” è l’ineluttabile equazione che ne deriva. Ed infatti la spesa per le medicine aumenta in tutti Paesi occidentali. Esperti dell’ Università di Messina riportano che in Italia il SSN, solo per gli over 75, spende per i farmaci rimborsati il 31% delle risorse. In Inghilterra, i pazienti con più di 65 anni comportano il 45% della spesa farmaceutica e anche negli USA gli anziani (che rappresentano appena l’11% della popolazione) assorbono il 35% del costo farmacologico. L’assunzione di numerosi farmaci espone inevitabilmente l’anziano ad un maggior rischio di “reazioni avverse” (RA). Tuttavia, non è ben chiaro se la correlazione tra invecchiamento e RA dipenda solo dal maggior numero di farmaci assunti o se basta l’età avanzata a spiegare l’incremento di reazioni avverse. Infatti, a prescindere dai farmaci, nel soggetto anziano hanno luogo modificazioni biologiche che fortemente influenzano sia la “farmacodinamica” (FD) che la “farmacocinetica” (FC). Tradotto dal medichese, la FD riguarda gli effetti che il farmaco induce nell’organismo, mentre la FC riguarda le trasformazioni che l’organismo induce nel farmaco assunto. Ebbene, FD e FC assumono in età senile caratteristiche peculiari (di entità variabile) per ciascuno dei farmaci prescritti.  L’attribuzione di  una reazione avversa ad uno o più medicinali non è tuttavia impresa facile, perché si tratta di reazioni variegate raramente patognomoniche. Una delle conseguenze del riconoscimento tardivo di una RA è la cosiddetta “cascata delle prescrizioni”: non comprendendo che i disturbi sono espressione di una RA, invece che sospendere la medicina responsabile, vengono prescritti al paziente altri farmaci per curare la “nuova malattia”, per cui il carico farmacologico aumenta, con ulteriore  levitazione del rischio di RA. Probabilmente i dosaggi andrebbero ritoccati nell’anziano in politerapia, ma questo adattamento è difficile dato che per legge gli studi controllati non possono di regola reclutare pazienti anziani (lo stesso vale per bambini e donne in età fertile). Ne consegue che  i farmaci usati nel paziente geriatrico sono studiati a dovere in pazienti “non” anziani e, come si è sottolineato, non è la stessa cosa. Inoltre, gli studi controllati sono finalizzati a stabilire più l’efficacia che la sicurezza e pertanto in geriatria ci si deve basare su studi per lo più osservazionali. Solo il buon geriatra saprà tenere in massima considerazione ciò che risulta da questi studi quando sarà inevitabile prescrivere più di un farmaco ai propri pazienti.

Sul blog http://dottprof.com, Luca DeFiore AD del Pensiero Scientifico Editore, riporta notizie piuttosto sorprendenti riguardanti alcuni specialisti medici. Da una ricerca dei Primari Oncologi Ospedalieri (notizia ripresa anche dal Sole 24ore Sanità) risulterebbe infatti che parte di essi, se si ammalasse, non si farebbe curare da oncologi più famosi ritenuti super-esperti del ramo. In ambito cardiologico, l’epidemiologo Perucci ha riferito di recente che in base ai successi concretamente ottenuti nelle unità coronariche non pochi colleghi infartuati si rivolgerebbero a centri meno ricchi di luminari famosi, ma più efficienti e rassicuranti. L’aria che tira per gli “esperti” sembra insomma piuttosto brutta e lo si evince pure da varie pubblicazioni. Nel volume “Wrong”, D. Freedman (Statistico, Università di California) scrive ironico che “gli esperti sono di grande aiuto tranne che quando sbagliano”. G. Kawasaki (psicologo, ex-dirigente della Apple Computer) peggiora ulteriormente il profilo dei grandi nomi affermando che “i problemi con gli esperti non nascono quando sbagliano ma quando barano”. In realtà, non mancano gli esperti responsabili, dotati di autocritica e capaci di correggere eventuali errori, i quali non si meritano certo questo sarcasmo. Per DeFiore il paziente, anche se medico, può in ogni caso ricorrere a regolette utili a capire la serietà dell’esperto consultato. Ad esempio, è consigliabile una certa cautela se il luminare propone una cura  troppo innovativa, se il trattamento è “troppo bello per essere vero”, se il consiglio lo si ricava da fonti “prestigiose” ma imprecisate. Altro campanello d’allarme è quando la terapia è ”supportata da qualcuno che potrebbe avere dei vantaggi se la gente ci credesse”. Ed è bene anche non fidarsi se l’esperto porta a supporto testimonianze generiche difficilmente controllabili. Al riguardo, lo psichiatra e scienziato britannico Ben Goldacre, citato nel blog, insiste che “The plural of anecdote is not data”, vale a dire che riferimenti aneddotici edificanti concernenti qualche luminare, non sono attestati oggettivi della sua bravura. Ancora, dovrebbero sollevare qualche dubbio le terapie che vengono descritte di facilissima realizzazione o se il superspecialista impone un cambiamento troppo rapido di abitudini radicate da tempo. Frasi del tipo “lei non dovrebbe fumare da subito” o “deve smettere di essere così nervoso” sono improbabili se l’esperto è davvero tale e mira soprattutto ad un proficuo rapporto con il paziente, collega o meno. Infine, ultimo elemento di diffidenza nei confronti del grande nome, è se l’esperto suggerendo un trattamento risulta del tutto indifferente  ai costi che invece diventeranno una voce sempre più cruciale nella sanità del futuro.

Che l’uso dei cellulari possa  aumentare il rischio di un tumore cerebrale è una questione non nuova che si ripropone dopo il rapporto di fine maggio dello IARC, l’Agenzia per la ricerca sul cancro dell’OMS. In base alle più importanti ricerche sull’argomento lo IARC ha concluso che il cellulare può considerarsi un possibile agente di tumore cerebrale per cui il cellulare bisognerebbe precauzionalmente usarlo poco e con l’auricolare. Come i protagonisti di G. Orwell nel suo “Animal farm” anche i cancerogeni “sono tutti uguali, ma qualcuno è più uguale degli altri”. Quattro sono infatti per lo IARC i tipi di cancerogeno. TIPO 1: evidenza della cancerogenicità giudicata “sufficiente” (ad es. amianto e fumo di sigaretta). TIPO 2A: evidenza ”limitata” (ad es. scarico delle macchine). TIPO 2B (includente i telefonini): evidenza più ridotta rispetto a quella del 2A. TIPO 3: evidenza inadeguata, fattori “probabilmente non cancerogeni.” TIPO 4: fattori per i quali l’evidenza è di “non cancerogenicità”. E’ chiaro in ogni caso che il giudizio sul rischio telefonini  risente di variabili molto influenti: il tipo dei cellulari, l’età dell’utente, l’età di inizio del loro uso, la durata complessiva delle telefonate, la predisposizione al tumore dei soggetti. Inoltre, come sottolinea l’epidemiologo R. Saracci membro italiano dello IARC, non è facile estrarre dati perentori da studi basati su questionari telefonici e senza piena collaborazione delle aziende telefoniche tenute alla privacy degli utenti (a prescindere da possibili interessi). Sembra così comprensibile la prudenza del nostro Ministero che farà probabilmente valutare al Consiglio di Sanità il rapporto dei 31 Scienziati dello IARC. Non tutti gli esperti del resto sono convinti del “rischio cellulari”, notizia che è fonte comunque di ansia e reazioni emotive. Sarebbe in effetti esilarante che un fumatore, tranquillo per le sue 40 sigarette al giorno, si agitasse quando telefona! A confondere ulteriormente le idee del cittadino c’è il documento della Società oncologica australiana (aprile 2011, 123 pagine!) dedicato agli astrocitomi e oligodendrogliomi cerebrali. Nel paragrafo sulle cause, si indicano i seguenti fattori di rischio: raggi-X e gamma, invecchiamento, sesso maschile, predisposizione genetica. Circa le radiazioni elettromagnetiche dei telefonini, invece, si scrive testualmente che ”la maggior parte degli studi su soggetti che usano anche pesantemente i cellulari non mette in luce nessuna correlazione”. Solo con i telefonini di prima generazione sarebbe riscontrabile un aumento “lieve” di tumori cerebrali benigni. Come concludere? In attesa di saperne di più, un saggio ha proposto: “E se ci si limitasse a non regalare il cellulare agli under 15”? Apriti cielo!

E. Lannutti, leader dell’ADUSBEF ha presentato al Senato (seduta 517, 9/3/2011) un’interrogazione al Ministro della Salute in merito ai prodotti Activia e Actimel. Grazie ai probiotici che contengono (Bifidus Actiregularis nel primo, e Lactobacillus Casei Defensis nel secondo) essi dovrebbero rispettivamente regolarizzare l’intestino e rinforzare le difese immunitarie. L’interrogazione nasce soprattutto da un Editoriale del Dr. D. Raoult (Nature Reviews Microbiology, 2009), secondo il quale “gli yogurt imbottiti di probiotici propinati da più di 20 anni avrebbero gran parte di responsabilità nell’epidemia di obesità che colpisce i bambini”. Nell’interrogazione viene pure ricordato che questi probiotici sono “utilizzati da tempo negli allevamenti industriali…per far ingrassare più velocemente maiali e polli”. Per questo il Dr. Raoult auspicava già nel 2009 ulteriori verifiche prima che tali fermenti potessero usarsi ad alte dosi nell’uomo. Data la serietà del problema, si chiede al ministro di chiarire se esiste un “rischio obesità” in chi assume Acitvia e Actimel, protagonisti di spot pubblicitari su tutte le reti TV. Una certa “disinvoltura” promozionale dell’azienda viene comunque riferita in aprile dall’ADUC (Associazione per i Diritti degli Utenti e Consumatori), che rivela come la Danone avesse già rinunciato alla “domanda di autorizzazione presso l’Autorità Europea sulla Sicurezza Alimentare (EFSA) di Actimel e Activia”, annunciando di voler modificare “in tutta Europa (come già fatto in Francia) la sua pubblicità impostata sui supposti benefici per la salute dei propri prodotti”. Le prove dei benefici dichiarati da Danone erano infatti ritenute insufficienti dall’EFSA. Del resto, già in ottobre 2010 la stessa azienda era stata sanzionata per pubblicità ingannevole dall’Agenzia di controllo britannica con riferimento ad uno spot pubblicitario in cui si affermava come “scientificamente dimostrato che Actimel aiuta a sostenere le difese naturali dei vostri bimbi”. Su Il Sole 24 ore (12/3) il giornalista R. LaPira conferma che “anche negli USA la pubblicità dei 2 yogurt è stata censurata” e che la Danone ha dovuto pagare 35 milioni di dollari ai consumatori perché “nei messaggi prometteva un rafforzamento delle difese dell’organismo e un miglioramento del transito intestinale” non dimostrati in modo adeguato. Tuttavia, LaPira precisa opportunamente come le sanzioni non riguardino l’obesità infantile, che per il giornalista, in accordo con Assolatte, è solo la “bufala” di una segretaria di un Ospedale di Ginevra. Pubblicità ingannevole a parte, è dunque auspicabile che la risposta del Ministro (quando?) chiarisca in modo inequivocabile se esiste davvero un rischio obesità in chi assume i due yogurt  per anni.

Su cortese richiesta di una lettrice affetta da malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI) tratto oggi di questa patologia che sostanzialmente comprende la colite ulcerosa (CU) ed il morbo di Crohn (MC), infiammazioni senza causa ben definita, non guaribili ma controllabili con farmaci ad hoc. Nelle MICI la durata di malattia comporta un rischio maggiore di cancro del colon-retto ed è proprio su questo che la lettrice voleva saperne di più. Un recente rapporto della American Gastroenterological Association (AGA) riporta che tale rischio nella CU aumenta del 2%, 8% e 18% dopo rispettivamente 10 , 20 e  30 anni di malattia. Nel morbo di Crohn il rischio è minore (intorno al 4,5%), ma molto variabile.  Altri fattori di rischio tumorale nei pazienti sono l’estensione delle lesioni, la familiarità, il coesistere di colangite sclerosante primitiva (malattia poco nota ai non addetti) e la presenza di pseudopolipi multipli. Peculiare parametro anatomico di rischio nelle MICI è la “displasia”, una lesione microscopica che può essere di vario grado ma che comunque è un passaggio (quasi) obbligato perché nelle MICI si sviluppi un cancro. Le colonscopie periodiche di controllo consentono di cogliere precocemente l’evolversi di una displasia in cancro e quindi di realizzare una prevenzione del tumore, anche se tale vantaggio per l’AGA deve ritenersi solo “moderato”. Il monitoraggio endoscopico nei pazienti con MICI va integrato da biopsie in tutti i tratti del colon, anche in quelli endoscopicamente normali. E’ sufficiente un controllo ogni 3 anni se non ci  sono aspetti peggiorativi rispetto al controllo precedente ma, nei pazienti con MICI ed associata colangite sclerosante primitiva, il controllo deve essere annuale. La sorveglianza si può attuare anche con mezzi più sofisticati della colonscopia (per es. la cromoendoscopia, la tecnica a  banda stretta e la endomicroscopia confocale), ma l’AGA ritiene che la colonscopia standard o con tecnica ad alta definizione, sia ancora il mezzo di monitoraggio più ragionevole. Incoraggiante è infine la valutazione dell’AGA circa l’efficacia preventiva dell’acido ursodesossicolico (o URSO): nei pazienti che lo assumono regolarmente il rischio tumorale diminuisce significativamente. Meno efficaci dell’URSO sono la mesalamina (abitualmente impiegata nelle MICI) e altri farmaci di uso meno frequente, quali azatioprina e 6-mercaptopurina. Deludente invece, almeno fino ad oggi, il tentativo di identificare il basso o l’alto rischio neoplastico dei  pazienti con MICI mediante l’uso di marcatori molecolari. Attenersi dunque alle direttive classiche raccomandate dall’AGA può consentire di cogliere agli inizi il viraggio tumorale e di attuare, se necessario, una precoce resezione salvavita.