Prof. Giorgio Dobrilla

In una rubrica del maggio scorso precisavo che il termine “cellulite” viene spesso usato ma erroneamente per indicare l’aspetto “a buccia d’arancio” della cute. Segnalavo pure in quell’occasione un esempio eclatante di pubblicità scorretta riguardante il prodotto Somatoline, pubblicità che non cessa nonostante una doppia sanzione per pubblicità ingannevole. Ma tale preparato non è che uno dei rimedi (di efficacia non documentata in studi controllati) promozionati dai media per la “cura” della cellulite, tra i quali iniezione di lipolitici o tecniche lipo-riduttive utilizzanti  agenti fisici quali laserterapia, infrarossi, radiofrequenza, ultrasuoni, mesoterapia. Uno dei motivi per cui le persone ci provano è che giornali autorevoli che pure riservano uno spazio alla ricerca e alla medicina scientifica, pubblicizzano a seguire terapie per le quali viene indicato (ma in corpo piccolo!) che si tratta di inserzioni a pagamento. Se il lettore non è smaliziato, la sostanziale differenza tra i due tipi di informazione non viene colta. Ne consegue che “la promozione diluisce l’informazione”, anche perché si spende molto di più per la prima (i ricavi sono cospicui dato che i lettori di giornali e i tele plagiati sono numerosi) che non per la seconda (rintracciabile soprattutto in riviste mediche o in qualche sito di nicchia, molto meno frequentati). Desta dunque indubbio scalpore il comunicato del Ministero della Salute francese con cui vieta lo scioglimento/rimozione del grasso (lipolisi) ottenuta con le terapie estetiche di cui sopra, considerata più pericolosa della liposuzione chirurgica. Il divieto (decreto del 12/4 2011) è stata deciso in base al rapporto della Haute Autorité de la Santé che, a fronte degli incerti/irrilevanti benefici clinici dei trattamenti, ha segnalato 23 complicanze gravi, 17 casi di infezioni cutanee, oltre ad ematomi, infezioni generalizzate e setticemie. Un divieto pesante data la diffusione delle cure anticellulite per le quali sono in commercioi circa 100 macchinari e si registrano in Italia  100.000 gli interventi cosmetici (la spesa relativa si aggira intorno ai 10 miliardi di euro). Com’era prevedibile, le decisioni del Ministero francese hanno trovato anche da noi sia consensi che obiezioni. Contrari ovviamente al divieto, oltre che singoli specialisti, si sono dichiarate ad esempio la Società Italiana di Chirurgia Estetica e quella di Medicina Estetica. Favorevole invece ad “importare” un divieto analogo anche nel nostro Paese è la Codacons, una delle maggiori associazioni per la difesa del consumatore e dell’ambiente. Sembra che pure il  nostro Ministero stia per consultare ad hoc l’Istituto  Superiore di Sanità per poi pronunciarsi in merito. Prevedo… qualche resistenza al divieto.

Poniamo di avere troppa roba in un cassetto e di decidere di alleggerirlo. Per farlo dobbiamo sia smettere di riempirlo sia svuotarlo di qualcosa. Se il cassetto strapieno lo sostituiamo metaforicamente con il nostro sovrappeso corporeo, il ragionamento non cambia: riempire meno diventa “mangiare meno” e svuotare il cassetto diventa “disperdere calorie”, cioè muoversi di più. Mentre il discorso sul cassetto sembra razionale a tutti, per  l’eccesso di adipe la razionalità di molti obesi è spesso sostituita dalla irrazionale fiducia in diete che millantano di ridurre il grasso prontamente (e magari dove più interessa!). L’inganno è alimentato da una massiccia promozione sui media. Un cartellone stradale, come ha riportato giorni fa su un quotidiano il dietologo Del Toma, promette ad esempio un calo di almeno 5 kg in 20 giorni. Ma facciamo un po’ di conti e poniamo che una persona sedentaria con 20 kg di troppo, si metta a digiunare per 20 giorni completamente, assumendo solo acqua (altrimenti non durerebbe fino alla verifica!). Posto che l’obeso già prima del digiuno avesse ridotto l’introito a sole 1500 Calorie (Cal), questo risulterebbe complessivamente di 30.000 Cal. (1.500 Cal. x 20 giorni). Poiché 1 grammo di grasso alimentare corrisponde a 9 Cal, se il deficit di introito calorico venisse compensato unicamente dal consumo di grasso corporeo (1g del quale corrisponde a 7,5 Cal.) si perderebbero in teoria circa 4 chilogrammi. Ma un digiuno assoluto di 20 giorni è ovviamente improponibile come cura dimagrante e, tra l’altro, provocherebbe un calo ponderale maggiore a spese anche della “massa magra” (proteine muscolari) e dell’acqua intracellulare. Quindi diete ipocaloriche sì, per gli obesi, ma mai drastiche (e soprattutto non illusorie e/o pericolose), sempre abbinate ad una attività fisica quotidiana ragionevole senza eroismi (lo svuotamento dell’ipotetico cassetto “un po’ alla volta”). Queste sono le direttive corrette che ogni società scientifica propone per un ipotizzabile smaltimento mensile di circa 3 kg di grasso. Sul perché le persone siano invece così attirate da furbizie ingannevoli ho chiesto il parere ad un esperto, L. Lucchin, Primario del Servizio di Nutrizione Clinica del nostro ospedale e Presidente dell’ ADI (Ass. It. di Dietetica e Nutrizione. Clinica). Ecco la risposta testuale: 1. Perché le persone sono consapevoli di essere poco costanti nel seguire direttive nel medio-lungo termine; 2. Perché gli obesi faticano ad analizzare i propri risvolti emotivi; 3. Per la poca consapevolezza che la scelta del medico è più importante della dieta proposta. Infine -aggiungerebbe chi scrive- ricordiamoci pure che le bugie hanno le gambe corte o, per gli Inglesi, persino nessuna gamba (“a lie has no legs!”).

Circa alcuni problemi sanitari cui il nostro giornale ha dedicato molta attenzione in questi giorni, questioni complesse e difficili per tutti, mi sorge spontanea qualche riflessione bene intenzionata e non preconcetta. 

Liste di attesa. E’ ovvio che ai cittadini interessa anzitutto che le liste di attesa non siano così intollerabili. Davide Pasquali e Valeria Frangipane hanno dato ampi dettagli in proposito su Alto Adige e il cittadino che si prenoti per una prestazione tocca con mano che le cifre riferite sono reali. In via teorica le cause possibili di queste attese spropositate sono due. La prima è che i medici ospedalieri siano brunettianamente “fannulloni”, impieghino cioè un’ora per fare ciò che può essere fatto in mezza. La seconda è che le richieste di visite ed esami siano troppe e che i medici pur efficienti siano troppo pochi. Nel primo caso, una soluzione sarebbe prima un richiamo disciplinare e poi la sanzione dei “fannulloni”. Controllore potrebbe essere il Primario del reparto, ma se risultasse “fannullone” lo stesso Primario? Nel secondo caso, i tempi d’attesa potrebbero essere accorciati soltanto aumentando gli organici (soluzione irrealizzabile, salvo eccezioni, in tempi di vacche magre) o riducendo, come l’Ordine dei Medici opportunamente propone, il numero di richieste di prestazioni inappropriate. Un sistema di controllo al riguardo richiede per altro tempi e costi adeguati e inoltre non è nemmeno all’orizzonte. C’è in realtà un’ultima opzione: imporre tout court tempi di prestazione ridotti, aumentando così la “quantità” di visite ed esami, ma certo peggiorando la “qualità” degli stessi che invece è l’aspetto più cruciale. Di quest’ultima inevitabile conseguenza dell’accorciamento dei tempi nessun politico ne fa cenno. Non solo. Se il medico si vede costretto da tempi esecutivi imposti a tavolino che non gli consentono di fare bene il proprio dovere, con quale entusiasmo si recherà ogni giorno al lavoro, con quale stato d’animo affronterà i problemi dei pazienti logorati da lunghe attese? Infine, il contributo alle spese per visite private a chi entro 60 giorni non riuscisse a sottoporsi ad accertamenti in ospedale, pur lodevole di per sé, sembra più un contentino momentaneo che una soluzione organica definitiva.

Visite intra moenia. Il Presidente Luis Durnwalder, verso il quale a scanso di equivoci nutro personalmente molta stima, dice che non ci deve essere in un ospedale pubblico una sanità a due velocità, una per chi può permettersi il lusso di visite private veloci e una per i meno abbienti che devono mettersi in fila e pazientare. Chi potrebbe dissentire? Prescindendo tuttavia dall’aspetto etico su cui esistono posizioni contrastanti, mi si permetta al riguardo una duplice chiosa. La prima che la legge, giusto o no che sia, prevede l’intra moenia e in misura alquanto più ampia in altre province. Quindi, o per ragioni ideologiche la si vieta comunque contro le disposizioni al riguardo o, se la si ammette, come non adeguarsi alle norme meno restrittive vigenti in altre aree anche limitrofe? Altrimenti andranno messe in conto azioni legali delle varie categorie di medici che saranno più distratti da contenziosi con la Provincia che attenti alla “good clinical practice”. Tutto sommato – si dice – sono molto pochi i medici che hanno optato parzialmente anche per l’attività privata. Ma se questi sono così rarefatti, quale vantaggio sulle liste di attesa potrà mai avere la sospensione di una attività privata di pochissimi dottori e tra l’altro così compressa (pochissime ore extra, orari e giorni poco… invitanti)?. Tale decisione sarebbe solo “cosmetica”, termine usato  per indicare i risultati di alcuni  studi clinici che di per sé  fanno colpo,  ma che risultano concretamente irrilevanti. 

Medicina sul territorio. Il potenziamento della medicina sul territorio è una policy che si affermerà sempre di più nel mondo (occidentale). Non basta però auspicarla, bisogna realizzarla in un ottica che preveda l’indispensabile contributo dei medici extraospedalieri, la sintonia con gli ospedalieri ed un rapporto fiduciario tra il mondo medico nel suo complesso e i gestori politici. Insomma, proprio quello che non c’è.

La complessità di tali problemi è oggettiva (facile criticare, difficile fare), ma ciò non giustifica ipotesi di soluzioni che hanno probabilità zero di essere realizzate o che non avrebbero impatto alcuno. Non ho ricordo di scelte politiche fatte su segnalazione di organismi  medici (di carattere consultivo) che siano state poi recepite almeno in parte dai gestori politici mentre ricordo non pochi progetti provinciali realizzati contro il parere dei medici e dell’Ordine. Il Servizio di medicina complementare a Merano e la Neuro-riabilitazione a Vipiteno sono esempi emblematici e tutt’altro che unici. Spero sinceramente di sbagliarmi ma, se non si sterza decisamente, concorrendo tutti ad un clima di schietta collaborazione, o anche di  contrapposizione purché priva di preconcetti  ed esente da interessi puramente politici, la Sanità altoatesina (che ancora ritengo tra le buone realtà esistenti nel nostro Paese), è destinata ad un progressivo peggioramento con sicure ricadute sulla cittadinanza socialmente più indifesa. A mio modesto avviso, elementi poco ottimistici  sono scelte ospedaliere non su base meritocratica, incongruenze e inadeguatezze comportamentali da parte di alcuni medici (nessuno è perfetto, ovviamente), la probabile riduzione numerica di medici e specialisti nel futuro prossimo, la prevedibile riduzione dei fondi per la sanità. E’ dunque il momento giusto per un più proficuo e corretto rapporto tra politici e mondo medico e per non compiere affrettati errori gestionali. Diabolicum perseverare

La sindrome del colon irritabile (SCI), molto diffusa tra la popolazione, risulta influenzare più o meno pesantemente la qualità di vita. Il quadro clinico è tipicamente “ad alti e bassi”, caratterizzato da dolore/gonfiore addominale, stitichezza o diarrea o alternanza delle due. L’efficacia delle terapie (di natura essenzialmente placebica) è insoddisfacente e non è dunque un caso se le medicine alternative trovano nella SCI un ambito privilegiato. Nessuna cura, inoltre, risulta di efficacia duratura. Questo problematico controllo della SCI è dovuto, oltre che alle varianti cliniche (che richiedono ovviamente cure diverse), al poco chiaro meccanismo fisiopatologico. Evidente quindi l’interesse di 2 recenti studi controllati (siglati TARGET 1 e 2) su 1260 pazienti con SCI non stitici, nei quali si è confrontata l’efficacia della rifaximina, antibiotico poco assorbile, con quella del placebo. Il trattamento durava 2 settimane con successivo monitoraggio dei pazienti per 2 mesi. Parametri d’efficacia erano la scomparsa dei disturbi e, in particolare, la scomparsa del gonfiore. I sintomi risultavano ridotti nel 41% dei pazienti in rifaximina contro il 32% dei placebo-trattati. Analoga differenza statisticamente significativa circa il gonfiore (40% versus 30%), con risultati sovrapponibili fino a 2 mesi. Questi sono i primi studi  a dimostrare che l’efficacia di una terapia a breve termine può perdurare per 8 settimane anche sul  gonfiore che per il medico è uno dei sintomi più difficile da correggere. Altro “plus” è che i due studi danno risultati sovrapponibili, a riprova di una riproducibilità dell’effetto terapeutico. Tuttavia, TARGET 1 e 2 mostrano pure che a rispondere alle cure (e non certo clamorosamente) è meno del 50% dei trattati sia al placebo che alla rifaximina, ciò che suggerisce un beneficio terapeutico solo in una parte di pazienti, per altro non identificabile a priori. Infine, la SCI, è una condizione cronica e manca al momento ogni prova della possibile efficacia di cicli di rifaximina attuati a intermittenza per anni. E’ ipotizzabile che l’antibiotico serva soprattutto al sottogruppo di pazienti con SCI non stitici, nei quali si associ anche un’ipercrescita batterica nell’intestino tenue. Tuttavia, quest’ultima dovrebbe essere dimostrata mediante coltura (non routinaria!) dell’aspirato intestinale e non con l’abituale test del respiro. In conclusione, è plausibile che la rifaximina possa al momento essere tentata empiricamente solo in singoli pazienti con SCI senza stitichezza che risultino refrattari ad altra terapia. Questa prudenza interpretativa sottolinea una volta di più la sostanziale differenza tra la medicina che vuole capire e quella alternativa così refrattaria ad ogni controllo oggettivo.

L’ideale sarebbe una buona sanità che costasse il meno possibile. Purtroppo, l’esperienza ci dice che le risorse sono in calo e che gli sprechi non mancano, come testimoniano i costi diversi per lo stesso esame o le differenti giornate di degenza per la stessa patologia in regioni diverse. E’ un idealista chi ritiene che la voce “spesa” sia irrilevante nelle scelte mediche (“tutto a tutti”), ma erra pure il pragmatico che ritiene che il paziente possa essere dimesso prima del tempo necessario solo per risparmio sociale. Quanto al ricovero, questo non deve essere ovviamente inteso, come non di rado avviene o avveniva, come un “parcheggio” del paziente a costo (individuale) zero, ma sarebbe altrettanto inaccettabile svuotare i posti letto a prescindere dalle necessità del ricoverato. La questione delle dimissioni premature/precoci è intricata e si assiste al ricorso sempre più frequente dei medici alle Linee Guida, usate come riferimento difensivo in corso di eventuali contenziosi. Emblematico il caso di un paziente di Busto Arsizio dimesso 9 giorni dopo un intervento di angioplastica coronarica e morto appena arrivato a casa. Il medico che, considerandolo “asintomatico e stabilizzato”, lo aveva dimesso è stato condannato in primo grado, ma poi assolto in appello perché non può considerarsi reato l’aver seguito le linee guida relative alla specifica patologia. La Cassazione (sentenza 5284) ha tuttavia raccolto il ricorso della Procura e dei familiari contro questa assoluzione, sostenendo sostanzialmente che le Linee Guida non sempre sono scientificamente documentate, che l’autorevolezza di chi le propone non sempre è verificabile e che esse possono servire a garantire un risparmio a chi amministra gli ospedali, ciò che è paventato in particolare dal Tribunale per i  diritti del malato. In realtà, come sottolinea il presidente della federazione delle ASL, le Linee Guida non sono fatte da medici poco esperti, ma da specialisti di rango e l’elaborato finale è formulato da Società scientifiche di caratura internazionale dove le aziende ospedaliere non hanno ruolo alcuno e tanto meno decisiva influenza. Inoltre, le Linee Guida sono “suggerimenti di massima” e non impediscono che la decisione venga presa in base alle esigenze cliniche del singolo paziente. Una policy corretta richiederebbe un continuo, dinamico e leale rapporto tra gestori della salute, Ordine e medici, rapporto che di fatto in Provincia non c’è. I medici si sentono spesso strumentalizzati e, soprattutto, vedono disatteso il potenziamento dell’assistenza sul territorio, tanto più essenziale quanto più diminuiscono organici e posti letto. Ma, stando alle le polemiche di questi giorni  sembra che comincino a farsi sentire in modo più deciso.