Prof. Giorgio Dobrilla

Nell’articolo “American Roulette-Contaminated dietary supplements” (supplementi contaminati in USA: una roulette), pubblicato su una prestigiosa rivista internazionale, si narra di un poliziotto obeso licenziato in tronco per aver assunto un preparato dimagrante. Il preparato importato dal Brasile che avrebbe dovuto contenere vitamina E, centella, senna, cascara e altri ingredienti “naturali” conteneva anche anfetamine, il cui riscontro nelle sue urine aveva motivato il licenziamento. Il poliziotto, ora disoccupato, come milioni di americani non sapeva che i supplementi con sostanze illecite sono un rischio crescente. Nel 2009 La Food and Drug Administration (FDA) ha segnalato che 140 “supplementi” contenenti composti illeciti non dichiarati sono solo una quota dei prodotti contaminati. Ciò dipende da norme molto permissive e dagli scarsi fondi di cui la FDA dispone per i controlli, per cui è facile per aziende senza scrupoli introdurre prodotti potenzialmente pericolosi senza il pericolo di essere sanzionate. In teoria, è previsto che i produttori segnalino eventuali effetti collaterali dei supplementi venduti, ma la FDA stima che delle 50.000 reazioni avverse all’anno la gran parte non venga denunciata. Le dimensioni del rischio sono notevoli perché più della metà degli adulti negli USA consuma “supplementi dietetici”, etichetta vaga includente composti erboristici, vitamine, minerali, aminoacidi, estratti tessutali e, appunto, agenti non consentiti dalla legge. Fino al 1994 i produttori dovevano dimostrare l’innocuità dei “supplementi” prima di commercializzarli, ma grazie ad una norma di quell’anno ciò non occorre più e si dà per scontato che essi siano sicuri. Ne consegue che il medico, il farmacista e il paziente ritengono che tali prodotti in libera vendita siano stati sottoposti a controlli dalla FDA che di fatto non vengono attuati perché non imposti per legge. I preparati truffaldini sono offerti principalmente per calare di peso, aumentare la potenza sessuale, garantire ottimali performance atletiche, ma anche per curare il diabete, l’ipercolesterolemia, l’insonnia. Un primo esempio citato nell’articolo, è quello di un supplemento contenente “sibutramina” (dimagrante non dichiarato) in concentrazione 3 volte superiore a quella massima indicata per il farmaco regolare (tra l’altro appena ritirato). Secondo esempio: 26 supplementi “naturali” venduti per incentivare la potenza sessuale contenevano un composto simil-viagra, mai sperimentato nell’uomo (sic!). Questi prodotti sono acquistabili nei supermarket, in rete e nelle farmacie, ed è soprattutto la vendita in queste che dà ai preparati una patente di sicurezza che invece manca, e il farmacista stesso è spesso all’oscuro di questo fenomeno.

AIUTARE CHI MUORE (17/11/2010)

Cercando sul vocabolario si trova che “Ospizio” significa: 1. Istituto per il ricovero di persone anziane e di bisognosi; 2. Luogo destinato un tempo ad accogliere pellegrini e viaggiatori, che conserva in qualche caso lo stesso nome ancor oggi. Oggi, invece, “Hospice”, se anche la derivazione è la stessa (“hospes”), ha assunto un significato diverso, quello di unA struttura predisposta e gestita specificamente per assistere persone con malattie non più curabili,  che però possono essere aiutate ad avere una migliore qualità di vita per i giorni che ancora rimangono. Il miglioramento della qualità di vita passa anche attraverso cure palliative finalizzate in primis,  ma non solo, a controllare il dolore. La nobiltà di questo obiettivo non merita commenti, specie in considerazione del fatto che la vita media aumenta progressivamente e che la necessità di Hospice è sicuramente destinata ad aumentare. Con gli Hospice siamo partiti in tutta Italia con un certo ritardo, ma dai 5 registrabili nel 1999 essi sono diventati solo dieci anni dopo 160 di più, per diventare secondo le previsioni 229 entro quest’anno. Una buona notizia, se così sarà, perché i pazienti che dovrebbero beneficiare di Hospice sono circa 250 mila all’anno, ciò che richiede evidentemente un consistente aumento di posti letto. Tuttavia i 0,60 posti letto per 10 mila abitanti previsti per il 2009 sono stati in realtà 0,31 per 10 mila, cioè la metà del necessario, ciò che mi rende pessimista circa  l’attivazione concreta di 2.500 posti letto ritenuti congrui per il prossimo anno. E Bolzano? Risulterebbe che la nostra provincia  quanto a  Hospice è un po’ il fanalino di coda essendo preceduta solo dalla Campania, drammaticamente  più ricca di spazzatura che di strutture dedicate agli ammalati terminali. E bene ha fatto il responsabile delle cure palliative dell’Ospedale di Bolzano, il Dr. Bernardo, a denunciare preoccupato la situazione non brillante  del suo reparto, dove circa 2000 sono gli ammalati terminali da assistere, a fronte di un numero di letti e di una rete di assistenza sul territorio insufficienti. Va considerato che l’Hospice non è un reparto come un altro, l’ambiente deve essere particolarmente confortevole, il personale infermieristico deve essere coinvolto e preparato ad hoc, i medici devono essere consapevoli del loro ruolo peculiare, ricchi di professionalità, umanità e caritas. Ma perché il  paziente avverta questa atmosfera e questa attenzione  particolari, è prima di tutto l’ambiente che lo accoglie che deve essere consono, consentendogli un minimo di intimità, la possibilità di avere intorno a sé le persone care, la sensazione di respirare un aria che gli ricorda quella di casa sua, sempre che non possa essere assistito fino all’ultimo a domicilio, obiettivo che quando possibile è la soluzione più umana (e di nuovo affiora l’importanza di una assistenza domiciliare spesso più ambita dal paziente e probabilmente più vantaggiosa pure sotto il profilo costi sociosanitari).   

Da qualsiasi punto di vista lo si guardi il potenziamento degli Hospice sembra dunque un progetto di notevole urgenza per cui molto opportuna ci sembra la raccolta di firme de “Il Papavero-Der Mohn” (un pool di associazioni di volontariato) volte a sollecitare dall’Assessorato competente soluzionI rapide a questa specifica necessità. Hospice, posti letto e personale sia in ospedale che sul territorio naturalmente costano, e i politici che si occupano di sanità non hanno fondi illimitati, anzi. Ma allora come non auspicare che la riforma sanitaria sia più “sanitaria e meno politica possibile”, punti veramente a risparmiare riorganizzando in modo logico  le strutture che ci sono, tagliando eventuali rami secchi e non attivando servizi di inconsistente validità, come di recente è avvenuto. E se ciò non fosse sufficiente, come sarebbe per altro auspicabile, ben vengano aiuti privati offerti, come sembra di capire, in modo del tutto disinteressato. Per concludere, vorrei citare il virgolettato riportato mercoledì da Alto Adige, dove la presidentessa de “il Papavero-Der Mohn”, Ingrid Dapunt, dice che l’Hospice “deve essere qualcosa che sta tra l’ospedale e casa propria”. Mi è così piaciuta questa immagine piena di significato che, se questo articolo può valere una firma, allora firmo pubblicamente anch’io il suo sollecito.

Non c’è motivo di stigmatizzare tout court i profitti dell’industria farmaceutica alla quale siamo pure debitori di preziosi medicamenti, ma è doveroso chiedere: 1) che i farmaci siano efficaci, sicuri e costino il meno possibile; 2) che l’azienda non ostacoli eventuali controlli. E’ interessante allora segnalare la critica pubblicata su New England Journal of Medicine ad una delle più importanti ditte farmaceutiche. Preambolo è il proposito di un ente indipendente (ACRN) di verificare l’efficacia dell’aggiunta di 2 farmaci in pazienti asmatici non rispondenti a terapia inalatoria con un cortisonico a basso dosaggio. Lo studio, molto complesso, ha messo a  confronto “salmeterolo” e “tiotropio bromuro” (farmaci in commercio anche da noi) a loro volta confrontati contro il rispettivo placebo notoriamente inerte. Trattandosi di terapie inalatorie, e poiché il placebo deve essere assolutamente identico al farmaco attivo (e non distinguibile dal paziente), anche i dispositivi inalatori sia del placebo che del farmaco dovevano risultare identici. Per questa ragione l’ACRN ha invitato i produttori del tiotropio bromuro (Boehringer) e rispettivamente del salmeterolo (GSK) a fornire loro stessi l’inalatore-placebo. Mentre Boehringer aderiva, la GSK rifiutava di fornire gli inalatori. Per realizzare lo studio, l’Istituto della Salute USA ha dovuto pertanto sostenere in proprio la spesa aggiuntiva di 900 mila dollari e, alla fine, i risultati hanno dimostrato che l’efficacia del tiotropio bromuro non è inferiore a quella del salmeterolo. Forse è temendo questa non superiorità del proprio farmaco che la GSK, diversamente da quanto altre volte era accaduto, ha rifiutato di addossarsi la spesa dell’inalatore-placebo. Per il NEJM la SKF, anche per conservare una buona immagine aziendale avrebbe invece avuto tutto l’interesse a procurare gli inalatori  richiesti e avrebbe così pure evitato di sembrare eticamente incoerente. La stessa azienda, infatti, continua ad affermare che il proprio obiettivo è quello di “migliorare la qualità della vita umana”. Come i pazienti partecipanti a questi studi contro placebo accettano consapevolmente il rischio di non ricevere al 50% il farmaco attivo perché convinti che ciò serva a produrre i farmaci migliori, così pure l’azienda per il NEJM deve correre il rischio che il loro prodotto sia sottoposto a ogni tipo di controllo post-marketing. La mancata collaborazione di GSK ha comportato in questo caso un allungamento dei tempi di verifica, una decurtazione dei fondi pubblici e, inoltre, ha rinforzato la percezione del cittadino “che l’azienda ha agito solo per i propri interessi e non che ha lavorato per migliorare  la salute della comunità”. “No good!”, direbbe il mio amico inglese Tony Steele.

RIFORMA SANITARIA- MA E’ MANCATA  LA TRASPARENZA (10 nov 2010)

Politici, giornalisti  medici e cittadini si interessano molto di sanità in questi ultimi mesi. Sembra ogni tanto che si cerchino delle soluzioni innovative in questo campo nell’interesse dei cittadini e dei costi sociosanitari. Almeno nelle dichiarazioni, sembra esserci pure voglia di un maggiore confronto tra politici, amministratori e medici. Poi, quando uno pensa di essersi fatto delle idee più chiare, le posizioni più o meno esplicitamente si modificano e  quello che si crede di aver capito risulta sbagliato e la desiderata chiarezza si trasforma nuovamente in agglomerato nebuloso. Personalmente sono convinto che le riforme vadano fatte e che esse siano sempre difficili  al contrario delle critiche che sono così facili. Sono anche convinto della buona volontà iniziale di molti dei nostri gestori della salute, ma sono altrettanto certo che ragioni di opportunità politica frenino questa buona volontà iniziale. D’altra parte, ogni riorganizzazione che faccia spendere meno per la sanità senza intaccare la qualità delle prestazioni, anche se ottimale e immune da pressioni politiche, accontenterà qualcuno e inevitabilmente scontenterà altri, con i quali si devono prima o poi fare i conti. Ora , in una situazione così fluida che ogni giorno si modifica, qualcosa di concreto sembra affiorare con la approvazione da parte della Giunta Provinciale (all’unanimità!) della riforma clinica. Anche da essa emerge la filosofia della centralizzazione delle competenze specifiche, che non dovrebbe necessariamente coincidere con l’accentrarsi di queste nell’ospedale di Bolzano, già sovraccaricato da una pletora di prestazioni. D’altronde, da anni molti esperti di politica sociosanitaria concordano che sette ospedali per una provincia come la nostra costano eccessivamente e che un ridimensionamento dovrebbe essere previsto. Allo stesso tempo è pure comprensibile sul piano umano che medici e cittadini di sedi periferiche temano i primi di essere in qualche modo “degradati” e, i secondi, danneggiati dalla abolizione di primariati /servizi preesistenti in loco. Purtroppo botte piena e moglie ubriaca non sono compatibili e gli interessi della collettività dovrebbero talora prevalere su quelli individuali e quelli elettorali. E’ una questione che non abbiamo solo noi in questa provincia  dove in particolare la trasparenza delle scelte potrebbe aiutare a diffidare di meno delle decisioni che si prendono. Ed invece la trasparenza  lascia non poco a desiderare. Riferiamoci ad un esempio specifico: la chirurgia oncologica che sembrava indiscutibilmente incentrata su Bolzano. Ora, come si legge su AA di ieri, il Dr Fabi afferma che “nell’ottica della certificazione dell’ASL in base a precisi standard quantitativi riconosciuti a livello europeo saranno istituiti ambiti di riferimento per la Chirurgia Oncologica che dovranno soddisfare determinati criteri”. Uno dei criteri è il numero di interventi di chirurgia oncologica attuati che sono non l’unico ma certo un cruciale parametro di efficienza  e di  attendibilità. Questo numero secondo il Direttore generale cadrà a favore di Bolzano e infatti il direttore del comprensorio Tait assicurava poche settimane fa che Bolzano diventerà un centro di riferimento per tutto l’Alto Adige e anch’io personalmente penso che sarà così. Non dimentichiamo poi che solo Bolzano ha un reparto di oncologia medica di ottimo livello e che la vicinanza della chirurgia oncologica con quella medica sembrerebbe davvero fisiologica. Il non averlo già esplicitato nel documento provinciale, qualche riserva la potrebbe far nascere. D’altronde, la soglia per giustificare il mantenimento di una struttura si potrebbe ritoccare (e in qualche caso non è stato già fatto?) nonostante i parametri standard internazionali. Circa la riforma, le associazioni dei primari e degli assistenti si sono già fatte sentire con critiche e riserve, come pure L’Ordine dei Medici che da tempo opera in modo molto attivo e  sicuramente costruttivo. Forse anche i singoli medici potrebbero far sentire individualmente di più la loro voce, anche quelli operanti sul territorio, un‘area fondamentale per una sanità moderna e razionale come vorrebbe essere quella prevista dalla riforma. Insomma, la trasparenza del progetto di riforma non è eccezionale, facilita le perplessità e per il momento fa concludere con un “chi vivrà vedrà” per nulla entusiasmante.

SCLERODERMIA: PARTENDO DAL FENOMENO DEL “DITO MORTO” LA CUTE è SEMPRE UN SEGNALE ( 9 nov 2010)

Sollecitato da una recente “lettera al Direttore” di un cortese lettore, cercherò di sintetizzare i confini di una patologia complessa come la sclerodermia partendo da un fenomeno relativamente banale, il “fenomeno di Raynaud” (R), dal nome del clinico che per primo l’ha descritto, più noto come “dito morto”. Il dito morto (o più di uno) che si presenta improvvisamente prima pallido, poi cianotico e infine arrossato é dovuto ad uno spasmo delle arteriole che convogliano il sangue alle estremità ed è scatenato da un’abnorme suscettibilità al freddo o anche da situazioni stressanti. Le dita colpite riacquistano aspetto e sensibilità normali in circa 15 minuti semplicemente eliminando il freddo. Il R è una patologia benigna (specie di giovani di sesso femminile) di per sé di scarso interesse, ma in una percentuale alquanto variabile dei casi il fenomeno è la possibile spia iniziale di importanti malattie di natura autoimmunitaria tra cui la sclerodermia (ma anche l’artrite reumatoide, il lupus, il Sjögren), che interessano oltre alle estremità molti apparati.  Della sclerodermia esiste una forma localizzata alla cute detta anche “morfea” di cui, per aspetto, delimitazione e sede delle lesioni, si distinguono almeno 5 varianti: a placche, generalizzata, bollosa, lineare, profonda). Il sospetto di sclerodermia può nascere pure in presenza  della CREST, una sindrome le cui iniziali stanno per calcinosi (deposito di calcio nel tessuto sottocutaneo), Raynaud, patologia esofagea (alterata motilità, esofagite, morbo di Barrett), sclerodattilia (aspetto rigido delle dita con cute anelastica e ispessita) e teleangectasie (dilatazioni visibili delle piccole vene sottocutanee). La CREST può restare tale per anni ma in una certa percentuale può progredire verso la sclerosi (o sclerodermia) sistemica (da non confondersi con la sclerosi multipla). Nella forma diffusa le alterazioni cutanee sono molto più estese e si associano al danno di organi quali reni, polmoni, cuore e vasi, apparati muscolo-scheletrico e gastrointestinale. E’ comunque la cute la spia che per prima attira l’attenzione (rarissimi i casi senza sclerodermia), risultando all’inizio prevalentemente colpite le dita delle mani e l’avambraccio distale (ma anche gambe, piedi, viso e collo). Diversamente che nel R, in cui la malattia si riduce al “dito morto”, i pazienti con CREST lamentano sintomi da esofagite associati ad alterata deglutizione, che potranno facilitare la diagnosi. Nella sclerosi sistemica, a seconda del viscere coinvolto, affiorano ovviamente sintomi specifici, respiratori, renali, cardiaci, osteoarticolari e persino genitourinari. Sembra inoltre assodato in questi pazienti un maggiore rischio tumorale specie, ma non solo, per il cancro del polmone.

Titolo originale. Sclerodermia e “dito morto”