Prof. Giorgio Dobrilla

FARMACI ANTICALVIZIE: EFFICACI O SOLO PUBBLICITA’?

Ogni centimetro quadro del nostro cuoio capelluto contiene in media 150-250 capelli, il cui numero assoluto oscilla tra 100.000 e 150.000, massimo per i biondi e minimo per i rossi. L’abnorme perdita di capelli, in gergo medico alopecia androgenetica, colpisce di più gli uomini (solitamente in modo zonale), ma  non risparmia nemmeno le donne (nelle quali la rarefazione è solitamente più diffusa). Per molti, medici e non, la calvizie è considerata una condizione di per sé non patologica, ma  un esempio classico di “disease mongering” (commercializzazione delle malattie, su cui già mi sono soffermato su queste colonne), cioè di condizione che l’industria farmaceutica cerca di far passare come malattia, per poi proporre farmaci atti a curarla. Tuttavia, l’OMS definisce la salute come “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia”. L’aspetto fisico, dunque, e soprattutto il modo con cui  il soggetto lo percepisce, rientra in questo profilo allargato di salute e pertanto le ricerche per la ricrescita dei capelli possono essere viste non come forzature cosmetiche, ma come studi clinici tout court. A prescindere da non pochi preparati millantati da aziende di cosmesi  privi di ogni minima documentazione, in farmacia sono presenti  due farmaci anticalvizie “veri”: la finasteride (assunzione orale)  ed  il minoxidil (uso soprattutto topico), farmaci nati per trattare tutt’altra patologia, la cui azione pro-crescita può considerarsi un classico effetto collaterale (diventato più interessante di quello primario!). La finasteride, ideato per il trattamento della ipertofia prostatica benigna, alla dose di 1mg/die blocca la sintesi di un derivato del testosterone (che è nocivo per i bulbi piliferi)  e il minoxidil, nato per il trattamento dell’ipertensione, se usato in soluzioni al 2 o al 5%, determina invece vasodilatazione locale sul cuoio capelluto. Una valutazione di 70 lavori presenti in letteratura consente ora di definire con obiettività il potenziale terapeutico di questi farmaci. Nei pazienti “stempiati” trattati con finasteride risultano esserci  in media 5-15% di capelli in più per cm²  rispetto ai soggetti  trattati con placebo. Anche nei soggetti trattati con il minoxidil al 5% si contano 15-16 capelli in più per cm² rispetto ai soggetti del gruppo placebo (soluzione di puro solvente). Con minoxidil alla concentrazione minore del 2% i risultati sono meno omogenei e in parte contrastanti (nei più favorevoli vantaggio di 2-5 capelli in più per cm² ). Nelle donne con alopecia l’esperienza è più limitata: si può ritenere che con minoxidil il vantaggio sia dell’ordine di 5-20 capelli in più rispetto alle donne trattate con placebo. Purtroppo, i risultati ottenuti con i 2 farmaci sono transitori: i benefici della finasteride regrediscono dopo 6 mesi dalla sospensione e quelli del minoxidil dopo solo quattro mesi. Nei maschi, inoltre, la finasteride, fa registrare calo della libido, disfunzione erettile, disturbi della eiaculazione nel 4% contro il 2% rilevato nel gruppo placebo. Minori e insignificanti, invece, gli effetti collaterali del minoxidil che viene assorbito dopo applicazione locale solo in minima percentuale. Cercare di diventar…capelloni non è in ogni caso un’iniziativa a buon prezzo. Una terapia di 6 mesi costa 360,26 euro per la finasteride e 292 euro per i minoxidil al 5%. Gli stempiati molto più danarosi possono naturalmente ricorrere a terapie non farmacologiche purché provvisti, oltre che di banconote, anche di… bandana.

Titolo originale. Farmaci anticalvizie: efficaci o solo pubblicità?

PLASTICA , FTALATI E..TERRORISMO (13 agosto 2009)

Nicholas Kristof, due volte premio Pulitzer, in un recentissimo articolo sul New York Times (NYT) dal titolo “Prodotti chimici e la nostra  salute” riprende un argomento ben noto in ambito scientifico, ma quasi ignorato dalla gente: la pericolosità degli ftalati. Questi sono dei composti chimici (una decina) di ampio impiego che vengono aggiunti alla plastica e, segnatamente al polivinilcloruro (PVC) per rendere più flessibile il materiale plastico di qualsiasi tipo (bottiglie, contenitori in genere, attrezzi, borse, spazzolini, buste, ecc). Gli ftalati sono inoltre impiegati per la pavimentazione o nella produzione di tubi e cavi, cosmetici, profumi, lacche per unghie o capelli, preparati spray, creme contraccettive, capsule medicinali (che così diventano gastroresistenti) e persino shampoo e lozioni per bambini. E’ soprattutto l’aggiunta di ftalati in questi ultimi prodotti che è oggetto di preoccupazione specie dopo che il Seattle Children’s Hospital Research Institute ha dimostrato la presenza di tali composti nelle urine di bambini tra i 2 e i 28 mesi di età precedentemente lavati con shampoo o lozioni di comune impiego. Nel 2006 La CEE anche per questo ha vietato l’uso degli ftalati nei  biberon, nelle posate e nei giocattoli di plastica che spesso i bambini si mettono in bocca. Ma i danni da ftalati comincerebbero ben prima, quando il nascituro è ancora nel grembo materno e a risentirne sarebbe in particolare lo sviluppo endocrino e sessuale per cui gli ftalati sono stati definiti “endocrine disruptors” (perturbatori endocrini). Nel primo trimestre di gravidanza questi composti trasmessi dalla madre favorirebbero la femminilizzazione del nascituro e una delle spie sarebbe la riduzione nel neonato del tratto che va dall’ano ai genitali (circa doppio nel maschio rispetto alla femmina). I bimbi con minore distanza ano-genitale risulterebbero pure più penalizzati da mancata discesa testicolare, minori dimensioni del pene e, in età adulta, da deficit numerico e di vitalità degli spermatozoi. Da qui l’allarme lanciato nel 2009 dall’ Endocrine Society pur attenta a mettere in guardia contro un eccessivo allarmismo. Non mancano infatti critiche alle ricerche che dimostrerebbero gli effetti femminilizzanti degli ftalati, che sarebbero rilevabili solo per alcuni di essi, solo nei roditori e per dosaggi molto elevati (http://www.ftalati.info/). Tuttavia, anche chi è prudente circa la loro tossicità, come il prof. Blumberg (Salute Pubblica del Maryland), ritiene che le precauzioni siano doverose almeno per le gravide e i bambini. E c’è anche chi, come la Dr.ssa Colborn, fondatrice dell’Endocrine Disruption Exchange, che considera l’evidenza già raccolta più che sufficiente a non usare più (come lei fa) bottiglie e contenitori di plastica, ma solo recipienti di vetro. Anche questa precauzione, come la messa al bando di giocattoli contenenti ftalati, sembra però poca cosa perche l’esposizione agli ftalati, se iniziata quando i bambini sono ancora in grembo materno, data la diffusione dei prodotti che li contengono, continuerebbe poi in ogni modo in età adulta. Le normative esistenti sono per qualche esperto “patetiche” dal momento che non viene chiaramente imposto di segnalare la presenza di ftalati negli svariati prodotti di consumo. Conclude Kristof che se fossero i terroristi a contaminare l’acqua con gli ftalati, si spenderebbero milioni di dollari per la sicurezza, mentre facciamo così poco per i veleni che produciamo noi stessi. Eppure tutti noi, pur indifesi nei confronti degli ftalati in odore di… “perturbazione endocrina”, potremmo efficacemente intervenire almeno sull’uso della plastica: se si vuole sapere come, basta chiedere a “Google” la voce “Jobulate”. Davvero impressionante!

Titolo originale. Ftalati,  plastica, salute e…terrorismo

LA PILLOLA ABORTIVA TRA MEDICINA, VATICANO E POLITICA  (agosto 2009)

Su un qualsiasi tema complesso la “conditio sine qua non” è cercare di capire prima di prendere posizione. Questo vale anche per la RU-486 (mifepristone), la cosiddetta pillola abortiva (da non confondere con “la pillola del giorno dopo”, già disponibile da tempo), ideata nel 1982 da Etienne-Emile Baulieu. Il mifepristone blocca i recettori del progesterone (il lettore li immagini come delle serrature) presenti nella mucosa dell’utero. Questa, non “alimentata” dal progesterone (il lettore lo immagini come una chiave che non riesce a entrare nella serratura bloccata appunto dalla RU-486) risulta non adatta ad accogliere un eventuale embrione che viene quindi espulso, senza necessità di intervento chirurgico (per i fautori della RU-486 più pericoloso e più traumatizzante). A distanza di 24-36 ore dall’assunzione della RU-486 viene somministrata una prostaglandina, farmaco che stimola le contrazioni dell’utero e facilita così l’espulsione dei tessuti embrionali. L’espulsione nel 70% dei casi avviene nelle prime ore, nel 30% circa avviene più tardivamente. Impiegata in Francia 6 anni dopo tra le vive proteste degli antiabortisti, la RU-486 guadagna nel 2005 l’approvazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che la include tra i farmaci essenziali. Attualmente la RU-486 è in vendita in molti Paesi piuttosto eterogenei quanto a influenza della Chiesa, da quelli scandinavi più “laici” (Svezia, Norvegia, Danimarca, Finlandia) a quelli con componente religiosa più consistente (tra i quali Spagna , Austria, Germania e Benelux). In Italia le prime esperienze con il mifepristone sono condotte nel 2005 all’Ospedale Sant’Anna di Torino, anche in questo caso tra vivacissime e legittime proteste del Vaticano e di alcuni movimenti “pro life”.

L’approccio alla delicata questione può evidentemente avvenire con due ottiche diverse, quella cattolico-religiosa e quella medico-scientifica. Secondo la prima, che è quella della Chiesa, c’è poco da discutere: chi per principio del tutto legittimamente ritiene che la vita potenziale vada comunque difesa e mai impedita in quanto dono divino, sarà contrario non solo all’aborto chirurgico o farmacologico, ma pure ad ogni tecnica anticoncezionale (profilattici, contraccettivi, diaframma etc). I non cattolici (ed i non pochi cattolici meno osservanti), invece, considerano la RU-486 in ottica esclusivamente medica e il problema principale è quello di stabilire se l’efficacia e i rischi per la donna sono  minori di quelli dell’aborto chirurgico, restando naturalmente nei limiti di ciò che prevede la “Legge 194” del 1975 che pone paletti molto precisi. Secondo l’Associazione Italiana per il Farmaco (AIFA) la RU-486 può essere concessa solo entro la settima  settimana di gravidanza e solo in ospedale, una norma questa più restrittiva di quella prevista per l’aborto chirurgico consentito entro i 90 giorni. Conviene ricordare che il fine della Legge 140, vigente grazie ad un esito referendario che ha visto sintonizzati a larga maggioranza credenti e non, non è certo quello di favorire l’aborto, che non è un obbligo per nessuno ma una scelta sempre sofferta e drammatica, ma quello di impedire che la donna che già ha deciso di abortire non sia più vittima di aborti clandestini pagati a peso d’oro, non di rado imposti dal maschio più che voluti, e soprattutto attuati da mammane in condizioni igieniche spaventose e rischiose. Dopo l’introduzione della “194” il numero degli aborti/anno risulta infatti calato e non aumentato. Per l’AIFA la RU-486 deve essere preceduta da un’esauriente informazione della donna che chiede la pillola, erogabile come si è detto soltanto in ospedale, e la donna dovrebbe rimanere ricoverata fino alla sicura espulsione dell’embrione. Ma l’espulsione entro 3 giorni sembra non tassativa per cui gli oppositori manifestano forte preoccupazione che il ricorso alla RU-486 sia un metodo che “intrinsecamente porta la donna a partorire a domicilio” (Eugenia Roccella, sottosegretario al Welfare). Gli antiabortisti insistono pure, a prescindere dagli aspetti etici, sulla maggiore pericolosità dell’aborto farmacologico che sarebbe fino a 10 volte maggiore di quella registrabile con l’aborto  chirurgico. Tale preoccupazione non risulta però condivisa dalla OMS e dagli enti regolatori della Sanità dei numerosi Paesi in cui la vendita è consentita, in alcuni dei quali la pillola è persino prodotto da banco e quindi acquistabile senza nemmeno prescrizione medica. Sembra lecito supporre che le autorità sanitarie di questi Paesi non abbiano registrato una pericolosità della RU-486 superiore a quella dell’intervento chirurgico: se così invece fosse i gestori della sanità di quelle nazioni sarebbero oggetto di meritata denuncia e le riserve mediche dei “contrari alla RU-486” sarebbero ovviamente ultragiustificate. Tuttavia,  commentando i 29 decessi attribuibili alla RU-486 nel corso di vent’anni di impiego,  il ginecologo Viale che per primo ha somministrato la pillola al Sant’Anna di Torino fa presente che i morti per aspirina ogni anno sono molti di più (50 i decessi in un solo anno negli USA).  Ma anche questi dati medico-statistici, che dovrebbero essere oggettivi e affrontati “aequo animo”, sono oggetto di disputa nel mondo politico e, paradossalmente, pure all’interno di ambedue gli schieramenti. Ad esempio, l’on. Mantovano (PdL) afferma che la RU-486 è “un pesticida antiumano e una sconfitta della civiltà da un organismo tecnico (l’AIFA, NdA) contro il parere del governo”, mentre per  il ministro della Gioventù Giorgia Meloni (PdL) la RU-486 è sicuramente “meno invasiva di un intervento chirurgico”. D’accordo con lei il Ministro dell’Ambiente Stefania Prestigiacomo (PdL) che non ha obiezioni alla RU-486 purché questa sia assunta “sotto controllo ospedaliero”. Il capogruppo PdL alla Camera, l’on. Cicchito, si limita invece a dichiarare  che c’é  da fidarsi dell’AIFA (i cui rappresentanti attuali sono stati nominati da questo governo per cui non è certo ipotizzabile un’azione antigovernativa di tale ente). Si può notare come  argomentazioni mediche e etico-religiose si mescolino in varia guisa. Gli anti-RU-486 hanno comunque  come punto fermo la “difesa della vita”, i fautori della RU-486 mettono in primo piano la difesa della donna e della sua autonomia decisionale. La condanna della Chiesa, netta e di per sé ineccepibile, si è espressa persino con minacce di scomunica e con invito all’obiezione di coscienza. Mentre sembra condivisibile il timore che con l’arrivo della RU-486 la gravidanza venga vissuta superficialmente, come un “incidente” facilmente superabile e con conseguente banalizzazione dell’aborto, anche in parte del mondo cattolico desta perplessità lo zelo così diverso del Vaticano nello stigmatizzare la RU-486, stigmatizzazione decisamente più blanda di quella riguardante il comportamento “disinvolto” e le dichiarazioni al riguardo del nostro Presidente del Consiglio. Sofferte in proposito le conclusioni del teologo Vito Mancuso, ex-prete, attualmente docente di Teologia Moderna alla facoltà di Teologia dell’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano, contrario all’aborto (ma favorevole agli anticoncezionali che ne riducono il rischio). Scrive Mancuso: “Se la RU-486 sopprime la vita  fisica, le vicende “sentimentali” dell’uomo più importante d’Italia  (e quindi inevitabile modello per milioni di persone) sono una seria minaccia per la vita a livello morale. E come la pillola abortiva colpisce i più deboli, cioè gli esserini che non chiedono altro che di venire al mondo, allo stesso modo l’irrisione della famiglia, e delle sue regole nella vita privata di chi gestisce il potere, colpisce la coscienza dei più deboli, in questo caso i giovani, da sempre affascinati dagli uomini di successo. Temo però che il presidente dei vescovi, il quotidiano cattolico e le altre istituzioni ecclesiastiche non scenderanno mai in campo con la stessa passione morale. Mi chiedo perché, e non so rispondere”. Una bella domanda.

LA SALUTE E LA PUBBLICITA’ INGANNEVOLE (4 agosto 2009)

Fatta la legge, trovato l’inganno. Questa lapidaria verità me la sento ripetere fin da quand’ero bambino, insieme alla bufala che la legge è eguale per tutti. Per quanto attiene alla salute, è noto che in teoria non sarebbe lecito  propagandare i medicinali né sulla carta stampata né in radiotelevisione. Ma in un mondo in cui l’antico “pecunia non olet” trova più estimatori che gente indignata, i modi per scansare quella norma non mancano. Per prima cosa si gioca sul fatto che la disposizione vale per i farmaci ma non per gli alimenti e tutta quella serie di prodotti (integratori, energizzanti, ecc.) che vanno spesso sotto l’onnicomprensivo nome di “nutriceutici”. Già sfruttando questa ambiguità si può dire qualcosa di promozionale restando ancora nei limiti di quanto prevede la legge. Tuttavia, alle volte i limiti si superano o più semplicemente l’Autorità Garante si fa più attenta e allora scoppiano degli scandali che “stranamente” raggiungono poco l’opinione pubblica e/o, comunque, l’ampiezza della notizia sui media risulta di gran lunga inferiore a quella riservata alla promozione: qualche veloce passata nei TG a fronte di spot implacabili e insistenti su tutte le reti.  Pochi sanno, per esempio, che  due ditte molto “visibili “ quali Danone e Unilever, sono state sanzionate i mesi scorsi  e condannate a pagare una  multa pecuniaria per pubblicità scorretta e ingannevole. Ne dà invece opportuna notizia, e la commenta, “Dialogo sui farmaci”, forse l’unica rivista in circolazione veramente indipendente che cerca di  tutelare medici e cittadini dalla pseudoinformazione. Come in altre occasioni l’Antitrust ha stabilito la sanzione in base  alla gravità del dolo informativo, delle sue possibili conseguenze e alla sua durata. Per  quanto concerne il preparato “Proactiv” della Unilever, che si propone come efficace preparato anticolesterolo, i messaggi promozionali sono stati giudicati omissivi e fuorvianti “in quanto…idonei ad indurre in errore  i consumatori sulle caratteristiche del prodotto e sui risultati che si possono attendere dal suo uso” (http://www.agcm.it/ , PS649 del 29/04/09). E non basta: il messaggio si è ritenuto anche “ingannevole” perché per l’Antitrust è in grado indirizzare l’acquirente verso diete poco equilibrate. Ancora, per valorizzare la campagna di promozione/prevenzione la ditta ha coinvolto, ottenendone il benestare, la Società Italiana di Cardiologia  con previsione di visite e controlli gratuiti presso i punti vendita. Chiaro per l’ente regolatorio l’intento di ”offrire credibilità scientifica all’efficacia del prodotto pubblicizzato.”  Lo stesso è successo per il Danacol (de)cantato con grande frequenza dall’infartuato Little Tony. Anche per tale prodotto i messaggi sono stati giudicati omissivi, fuorvianti e idonei a “trarre in inganno i consumatori” (http://www.agcm.it/ , PS20 del 29/04/09). A supportare la pubblicità del Danacol è stata la Società dei Medici di Medicina Generale (SIMG), che ha concesso  l’uso del proprio logo. Le sanzioni pecuniarie comminate dall’Antitrust sono state rispettivamente di 100.000 euro per la Unilever e di 300.000 euro per la Danone, una cifra forse già preventivata ma molto probabilmente pure “ammortizzata” grazie al successo di vendita favorito dalla promozione. Difficile pertanto non sintonizzarsi sulle conclusioni di “Dialogo sui Farmaci”, che riporto alla lettera: ”Le società medico-scientifiche non dovrebbero mettere a rischio la loro credibilità sostenendo iniziative che altro non sono che campagne pubblicitarie”. I cittadini hanno il sacrosanto bisogno di fidarsi di qualcuno. O no?

Titolo originale. Salute pubblica e pubblicità ingannevole.

VIDEOCAPSULA E TUMORI DEL COLON (28 luglio 09)

Nella stragrande maggioranza dei casi il cancro del colon si sviluppa a partire da un polipo che di per sé è un tumore benigno. Da qui la politica di attuare una polipectomia in corso di colonscopia per interrompere la potenziale evoluzione in cancro. Tuttavia, la colonscopia è un esame invasivo, non piacevole così come non gradita è la toilette intestinale pre-esame ottenuta solitamente con l’assunzione di parecchi litri di liquido. Questo spiega lo zelo nella ricerca di esami meno invasivi e meno “antipatici”. Grande interesse ha destato negli ultimi anni per il suo carattere non invasivo la cosiddetta videocapsula (VC), una telecamera miniaturizzata alimentata da una batteria, delle dimensioni di una grossa compressa, che viene deglutita dal paziente e che in un tempo variabile raggiunge il colon. Durante il transito nel colon, la capsula “filma” ciò che vede a 360 gradi, registra polipi o tumori eventualmente presenti e trasmette all’esterno le immagini che saranno poi esaminate al computer. Diffusamente impiegata in Italia e in Europa soprattutto per diagnosticare patologie dell’intestino tenue (in primis morbo di Crohn e angiodisplasie), la VC non è autorizzata negli Stati Uniti perché si ritiene ancora indimostrato il suo effettivo apporto per quanto riguarda l’efficacia nella prevenzione del cancro del colon. Un recentissimo numero del New England Journal of Medicine riporta e commenta uno studio controllato su 320 pazienti con sintomi sospetti, sottoposti prima a VC e successivamente a colonscopia, da cui emergono oggettivamente grossi limiti della VC. Infatti, questa falliva l’identificazione in ben il 36% dei soggetti con polipi di almeno 6 mm evidenziati con la colonscopia e, sorprendentemente identica era la percentuale di mancata identificazione pure per  di polipi superiori ad 1 cm. Peggio ancora, la VC risultava negativa anche nel 26% dei pazienti con cancri diagnosticati mediante endoscopia. Del resto, la bassa sensibilità e specificità della VC in soggetti portatori di polipi di 5mm era già nota da esperienze precedenti. Tradotto dal “medichese”, ciò significa che, almeno per i polipi di questa dimensione, il 40-50% sfuggirebbe alla diagnosi mediante VC e che invece nel 16-23% di soggetti sani si sospetterebbe con la VC  un polipo inesistente, con intuibili conseguenze. Altri aspetti negativi sono: 1. Con la VC non si possono effettuare né biopsie né prelievi (limitazione che la VC ha in comune con il clisma opaco e la cosiddetta colongrafia “virtuale” tramite Risonanza Magnetica o Tomografia Assiale Computerizzata); 2. Nel 2,5% dei casi l’esame non riesce per vari motivi (la VC non riesce ad essere deglutita o la sua la batteria si esaurisce prima che essa raggiunga il colon o la VC non raggiunge il colon); 3. La pulizia dell’intestino, che per molti pazienti risulta fastidiosa almeno quanto la colonscopia, deve essere ancora più accurata e quindi più disturbante (in circa un terzo dei casi la VC risulta infatti ostacolata da residui fecali, ciò che contribuisce alla sua scarsa sensibilità e specificità); 4. Il costo, che si aggira sui 1000 euro. Per tutti questi motivi, secondo l’editoriale della prestigiosa rivista, la VC non deve essere oggi raccomandata come test di screening sulla popolazione a rischio medio di tumore del colon-retto. Questo naturalmente non esclude che essa non possa rivelarsi preziosa in singoli individui e per quesiti specifici, riguardanti in particolare malattie dell’intestino tenue, un tratto enterico che non è passibile di adeguata visualizzazione endoscopica.

Titolo originale. Videocapsula e tumori del colon.