Prof. Giorgio Dobrilla

L’ANTISCIENZA: IL MALE DEL NOSTRO SECOLO (24/3/08)

Una spinta antiscientifica è da tempo affiorata paradossalmente negli Stati Uniti, dove la ricerca è al top, ma dove negli ultimi anni si è pure registrato un fiorire di sette pseudoreligiose più o meno sataniche. Mentre l’atteggiamento nei confronti delle sette, tranne che per gli adepti, suscita sdegno ed esecrazione, un crescente atteggiamento antiscientifico si diffonde senza suscitare indignazione grazie a messaggi mediatici irresponsabili. Anche da noi, per esempio, si è di recente aggredita la teoria dell’evoluzione e in modo così superficiale da costringere monsignor Ravasi, Presidente del Pontificio Consiglio della Cultura, a dichiarare che non c’è invece incompatibilità a priori tra Darwin e il messaggio biblico. Eloquenti pure i freni che la ricerca incontra negli studi sulle cellule staminali embrionali e la diagnosi preimpianto, con la possibilità tra l’altro che più di 30.000 embrioni congelati già esistenti vengano soppressi invece che studiati a futuro beneficio di malati gravi. Del crescendo  antiscientifico, e non solo in medicina dove le pseudocure alternative pretendono di legittimarsi, si occupa il libro “I nemici della scienza” (sottotitolo “Integralismi filosofici, religiosi e ambientalisti”) appena uscito per Dedalo Editore con prefazione di Umberto Veronesi. L’autore, Silvano Fuso, dottore di ricerca in scienze chimiche, non è nuovo nella produzione di testi divulgativi sempre attenti da un lato ai progressi responsabili della vera scienza e, dall’altro, ai freni ideologici o alle bufale sfacciate delle tante pseudoscienze. Il diffondersi di un atteggiamento di diffidenza antiscientifica comporta che le materie scientifiche sono scelte sempre meno dagli studenti che accedono all’Università e che, in generale, la curiosità verso gli affascinanti misteri della scienza, così spontanea nei giovani, diventa sempre più opaca. “I nemici della scienza” vengono analizzati dall’Autore in 5 capitoli ricchi di dati e riflessioni cui si può solo accennare. Nel capitolo sull’antiscienza filosofica sono discusse, ad esempio, le posizioni al riguardo di Croce, Gentile, Marx. Il capitolo sull’antiscienza religiosa (di varie confessioni, Islam compreso)  tratta dei rapporti tra fede e evoluzionismo, terapia del dolore, cellule staminali, clonazione, trapianti, testamento biologico, eutanasia. Il capitolo sull’antiscienza degli ambientalisti più radicali analizza invece, tra le altre, le problematiche relative a principio di precauzione, elettrosmog, organismi geneticamente modificati, centrali nucleari. L’antiscienza nella scuola e nella società, infine, è il tema dell’ultimo capitolo nel quale uno spazio molto puntuale è dedicato alla ricerca scientifica in Italia. Fuso sottolinea opportunamente anche i rischi di una eccessiva spettacolarizzazione della scienza, i pericoli di una scienza che si ritenesse onnipotente o fosse motivata da interessi (non impossibili) invece che da obiettivi di conoscenza. Tuttavia, pur con questa attenzione, solo la conoscenza e non l’attacco alla Scienza rimane la strada maestra per l’Autore, una conclusione tutt’altro che “romantica”, in esplicita sintonia con un recente Editoriale di Enrico Bellone su “Le Scienze” che recita: “La ricchezza di una nazione e il benessere dei suoi cittadini dipendono, nei paesi moderni, dalla capacità di potenziare la libera ricerca fondamentale.” Sottoscrivo pienamente, segnalando pure (ahimé) che in un Editoriale di novembre 2008 sulla rivista Nature si rileva come manchi  in l’Italia una “mano forte, consapevole e intelligente” atta a riformare meritocraticamente le nostre Università che  sono ovviamente una delle condizioni base perché la ricerca scientifica sia attuata e attiri i nostri giovani, a vantaggio dell’intera nazione. E  pensare che lo scrittore Fontanelle già nel 1699 scriveva:”Di solito si dichiarano inutili le cose che non si capiscono.” Decida il lettore chi, nel 2009, lo dovrebbe capire.

Titolo originale. Nemici della scienza al microscopio.

L’INFLUENZA E I VACCINI E ALCUNI DUBBI (19/3/2009)

Il mio amico Tom Jefferson, epidemiologo di rango  internazionale,  rileva a alcune stranezze a proposito della vaccinazione. Non va naturalmente messa in discussione la validità delle vaccinazioni, cosa che invece fanno molti “terapisti alternativi”. Il prof. Ernst dell’Università di Exeter segnala infatti che per il 97% degli omeopati inglesi intervistati “i vaccinati soffrono di effetti collaterali peggiori della malattia” e” il vaccino agisce aumentando la persistenza della malattia.” In realtà, la scomparsa del vaiolo, la quasi scomparsa della paralisi infantile, il rapido declino dell’epatite B sono una inconfutabile prova di efficacia e sicurezza, ciò che vale anche  per infezioni più comuni in età pediatrica come morbillo, parotite e rosolia. in Africa, un esempio tra i tanti, la vaccinazione contro il morbillo, avviata nel 2001, nei 5 anni successivi ha ridotto i decessi per questa infezione da 400.000 a 36.000. Tuttavia, per quanto attiene specificamente alla vaccinazione antiinfluenzale, pur “ragionevole” nei soggetti a rischio,  Jefferson solleva non poche perplessità, sconcertato soprattutto dall’attuale silenzio mediatico. Nessuno infatti ricorda più il clamore sulla paventata catastrofica epidemia influenzale sollevato dai media e da istituzioni di riferimento come l’European Scientific Working group on Influence (gruppo…”plurisponsorizzato” che già ha floppato con le sue previsioni nel 2005-06) e la Società Scientifica degli Igienisti (“sarà la più aggressiva degli ultimi anni”). Coloro che, dimenticando l’enfasi delle precedenti previsioni, risultano stranamente silenziosi a stagione influenzale finita, Jefferson li considera “untorelli” pronti a prevedere, senza dati oggettivi, sette milioni di italiani a letto per Natale, un virus particolarmente aggressivo e una diffusione favorita dal gran freddo. “Come mai -dice Jefferson- gli attori non rispettano più il copione consueto?” I suoi interrogativi  invitano a dubitare che ciò sia non casuale e per di più in contrasto con i dati ricavati da un decennio di osservazioni epidemiologiche secondo le quali la sindrome influenzale non è oggi il flagello ipotizzato per anni. In concreto, l’incidenza è stata quest’anno di circa 8 casi di influenza per 1000 abitanti, ben lontana dalle cifre proprie di un’epidemia. Questo dovrebbe spingere i media, in precedenza così allarmistici, a informare correttamente circa il sempre più modesto impatto della malattia. Da dieci anni, invece, si assiste a questa vistosa discrepanza tra previsioni catastrofiche a priori (con associato battage a favore di una vaccinazione diffusa)  e, invece, il bilancio effettivo a posteriori molto più rasserenante (del tutto ignorato da media e istituzioni). Singolare che a fronte di 12 milioni di dosi di vaccino somministrate ogni anno, per un costo che supera i 100 milioni di euro, il profilo epidemiologico dell’influenza, appaia sostanzialmente immutato. Questa costanza, nonostante la variabilità ben nota dei virus, può essere perché gli agenti dell’influenza sono in minoranza tra i virus responsabili delle sindromi influenzali, oppure perché la efficacia del vaccino viene sovrastimata (in buona o cattiva fede) o, ancora, perché l’aggressività dei virus influenzali si scontra oggi con una popolazione più protetta, più ben nutrita, più resistente. Sospetti fondati di pressioni commerciali o solo ipotesi quelle di Jefferson? E’ comunque significativo che il “guru della pandemia” David Navarro abbia al riguardo dichiarato: “Beh, forse, abbiamo esagerato un po’ con tale pericolo.” C’è dunque qualche motivo di riflessione per i decisori pubblici, posto che tra i loro obiettivi ci sia, come dovrebbe, anche quello di evitare gli sprechi in ambito sanitario.

Titolo originale. Influenza: dalle stelle  alle.. stalle?

GUARDIA MEDICA SI’,  MEDICI GUARDIE NO (12/3/2009)

E’ in atto un acceso dibattito sul fatto che, secondo il DDL “Sicurezza” già passato al senato, i medici di una struttura sanitaria pubblica, dopo aver assistito un immigrato irregolare, debbano denunciare alle autorità lo stesso paziente clandestino che hanno curato. C’è chi spara a zero contro questa norma ritenuta del tutto immorale ed incivile e chi ne mitiga il significato sostenendo che la denuncia sarebbe non obbligatoria ma a discrezione del medico. Qual è la posizione ufficiale dei diretti interessati cioè dei medici? A febbraio il Consiglio nazionale della Federazione Nazionale dei Medici e degli Odontoiatri (FNOMeO) ha preso una posizione netta  con un comunicato stampa che è stato trasmesso agli iscritti anche dall’ Ordine dei Medici di Bolzano. In esso la FNOMeO “esprime viva preoccupazione e forte dissenso per i contenuti del disegno di legge” ed evidenzia “come tale procedura sia in netto contrasto con i principi della deontologia medica, espressi in particolare dal giuramento di professionale e dall’articolo 3 del codice deontologico.” Giuramento e codice impongono infatti di curare chi ne ha bisogno indipendentemente dall’etnia del paziente, dalla sua religione, dal sesso e dalla ideologia, mantenendo inoltre il segreto professionale. Sottolinea pure la FNOMeO, ciò che contribuisce evidentemente a complicare la questione, che i medici sono tenuti a “seguire le leggi quando non siano in contrasto con gli scopi della professione.” Il che significa che le leggi non vanno rispettate se risultano violare i principi basilari del codice deontologico, cosa che inevitabilmente avverrebbe in base alla normativa in gestazione. La FNOMeO non si ferma qui, e prevede esplicitamente provvedimenti disciplinari per i medici che violassero il codice deontologico per “ubbidire” alle nuove disposizioni eventualmente approvate alla Camera. Al contrario, il medico che subisse sanzioni per non avere denunciato i pazienti irregolari avrà solidali a suo fianco gli ordini professionali.

Un secondo aspetto oggettivamente molto rilevante, anche questo di natura esclusivamente medica, sono le conseguenze che si avrebbero se i medici denunciassero gli irregolari. E’ chiaro infatti che in questo caso i clandestini di qualsiasi etnia (ciò che del resto si è registrato anche di recente per qualche mafioso non immigrato e “clandestino” solo per la Polizia), di fronte al pericolo di denuncia eviterebbero di sottoporsi a visita medica presso una struttura sanitaria pubblica. In tal caso le ricadute non sarebbero soltanto personali (“peggio per lui!”), ma riguardano tutta la cittadinanza. Infatti, grazie al fenomeno immigratorio, in tutto il mondo e non solo in Italia, stanno riaffiorando patologie infettive, che in Occidente erano ormai poco frequenti, in primis la tubercolosi. Un rischio non legato naturalmente solo alla immigrazione ma anche, come più volte si è ricordato in questa rubrica, alle sempre maggiori resistenze batteriche correlate all’abuso di antibiotici. Se i clandestini per paura di essere schedati disertassero i nostri ambulatori queste patologie ri-emergenti sfuggirebbero del tutto al controllo, con maggiore rischio di propagazione. Un problema non teorico dato che le stime approssimative (verosimilmente in difetto) ci dicono che i clandestini in Italia sono più di 500.000, un fenomeno che va combattuto senza eccessivo buonismo, ma non certo dai medici. Un collega si è chiesto provocatoriamente al riguardo se è immaginabile che un ginecologo, dopo aver prima aiutato a partorire una donna clandestina, poi la denunci. Conclusione animo aequo: per i cittadini meglio avere efficienti guardie mediche (non sempre ottimali) che medici guardiani.   

Titolo originale. Guardia medica sì, medici guardia no.

NUTRIZIONE E TERAPIE:  IL DILEMMA (3 marzo 09)

Scatenata dal caso Englaro è in atto un accesa discussione “filosofica” (?) se la nutrizione artificiale può essere considerata nutrizione tout court o vero atto terapeutico. Questa distinzione è diventata centrale ora che si sta mettendo mano alla regolamentazione per il momento inesistente di un “Testamento biologico” (alias “Dichiarazione anticipata” di contrarietà al trattamento). Invece di essere affrontato  in termini strettamente medico-scientifici il dibattito si è via via sviluppato secondo ottiche prima religiose e, secondariamente, politiche. Mi sono chiesto se alcuni messaggi del cristianesimo possano aiutarci a capire,  rifuggendo da preconcetti ideologici. Dar da mangiare agli affamati e dar da bere gli assetati  sono  due delle sette “Opere di misericordia corporale” raccomandate da Gesù nel Vangelo (Matteo 25) e che mi sembrano imperativi morali ineludibili. Pur consapevole di essere uno scadentissimo esegeta delle scritture, a me pare tuttavia che la misericordiosa raccomandazione cristiana significhi questo: mantenere in vita con cibi e liquidi una persona sana o malata che implora cibo e acqua. Non nutrita, questa persona morirebbe di fame e di sete, mentre nutrita migliorerebbe o guarirebbe o potrebbe persino ritornare ad una vita normale.  Quelle Opere di misericordia corporale prevedevano evidentemente un solo tipo di alimentazione, quella naturale, per via orale: un pezzo di pane, una ciotola d’acqua, un frutto. Questo tipo di alimentazione non è una terapia, è un atto di umanità. Il secondo scenario ha per ipotetici protagonisti un malato cronico inguaribile, ancora lucido e cosciente, straziato dal dolore oppure un paziente in stato di coma irreversibile da molti anni, i quali non possono alimentarsi per via normale. Nell’uno come nell’altro paziente l’alimentazione può avvenire solo in modo innaturale. Questa somministrazione artificiale di cibo e liquidi può realizzarsi con varie modalità, ma sempre inevitabilmente con l’ausilio di qualche apparecchiatura. L’alimentazione “enterale” (cioè intestinale)  è fatta ricorrendo ad un sondino nasogastrico oppure a una stomia (un pertugio) tra cute addominale e stomaco (o intestino tenue) attuata negli ultimi anni per via endoscopica (la cosiddetta PEG o gastrostomia endoscopica percutanea). Tramite sondino o PEG vengono somministrati ai pazienti dei “pasti” preparati in modo da garantire introito calorico giornaliero adeguato e l’aggiunta di vitamine,  minerali e, spesso, anche farmaci. Sondino e PEG, devono restare in situ a lungo termine e talora per sempre. L’alimentazione “parenterale”, pure essa non fisiologica, viene invece attuata mediante inserimento di un sondino in una grossa vena, solitamente del collo (la giugulare), che consentirà l’infusione di essenziali principi nutritivi che arriveranno ai vari organi senza passare per il tratto gastrointestinale. Queste manovre, tutt’altro che scevre di rischi anche pesanti, risultano causare inevitabilmente, almeno nei pazienti coscienti, ulteriori sofferenze e disagi, accettabili solo se finalizzati a contropartite cliniche e psicologiche significative. Inutile inoltre ricordare che la loro applicazione richiede personale specializzato o il training di parenti o badanti quando i pazienti da un ambiente clinico adeguato vengono rimandati a domicilio. Dopo queste note esplicative pur grossolane, è chiaro che l’alimentazione forzata è comunque “innaturale” e costituisce pertanto un vero e proprio intervento (accanimento?) terapeutico che non potrà che prolungare la sofferenza a volte drammatica dei pazienti, allungando di poco (forse) la “quantità” di vita, ma peggiorandone (di certo) la “qualità” nei soggetti ancora vigili. A me sembra allora cristiano, logico e giuridicamente corretto, che siano i pazienti a decidere in merito e ritengo doveroso che noi medici si tenga assolutamente conto delle volontà da essi espresse. Queste, ovviamente, devono risultare inoppugnabili, o perché ribadite dal soggetto perfettamente cosciente o perché, in caso di malati in stato vegetativo per anni, testimoniate al di la di ogni ragionevole dubbio da un documento stilato in precedenza. Colui che si dichiarerà favorevole ad essere alimentato artificialmente per vivere di più pure a prezzo di una ulteriore sofferenza, il medico avrà il sacrosanto dovere di alimentarlo. Ma chi risulterà contrario dovrà essere altrettanto rispettato dal medico circa la decisione presa. Invece, pare che nella legge in gestazione la decisione di accettare o rifiutare cibo e acqua non sia lasciata all’individuo che peraltro potrà rifiutare altri accanimenti terapeutici. La politica, che si è del tutto disinteressata per 60 anni di questo problema etico di grande peso, ora si muove in gran fretta solo perché essere in sintonia con la posizione della Chiesa circa la proprietà della vita risulta proficuo sotto vari profili. Tuttavia il diritto costituzionale di una persona, che non distingue credenti da non credenti, sarebbe invece gravemente violato se l’alimentazione forzata fosse imposta per legge anche in chi la rifiuta. Speriamo nel buon senso trasversale. Sarebbe il colmo che potessimo rifiutare una trasfusione, il trattamento insulinico o l’amputazione di una gamba, ma non un passato di verdure.

Titolo originale. Nutrizione e terapie tra diritto e imposizione.

INTOLLERANZA AL LATTE: DIAGNOSI NON SEMPLICE (24/2/09)

Sembra paradossale che possa esistere una intolleranza la latte dato che questo è l’alimento unico ed essenziale dell’organismo che si affaccia alla vita eppure, anche se non da subito e non spesso, ciò succede.

L’intolleranza al latte è dovuta principalmente (ma non solo) al suo contenuto in lattosio, uno zucchero doppio (in gergo scientifico un “disaccaride”) costituito cioè dai due zuccheri semplici glucosio e galattosio. Il lattosio come tale non viene assorbito dall’intestino tenue (il tratto cha va dallo stomaco al colon) capace di assorbire solo zuccheri semplici e pertanto il suo assorbimento è possibile solo se viene scisso nei suoi due componenti ad opera dell’enzima lattasi che è presente alla superficie della mucosa del tenue. Se la lattasi è deficitaria o assente (condizioni indicate rispettivamente con i termini di “ipolattasia” o “alattasia”), il lattosio raggiunge indigerito il colon esercitando un effetto lassativo (osmotico, come il sale inglese) e subendo inoltre la fermentazione ad opera dei numerosi batteri qui presenti con conseguente sviluppo di grandi quantità di idrogeno (H). Da queste due condizioni derivano i sintomi dell’intolleranza a questo zucchero: mal di pancia, scariche diarroiche, brontolamenti, gassosità. Diagnosticare un deficit di lattasi è semplice solo in apparenza e il dosaggio diretto di questo enzima in biopsie prelevate per via endoscopica, in teoria ottimale, risulta di fatto improponibile almeno come esame di routine. Il deficit enzimatico, e quindi la conseguente intolleranza al lattosio, vengono pertanto diagnosticati “indirettamente” misurando la concentrazione dell’idrogeno nell’aria espirata dopo che il soggetto ha assunto 20-25 grammi di questo zucchero. Il test è considerato positivo, cioè diagnostico, quando l’H  espirato, misurato periodicamente per qualche ora, supera in più campioni 10-20 parti per milione (ppm). La  lattasi, normale nei primi anni di vita, può calare col passare del tempo per ragioni genetiche o il suo calo può conseguire a malattie intestinali ben definite quali la celiachia. Secondo alcuni un deficit di questo enzima può essere pure concausa (o contrassegno) di una malattia cosiddetta funzionale come il colon irritabile (erroneamente etichettato per anni come “colite spastica”). Nonostante i progressi costituiti dal test del respiro la possibilità di errate interpretazioni non mancano. In primo luogo, l’aumento di H dopo carico di lattosio, se risulta troppo precoce (prima di 2-4 ore), può essere espressione non di intolleranza a questo zucchero ma semplicemente di accelerato transito intestinale o di eccessivo sviluppo batterico nei tratti più alti dell’intestino (o persino di fermentazione batterica nel cavo orale). In secondo luogo, la comparsa dei sintomi già descritti durante l’assunzione di lattosio, da taluni considerata prova di intolleranza, non è di per sé un criterio decisivo, in quanto il soggetto è consapevole di avere assunto lattosio e “si aspetta” di avere dei disturbi (potrebbe trattarsi in sostanza di un effetto nocebo, il contrario di quello placebo che è benefico in chi è convinto di ricevere un trattamento utile). In terzo luogo, la possibile discrepanza tra maldigestione del lattosio accertata col test del respiro e i sintomi di intolleranza. In quarto luogo, l’abolizione di latte e derivati non sempre porta alla scomparsa dei sintomi (specie nei soggetti con colon irritabile). Per questi motivi molti esperti ritengono che la frequenza dell’intolleranza al lattosio sia non di rado sovrastimata nella pratica clinica e che, per evitare ingiustificate diete restrittive, l’interpretazione dovrebbe  principalmente basarsi su tre cardini: la comparsa dei disturbi dopo assunzione di latte e derivati deve essere “costante” ed “evidente”; il miglioramento dopo sospensione di questi alimenti deve essere “evidente”; l’aumento tardivo di H nell’aria espirata dopo carico orale deve anch’esso essere “evidente.” Di recente qualche clinico ha suggerito  di sfruttare per la diagnosi di alattasia  lo studio delle alterazioni del cromosoma 2q21 che nei bambini è strettamente associato al deficit di lattasi. Per ora si è però ben lontani da un impiego routinario di questo esame

Titolo originale. Intolleranza al latte: una diagnosi non semplice.