Prof. Giorgio Dobrilla

Poco noto è il Premio Ig-Nobel che, diversamente dal Nobel, è in qualche modo una “sgradita onorificenza” assegnata a 10 scienziati autori di ricerche le “più strane, divertenti e persino assurde”. Il 9 settembre di ogni anno la premiazione (sponsorizzata dalla rivista Annals of Improbable Research) si svolge al Sander Theater della Harvard University (Cambridge, Massachusetts). A conferire il premio sono ricercatori vincitori in passato del prestigioso Nobel. I premiati, che devono sobbarcarsi loro le spese di viaggio e pernottamento, ricevevano inizialmente come riconoscimento ironico una banconota da 10 bilioni di dollari dello Zimbabwe, pari nel 2018 a circa 40 centesimi di dollaro USA. Come non ricordare al riguardo l’unico vincitore per due volte del Ig-Nobel per la chimica (nel 1991 e nel 1998): Jacques Benveniste, immunologo francese, per aver “scoperto” (sic!) prima la memoria dell’acqua e, poi, la sua trasmissibilità via web. Nel 2021 il BMJ ricordava alcuni esempi recenti. Nel 2018 l’Ig-Nobel per la Medicina è andato a un gastroenterologo giapponese per essersi lui stesso sottoposto a una colonscopia da seduto, per sensibilizzare la popolazione circa l’importanza dell’esame. Un secondo Ig-Nobel per la Medicina a ricercatori USA, secondo i quali 60 giri sulle montagne russe accelerano l’escrezione dei calcoli renali (nel 63 % se seduti sui sedili anteriori contro il 17% di quelli seduti sui sedili posteriori!). Un Ig-Nobel per la chimica a scienziati portoghesi per aver dimostrato che la saliva umana è un detergente adatto per pulire le sculture del XVIII secolo. Altro Ig-Nobel a un gruppo di urologi, inventori di un metodo di misurazione delle erezioni notturne mediante l’utilizzo di una cintura fatta da francobolli. Tra altri sconcertanti premi Ig-Nobel riportati dal BMJ uno particolarmente astruso è stato conferito a ricercatori dimostranti che l’orgasmo sessuale risolverebbe il problema del naso chiuso. Lo studio era condotto a Heidelberg, Heibronn e York su 18 coppie bisessuali costituite da operatori sanitari professionali e dai loro partner. Essi raggiungevano l’orgasmo in casa loro e misuravano la chiusura nasale grazie ad una scala analogica e a un dispositivo misurante il flusso nasale prima e dopo l’attività sessuale. In un giorno diverso gli stessi verificavano invece l’efficacia di un decongestionante nasale. Sesso e decongestione risultavano di pari efficacia, ma il primo era più gratificante (sic!) del secondo, che  però aveva un effetto più prolungato. Molti ritengono ridicola/eccessiva l’attenzione a ricercatori che sembrano “fuori di testa”. Da notare, però, che qualche Ig-Nobel s’è preso poi un Nobel autentico: è il caso del dott. Andrej Gejm, il quale dieci anni dopo l’Ig-Nobel del 2000, vinceva nel 2010 Il Nobel “vero” per la scoperta rivoluzionaria del grafene, struttura planare del carbonio covalente.

Per fare diagnosi di “sudorazione (iperidrosi) profusa notturna” -per gli inglesi “night sweats”- si richiedono requisiti ben precisi: 1) che essa sia tale da provocare il risveglio; 2) che essa imponga il cambio della biancheria completamente inzuppata; 3) che  essa non dipenda dall’eccessiva temperatura nella stanza da letto o da troppe coperte o, nelle donne, da vampate post-menopausa. Data la scarsità di studi epidemiologici in pazienti affetti da iperidrosi notturna, la percentuale di chi ne soffre risulterebbe variabile e per qualcuno persino maggiore dell’11%. Episodi sporadici non devono destare preoccupazione, ma non così gli episodi continui di ipersudorazione di notte, specie se essi insorgono improvvisamente senza causa apparente e magari associati a stanchezza, perdita di peso o a ingrossamento linfonodale. In questi casi è consigliabile escludere possibili patologie sia tumorali che non. Tra i tumori ematologici, il più comunemente associato ad una abnorme iperidrosi notturna è il linfoma di Hodgkin ma, in minor misura, anche altri tipi di linfoma possono esserne la causa. Tra i tumori non ematologici vanno invece ricordati il cancro del rene (2 casi in 40 anni di mia esperienza professionale) e quello della prostata. Tra le infezioni batteriche va in primis citata la tbc e, tra le virosi, specie la infezione da HIV. Difficile poi quantificare la responsabilità di certi farmaci in quanto, essendo spesso acquistati direttamente dal paziente come prodotti da banco, essi non vengono segnalati da  questi al medico durante il colloquio. Tra i medicinali, possibile causa di iperidrosi, sono ovviamente i comuni antifebbrili “diaforetici” assunti di solito alla sera e, meno intuitivamente, pure gli antidepressivi e i betabloccanti. L’ipersudorazione notturna può  caratterizzare pure malattie difficilmente sospettate all’inizio perché poco frequenti e poco note, quali feocromocitoma, carcinoide, siringomielia, arterite temporale di Horton, diabete insipido e la cosiddetta “sindrome delle gambe senza riposo”, già trattata in precedente rubrica. Per chiarire le possibili cause dell’iperidrosi notturna gli elementi cruciali sono un’anamnesi molto attenta (che verifichi pure il sussistere di uno stress cronico importante) ed un meticoloso esame obbiettivo. Se non affiorassero fattori causali plausibili, il medico dovrà approfondire a tappe, con una serie di rilevazioni: temperatura nell’arco delle 24 ore, radiografia e persino TAC del torace, test della tubercolina, emocromo, ormoni tiroidei e ormoni ovarici, studio del sangue midollare, test di funzione renale e test di infiammazione, PSA ed altri esami ancor più specialistici, quali ad esempio il dosaggio dell’acido 5-idrossiindoacetico e delle catecolamine urinarie. Gli esperti sconsigliano in ogni modo terapie empiriche senza disporre prima di queste informazioni.

Farmaci preziosi nella cura dell’ulcera gastro-duodenale e dell’esofagite da reflusso gastrico acido sono i prazoli (omeprazolo, pantoprazolo, lansoprazolo, esomeprazolo, rabeprazolo), noti anche come “inibitori della pompa protonica” (IPP). Diversamente dagli antiacidi, gli IPP non neutralizzano l’acido cloridrico dello stomaco, ma ne bloccano la secrezione. È ormai noto che essi concorrono assieme a due antibiotici ad  eliminare dallo stomaco il batterio Helicobacter pylori, altro importante fattore ulcerogeno. Il successo degli IPP ha ben presto comportato un eccesso di prescrizione, benché priva di benefici clinici. A non pochi soggetti vengono infatti prescritti anche quando la secrezione acida gastrica è ridotta (ad esempio, nella gastrite), ciò che in caso di abuso prolungato può persino favorire uno sviluppo tumorale. L’American Gastroenterological Association  si è pertanto proposta di fornire ai medici un documento che aiuti loro a definire quando e per quanto tempo prescrivere gli IPP e, soprattutto, come attuare la “de-prescrizione” di inutili IPP, ai quali peraltro il paziente è spesso…affezionato. Cerchiamo di riassumere questo decalogo. 1) Nei pazienti in cura cronica con IPP il curante dovrebbe rivedere periodicamente le indicazioni iniziali. Potrebbero non valere più. 2) I pazienti sprovvisti di un’indicazione precisa per un uso cronico di IPP dovrebbero essere considerati per progettare una  ragionevole de-prescrizione. 3) Ai pazienti in terapia a lungo termine con IPP che assumono una dose due volte al giorno dovrebbe essere considerato il passaggio a una singola dose al giorno. 4) Nei  pazienti che soffrono di reflusso gastro-esofageo complicato da esofagite  erosiva grave, ulcera esofagea o stenosi esofagea, gli IPP non vanno sospesi [e va semmai valutata l’ opportunità di una soluzione chirurgica]. 5) La de-prescrizione non va ipotizzata in pazienti con Esofago di Barrett, esofagite eosinofila e fibrosi polmonare. 6) Per i pazienti in cura cronica con  IPP per i quali si pensa ad una de-prescrizione deve essere valutato il rischio di emorragia del tratto digestivo superiore [possibile ad esempio in coloro che assumono frequentemente degli antiinfiammatori gastrolesivi]. 7) Pure se il rischio di sanguinamento è alto, gli IPP non vanno sospesi. 8) I pazienti per i quali si decide la de-prescrizione vanno avvertiti del possibile frequente rimbalzo di iperacidità dopo l’interruzione. 9) La revoca degli IPP può essere graduale o anche improvvisa. 10) La decisione di revoca degli IPP deve fondarsi sulla mancanza di un’indicazione precisa e non sulla preoccupazione di eventi avversi correlati. Una possibile reazione avversa correlata agli IPP, non è infatti un motivo indipendente di de-prescrizione. Quando opportuna, invece, quest’ultima comporterebbe un’auspicabile riduzione della spesa sanitaria. E non è poco.

Di norma la mucosa bronchiale si difende da ciò che si inala in due modi: con la produzione di muco (costituito da acqua per il 97% e da materiale glico-proteico per il 3%) da parte di cellule specializzate e con l’espulsione dell’inalato ad opera di ciglia vibratili di cui sono dotate le cellule bronchiali (non le alveolari!). Le ciglia vibrano a una frequenza superiore a circa 1.000 volte al minuto  spingendo verso l’esterno alla velocità di 1 mm al minuto il muco che ha intrappolato germi e ogni altro irritante. La tosse, di per sé fattore difensivo ma fastidioso/tormentoso, concorre alla sua espulsione che diventa tuttavia problematica se il muco è eccessivo, viscoso e disidratato, per cui attenzione a non esagerare con gli antitosse (“bechici”). Quando il “catarro” raggiunge trachea e faringe, parte viene deglutito e parte espettorato. Un muco quanti-qualitativamente abnorme è un problema molto serio in malattie rare come la mucoviscidosi (o fibrosi cistica pancreatica), ma può penalizzare pure affezioni più frequenti come l’asma bronchiale allergica e la bronchite cronica. A ostacolare  l’espulsione del catarro concorre il fumo di sigaretta che, a prescindere dal rischio cancerogeno, non riduce solo la motilità delle ciglia, ma esercita un effetto pro-infiammatorio e disidratante. Il muco denso è pure particolarmente pericoloso nei soggetti defedati/anziani (ad es. affetti da AIDS o da altre virosi) e specie in quelli intubati in terapia intensiva, nei quali alto è il rischio di infezione batterica e di resistenza agli antibiotici. La difficoltà di studiarne e modificarne le caratteristiche spiega perché siano poco efficaci le terapie mirate a regolarne la produzione e a facilitarne l’espulsione. Molti “mucolitici” a parole, specie da banco, risultano non valutati a sufficienza in studi clinici e la loro efficacia sul catarro è in attesa di prove più solide. Atti a diminuire la secrezione catarrale sono al momento solo i cortisonici (ma per breve tempo), mentre per favorirne la espulsione di qualche utilità risultano i broncodilatatori, sconsigliabili anch’essi a lungo termine, e una serie di preparati a base di acetil-cisteina o di variegato meccanismo d’azione. Alcuni, pur molto usati, risultano più efficaci in vitro che in vivo e, secondo una revisione del “New England Journal of Medicine” di anni fa, vanno pertanto raccomandati senza…entusiasmo. Nella succitata mucoviscidosi, in particolare, oltre all’inalazione di soluzione salina ipertonica (al 7%), si è affiancato l’uso del costoso enzima “Dornase alfa”, che ridurrebbe la viscosità del muco degradando il DNA di batteri/cellule in esso eventualmente intrappolati. In definitiva, sul catarro bronchiale, si sanno parecchie cose in vitro, ma sull’efficacia dei mucolitici in vivo siamo ancora in attesa di solide conferme in studi clinici rigorosi sotto il profilo metodologico.

Paxlovid, primo farmaco anti-COVID approvato dagli enti regolatori, contiene due antivirali: il Nirmatrelvir e il Ritonavir. Il primo inibisce la replicazione del SARS-CoV-2, mentre il secondo (già utilizzato per trattare l’AIDS) fa aumentare i livelli ematici del primo e rendere l’effetto antivirale più persistente grazie ad un blocco della sua degradazione metabolica nel fegato. Oggi, il Paxlovid  (prima disponibile solo nei centri Covid-19) può essere prescritto anche dal medico di famiglia previa compilazione su ricetta elettronica del piano terapeutico AIFA disponibile sul sito dell’Agenzia. L’approvazione nel gennaio 2022 all’uso terapeutico di questo antivirale da parte della FDA e dell’ EMA si è basata su due studi controllati in  doppio cieco randomizzati con Paxlovid contro placebo, condotto in circa 3 mila pazienti adulti ambulatoriali COVID+ sintomatici non vaccinati. A 28 giorni dall’inizio della terapia, nei trattati con Paxlovid entro i primi cinque giorni dall’affiorare dei sintomi, il rischio di ricovero si riduce dell’85%. Secondo la ditta produttrice potrebbe essere attivo anche sulle varianti Omicron del SARS-CoV-2. Candidati alla terapia con questo antivirale sono gli adulti COVID+ ad elevato rischio di peggioramento grave che però non necessitano ancora di ossigenoterapia supplementare. Chi riceve Paxlovid deve avere più di 18 anni ed un test molecolare o antigenico positivo deve assumere il farmaco a distanza di non oltre cinque giorni dall’inizio dei sintomi. Inoltre, il paziente deve presentare pure almeno uno tra i vari fattori che possono aumentare il rischio di aggravamento della COVID: non deve soffrire, ad esempio, di malattie che richiedono di per sé il ricovero e l’ossigenoterapia, non deve avere un cancro né una neoplasia ematologica come leucemia, linfoma o  plasmocitoma. Altri fattori che controindicano l’assunzione del Paxlovid sono l’insufficienza renale cronica, la broncopneumopatia grave, l’immunodeficienza primaria o acquisita, la grande obesità, una grave cardiopatia e il diabete mellito scompensato. La posologia normale di Paxlovid è di due compresse di Nirmatrelvir e una di Ritonavir ogni 12 ore per 5 giorni ma, in caso di insufficienza renale, il dosaggio di Nirmatrelvir dovrà essere di una sola compressa ogni 12 ore. È bene comunque rimarcare con forza che questo antivirale, proposto peraltro soltanto nei gruppi di contagiati di cui sopra e nella finestra temporale ben precisa sopra indicata, non è un vaccino e quindi non previene assolutamente la COVID. Attenzione pure che l’uso di Ritonavir (presente nel Paxlovid) può ridurre l’efficacia dei contraccettivi estro-progestinici, motivo per cui una paziente potenzialmente fertile che assumesse il Paxlovid dovrebbe usare un metodo contraccettivo non ormonale ma di barriera fino a un ciclo mestruale dopo aver interrotto l’antivirale.