Prof. Giorgio Dobrilla

Sono certo che un recente avviso ministeriale in rete per difendersi dalle bufale in tema di prevenzione del COVID-19 sia stato letto assai meno delle cialtronate dilaganti sul web. Ritengo per questo di tentarne una sintesi. Vanno anzitutto banditi i gargarismi con candeggina inefficaci e irritanti. Secondo, a tranquillità di molti Amish, il contagio non è favorito da barba e baffi per cui è inutile tagliarseli. Altra bufala è che il contagiato se ne accorge sempre di esserlo, mentre non pochi contagiati sono asintomatici. È vero che i bambini sembrano aggrediti dal coronavirus meno degli adulti, ma la regola non è assoluta e le spiegazioni di questa eventuale refrattarietà non convincono. Il salto di specie all’uomo di un virus prima presente solo in animali (“spillover”, in gergo tecnico), come è avvenuto per il COVID-19, ha alimentato in qualcuno il sospetto che pure gli animali domestici possano contribuire al contagio, ma di ciò manca ogni prova. A prescindere dal COVID-19, resta comunque raccomandabile il lavaggio delle mani dopo contatti con animali domestici per difendersi da altri microorganismi (lavaggio spesso disatteso, specie quando si è a tavola e si è sollecitati dallo sguardo languido dei nostri quattrozampe a mollar loro con le mani qualche boccone extra!). Sbagliato pensare che il COVID-19 sia una mutazione del normale virus influenzale, perché esso fa parte di una famiglia di virus a sé stante, tutti tra loro simili. C’è chi consiglia senza prova alcuna dell’utilità, di lavarsi capelli e vestiti al rientro a casa. Se si rispettano le distanze previste, il lavarsi bene le mani è infatti sufficiente e così dicasi per la pulizia delle scarpe a meno che uscendo non si siano calpestate superfici contaminate dall’espettorato o dagli starnuti di una persona infetta (o dalla “popò” non rimossa den nostro fido!).  Se comunque in casa ci sono bimbi piccoli che giocano per terra, si può prudenzialmente togliersi le scarpe all’ingresso e pulire il pavimento con candeggina. Ricordarsi che il virus sulle superfici non dura molto (giorni) ed è presente in quantità  ben inferiore a quella prodotta da uno starnuto. Non ci sono dati circa la sopravvivenza del coronavirus sugli alimenti (pane, verdure), ma tale rischio è altamente improbabile se chi vende e chi compra ha seguito le raccomandazioni (mascherine, guanti, lavaggio delle mani). L’ipotesi che bere tanta acqua serva a “spingere” il COVID-19 nello stomaco per farlo distruggere dall’acido è pura fantasia, così come l’efficacia anticoronavirus delle vitamine C e D, o che siano le zanzare a trasmettere il COVID-19. Dulcis in fundo: mancano ad oggi evidenze scientifiche che supportino una correlazione tra 5G e COVID-19. Lampade  a raggi UV possono solo irritare la cute ma il coronavirus si…abbronza soltanto. Antibiotici? Del tutto inefficaci (in assenza di co-infezione batterica).

Tra i lettori non medici, e non per colpa loro, c’è confusione circa i farmaci. Bene ha fatto pertanto la rivista “Recenti Progressi in Medicina” a mettere un po’ d’ordine. I medicinali in commercio sono o ricavati dalle piante o ottenuti per sintesi o emisintesi. Quelli di marca (“branded”, per gli Inglesi) rimangono di proprietà dell’ditta produttrice, protetti da un brevetto che dura 20 anni, salvo deroghe speciali. A brevetto scaduto, anche aziende diverse da quella produttrice che non hanno partecipato alle spese per la ricerca e la realizzazione, possono commercializzare il farmaco (con nome più o meno modificato). Questo prodotto non–branded è stato inizialmente chiamato “generico”, aggettivo convertito in “equivalente” perché il termine generico poteva dare l’idea di un sottoprodotto. Percezione ingiusta questa perché gli equivalenti non sono più scadenti dei farmaci di marca. L’Italia che pullula di persone innamorate di imbonitori e pseudo-esperti sulla salute ma sospettose di ciò che garantiscono gli scienziati, si colloca risibilmente “al penultimo posto su 27 Paesi sia per valore sia per volume del consumo di farmaci equivalenti” (Rapporto GIMBE, 2018). Poi ci sono i farmaci “biologici, che non vengono prodotti per sintesi chimica in laboratorio, ma sono ricavati tramite biotecnologie da organismi viventi, per esempio da certi batteri. L’esordio di questa tecnica innovativa ci rimanda a circa 30 anni fa: grazie alla introduzione di un gene modificato che induce la sintesi di insulina all’interno (nel plasmide) dell’Escherichia coli (abituale costituente della nostra flora batterica intestinale), si induce il batterio a produrre lui l’ormone ipoglicemizzante. L’insulina ottenuta da batteri contenenti DNA umano sarà definita “ricombinante”. Da allora i prodotti biologici hanno registrato un notevole boom commerciale. Anche i farmaci biologici hanno una tutela/scadenza brevettuale per 20 anni, dopo di che anche ditte non coinvolte nella produzione possono commercializzarli, ma solitamente a minor prezzo. I farmaci biologici a brevetto scaduto vengono chiamati “biosimilari”. Si potrebbe in qualche modo assumere che i biosimilari rispetto ai biologici corrispondono ai farmaci equivalenti dei prodotti di marca ricordati all’inizio. Tuttavia, un biosimilare (a differenza di un farmaco equivalente che corrisponde in toto al prodotto branded, salvo che per gli eccipienti) non può esser assolutamente identico al primogenito biologico a causa della complessità della struttura del medicinale e delle tecniche di produzione. Esiste pertanto una normativa ad hoc (2005) la quale prevede che il farmaco biologico non-branded basta che sia simile anche se non identico al biologico. Da qui il significato di “similare”. Stabilire la similarità, peraltro, non è cosa semplice e di questo si occupano gli esperti dell’European Medicines Agency.

Lavarsi le mani per frenare la diffusione del COVID-19 è un raccomandazione preziosa, ma pochi ricordano che l‘importanza di questo gesto nasce quasi 2 secoli fa, a prescindere ovviamente dal COVID-9, ad opera di Ignaz Semmelweis. La storia di Semmelweis, nato in Ungheria nel 1818 e ignoto oggi se non a pochi, si intreccia con quella della grave infezione batterica dell’utero post-partum o post-aborto (“febbre” o “sepsi” puerperale), ad esito spesso fatale in era pre-antibiotica. Laureatosi in Medicina a Vienna nel 1844, Semmelweis si specializza e poi lavora nel reparto di ostetricia dell’Allgemeines Krankenhaus, dove ci sono 2 padiglioni, uno gestito da medici e specializzandi, cui spetta di eseguire eventuali autopsie “prima” di andare a visitare le donne ricoverate, l’altro riservato al tirocinio delle ostetriche autorizzate a far partorire ma non ad eseguire autopsie. Semmelweis si accorge che nel reparto gestito da medici il numero di decedute per febbre puerperale è ben più elevato di quello registrato nel padiglione delle ostetriche. Egli ipotizza allora che i medici si infettino le mani sezionando i cadaveri, così contagiando poi le pazienti visitate. Semmelweis dispone allora che dopo le autopsie medici e specializzandi si lavino accuratamente le mani (e con spazzolini anche le unghie) con ipoclorito di calcio prima di visitare le partorienti, cui vengono pure fornite lenzuola pulite. I risultati dopo un anno danno clamorosamente ragione a Semmelweis: l’11% di decessi nel 1846 diventa 5% nel 1847 e l’anno dopo ancora 1%, pari a quello del padiglione ostetrico. Invece che destare l’ammirazione dei colleghi Semmelweis suscita solo invidia e sarcasmo. Persino il grande Vierchow critica l’intuizione dello “straniero” che, attribuendo la malattia a “medici untori”, avrebbe discreditato la classe medica. Semmelweis viene licenziato per aver agito senza averne l’autorità, torna nella sua Ungheria dove viene considerato il “tedesco” e accolto con diffidenza. Da parte sua egli fa di tutto nei suoi scritti per favorire la invidiosa antipatia dei colleghi, ciò che concorre ad una sua grave depressione seguita da un probabile Alzheimer. Ricoverato in Psichiatria, Semmelweis muore miseramente nel 1875, probabilmente per un trauma cranico procuratogli da infermieri (non seguaci di…Basaglia!). Dopo 15 anni, grazie pure alla risonanza degli studi batteriologici di Pasteur, il valore della scoperta di Semmelweis viene finalmente riconosciuto e nel 1894 l’Università di Vienna gli intitola la Clinica Ostetrica. Ma il grande pubblico continua a ignorare questo antesignano della medicina basata sulle prove. È malinconico ancora una volta constatare come i media e la storia ricordino più facilmente despoti, delinquenti e ciarlatani più o meno pericolosi che non i benefattori. Ricordiamocelo anche  a proposito del COVID-19.

La flora batterica presente nel nostro colon, nota oggi con il termine più appropriato di “microbiota” (MB) svolge una serie di azioni benefiche per l’organismo. Ostacola la colonizzazione da parte di microbi patogeni, sintetizza vitamine importanti come la vit K, completa la digestione di molecole complesse di carboidrati. Il MB sintetizza anche altre sostanze utili, tra le quali gli acidi grassi a catena corta (contenenti cioè catene con  meno di 6 atomi di carbonio), come l’acido butirrico, fonte accertata di nutrimento per le cellule che rivestono la mucosa del colon, potenziando pure la reazione immunitaria del nostro organismo. Inoltre, sostanze prodotte dal microbiota potrebbero aver un ruolo pure nel regolare il senso di fame. L’eterogeneità della flora è opportuna purché i ceppi “buoni” prevalgano su quelli “cattivi”. Tuttavia, influenzare in modo permanente la composizione della flora batterica risulta alquanto complicato, tenuto pure conto che non esiste un microbiota intestinale identico per tutti, dato che esso dipende da molti fattori, incluso il corredo  genetico. Date le multifunzioni del microbiota, si capisce l’interesse alla commercializzazione di probiotici (alias fermenti lattici) di vario tipo e concentrazione, la cui efficacia risulta per altro mal documentata e in studi clinici metodologicamente aleatori. Era corretto porsi comunque la questione se poteva esistere un rapporto tra microbiota e sviluppo di cancro del colon. Mesi fa è stata pubblicata una indagine coordinata dall’ Humanitas (Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico) con il supporto dell’AIRC (Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro) proprio per verificare se specifici ceppi batterici non siano in grado di frenare lo sviluppo dei tumori intestinali. L’analisi del MB in soggetti con adenoma, lesione non ancora cancro ma a potenziale degenerativo, pubblicata su “Nature Microbiology”, dimostra l‘assenza in essi di una famiglia di batteri chiamati “Erysipelotrichaceae”, osservati anche in studi pre-clinici. La ricercatrice principale dello studio afferma: “Isolando questi batteri, abbiamo riscontrato in essi delle proprietà antitumorali capaci di bloccare il proliferare incontrollato delle cellule [dell’adenoma, NdA], blocco che invece non si ha nel caso di una loro assenza”. Sembra dunque che la composizione del microbiota  intestinale correli davvero in qualche misura con la degenerazione tumorale di cellule mucosali ancora normali. Due ceppi batterici in particolare avrebbero un ruolo anticancro e cioè il “Faecalibaculum rodentium” e il suo omologo umano “Holdemanella biformis”, che sono invece fortemente sottorappresentati in caso di cancerogenesi in atto. L’assenza di questi due ceppi microbici nelle feci potrebbe dunque spingere ad un approfondimento precoce in soggetti con adenomi intestinali anche se asintomatici.

Il Morbo di Crohn (MC) è una malattia cronica infiammatoria che assieme alla colite ulcerosa (CU) colpisce in Italia circa 200.000 malati. Diversamente dalla CU, il MC, può interessare l’intero tratto gastrointestinale L’American College of Gastroenterolgy (ACG) ne ha da poco curato una sintesi, utile ad  ogni paziente. I fattori causali del MC, intanto, non sono perfettamente chiariti (genetici, immunologici e ambientali, batterici?). L’andamento del MC è intermittente, per cui esso va curato “flessibilmente”, considerando non solo le linee guida, ma pure la qualità di vita  così come percepita dal malato e la sua risposta alle cure. I sintomi del MC non sono patognomonici, (dolore addominale, febbre, diarrea, perdita di peso, anemia, fistole e manifestazioni extraintestinali quali eruzioni cutanee, disturbi oculari, colangite sclerosante e calcolosi epato-renale), per cui la diagnosi dovrà basarsi su esami che, pur non specifici, risulteranno decisivi (test di infiammazione tra cui la “proteina C-reattiva” e la “calprotectina fecale”, esami endoscopico-bioptici, radiologici). Secondo la ACG, ma solo in sospetto di displasia medio-grave (lesione istologica pro-tumorale) del colon-retto si potrà ricorrere alla “cromo-endoscopia”, che si avvale di coloranti spruzzati sulle lesioni sospette. Questa agevola il riconoscimento di lesioni precancerose o di tumori in fase iniziale agevolata anche dall’ingrandimento dell’immagine (“magnification”). L’endoscopia cosiddetta “virtuale” mediante TAC (a discreto rischio radiologico) o meglio ancora la Risonanza Magnetica (a rischio radiologico zero) possono essere utili per esplorare specie l’intestino tenue, la cui visualizzazione è altrimenti un problema per l’endoscopista,. Circa il 50% dei pazienti entro 20 anni dalla diagnosi potrà sviluppare complicazioni  quali stenosi, ascessi, fistole (perianali nel 25 % dei malati), più frequenti peraltro in quelli con interessamento del tratto  tra ileo e colon, mentre 1/3 dei malati avrà un decorso non progressivo. Il monitoraggio va limitato ai soli sintomi perché essi non correlano strettamente con le lesioni anatomiche, per cui è opportuno un controllo endoscopico a periodicità individualizzata. In non pochi casi la risposta a farmaci in uso da anni (acido amminosalicilico, cortisone, metotrexato) risulterà accettabile pur con “alti e bassi”, ma la metà dei pazienti svilupperà dipendenza o resistenza, specie agli steroidi. Quasi il 50% dei pazienti ha bisogno di un intervento chirurgico nell’arco di 10 anni e entro 5 anni dall’operazione si registrerà una ricaduta nella metà dei casi. Fortunatamente, il controllo clinico e il tasso di intervento stanno scendendo da quando sono disponibili nuovi farmaci immunomodulanti  e quelli cosiddetti biologici o biotecnologici. Importante è esser eseguiti in ogni modo da un medico competente nello specifico.