Prof. Giorgio Dobrilla

Ricercatori israeliani della Ben Gurion Universty si sono chiesti nel 2018 sull’European Journal of Clinical Nutrition (EJCN) se un consumo moderato (circa 1 bicchiere) di vino bianco o rosso potrebbe frenare la progressione delle placche aterosclerotiche carotidee e il rischio di coronarosclerosi. Tali placche sono molto frequenti nei pazienti con diabete mellito di tipo 2. Diversamente da precedenti studi retrospettivi sull’argomento quello degli israeliani era prospettico e  ha riguardato 174 di 224 diabetici astemi (la maggior parte in sovrappeso, in cura con antidiabetici orali e anticolesterolo). Nel 45% dei reclutati erano state già dimostrate delle placche aterosclerotiche carotidee. I pazienti erano messi a dieta mediterranea e invitati a bere 1 bicchiere (150 ml circa) di vino rosso o bianco per due anni di seguito. A studio concluso la valutazione si basava su dati registrati mediante una ecografia tridimensionale, costituiti dal volume totale delle placche (TPV) e dal volume totale della parete carotidea (VWV). Tali esami non registravano alcuna progressione nella TPV nei bevitori di vino sia bianco che rosso, e solo nel sottogruppo con placche di maggiore consistenza la TPV dopo 2 anni risultava modestamente ridotta. Dato il prestigio della Ben Gurion University e data la autorevolezza della rivista dell’EJCN, chi scrive si sarebbe aspettato un contributo metodologicamente più rigoroso. Un primo limite è che l’effetto per altro modesto potrebbe ascriversi solo alla dieta mediterranea e non al vino assunto. Un secondo è che circa 50 pazienti sono usciti dallo studio ciò che sempre alimenta dei dubbi. Terzo, il periodo di monitoraggio di due anni, potrebbe essere insufficiente a valutare l’influenza sulle placche e a trarre pertanto delle conclusioni attendibili. Sembrerebbe dunque un po’ forzato il suggerimento di avviare i diabetici di tipo 2 a un moderato consumo di vino, nella presunzione che questo riduca, benché di poco, il rischio cardiovascolare. La ricerca, insomma, che non mi sembra che aggiunga nulla a quanto già si sapeva dalla letteratura al riguardo, tra l’altro alquanto contraddittoria. Il vino ha sì antiossidanti, in primis il resveratrolo, ma non può considerarsi dimostrato che un solo bicchiere al giorno prevenga o riduca il danno aterosclerotico. In sintonia si mostrano anche ricercatori norvegesi che, dopo una loro amplissima revisione, si limitano a concludere: “ Ci preme semplicemente sottolineare che consumare piccole dosi di alcool ogni giorno può essere salutare per il cuore, ma non è certo il caso di spingere le persone a bere”. E d’altronde, per ridurre il rischio cardiaco, non possiamo pensare di farlo solo aumentando l’introito di vino: l’etilismo cronico non sarebbe una profilassi intelligente! Tuttavia, se qualche bicchiere non dispiace, perché rinunciarvi?

Il mal di schiena, da quando l’uomo è diventato bipede e vive oltre gli 80 anni, è un castigo cui rare persone sfuggono prima o dopo. Il mal di schiena o le anomalie posturali della colonna vertebrale nei bambini sembrano tuttavia un’eventualità sconcertante. Eppure la prevalenza del mal di schiena sembra in aumento nell’infanzia e nell’adolescenza: secondo recenti inchieste, almeno un episodio di mal di schiena sarebbe registrabile rispettivamente nel 27%, 37% e 47% dei ragazzi di 11, 13 e 15 anni e nell’11% al 71% di quelli tra i 14 e i 17. Qualcuno ha ipotizzato che la lombalgia/rachialgia nei bambini che se ne lamentano possa correlarsi all’uso dei zainetti spesso piuttosto pesanti che di fatto hanno sostituito  le classiche cartelle. Era ragionevole controllare oggettivamente la validità di quest’ipotesi in effetti un po’ strana, in quanto il peso della cartella che si porta con l’una o con l’altra mano sollecita “asimmetricamente” i muscoli paravertebrali, mentre il peso dello zainetto si ripercuote sugli stessi “simmetricamente”. In giugno 2018 si è ritentata una sintesi accurata della letteratura al riguardo mediante una  revisione sistematica di 69 studi ricuperati da autorevoli  banche dati (MEDLINE, EMBASE e CINAHL). Gli studi includenti un totale di 72.627 bambini o adolescenti in età scolare, si dimostravano tuttavia eterogenei: uno era “retrospettivo” caso-controllo, quattro erano “prospettici”, uno era controllato “randomizzato” (cioè i gruppi di confronto “con” o “senza” zainetto erano scelti a caso), 63 erano “trasversali”, cioè basati sulla semplice osservazione dei campioni di popolazione in cui si rileva la prevalenza del mal di schiena in un determinato periodo di tempo. Tenuto ben conto di tale eterogeneità, i parametri considerati sono stati: numerosità del campione, lunghezza del “follow-up” (monitoraggio), numero di nuovi episodi di mal di schiena (lombare, lombosacrale, toracico) durante il periodo di osservazione, numero di consulti medici per mal di schiena durante il periodo di osservazione e giorni di assenza da scuola per mal di schiena, peso dello zaino in Kg oppure in percentuale rispetto al peso del bambino, altre caratteristiche dello zainetto. I risultati possono così riassumersi: dagli studi prospettici si ricava che caratteristiche degli zainetti come peso, design e modalità di trasporto non risultano aumentare il rischio di mal di schiena in bambini e adolescenti. Pure dagli studi retrospettivi affiorano risultati in linea con quelli registrati negli studi prospettici. Insomma, l’allarme per gli zainetti sembra infondato, mentre i genitori dovrebbero porre maggiore attenzione a ridurre la sedentarietà e l’abnorme uso dei cellulari (anche a scuola: brava la Francia, ma…solo per questa norma!). Più attività fisica e meno sms. Vale anche per chi non usa più zainetti!

Negli stessi distretti gastrointestinali (in primis appendice, digiuno, ileo, colon-retto, stomaco, pancreas) oltre che un cancro possono svilupparsi tumori non necessariamente maligni definiti neuroendocrini (TNE, 3000 casi/anno in Italia). Questi si formano da cellule (neuro)endocrine potenzialmente produttrici di una serie di ormoni. Se tali cellule non sono funzionanti, i TNE risultano non di rado asintomatici (rari i disturbi di tipo occlusivo). Al contrario quelli funzionanti sono sintomatici e sono la prova che sono già presenti metastasi epatiche. La sindrome clinica più nota provocata dai NET è quella da “carcinoide”, sostenuta da abnorme secrezione principalmente di serotonina, istamina e tachichinine varie, i cui sintomi principali sono vampate improvvise, diarrea, mal di pancia, sudorazione profusa. La diagnosi di carcinoide si basa sul saggio nelle urine/24 ore dell’acido 5-idrossiindolacetico (metabolita della serotonina), sull’angiografia con mezzo di contrasto, sulla scintigrafia dopo somatostatina radioattiva dato che i carcinoidi possiedono recettori per tale ormone e, talora, sulla laparotomia. Ecografia, TAC e Risonanza Magnetica servono soprattutto a verificare più che il tumore la presenza di metastasi epatiche. La terapia di un carcinoide sintomatico localizzato può essere chirurgica, altrimenti per i TNE ben differenziati si ricorre spesso alla somatostatina (ormone prodotto in particolare ma non solo dalle cellule D dell’antro gastrico), o a farmaci analoghi come l’octreotide, che notoriamente inibiscono la secrezione di molti degli ormoni prodotti dalle cellule neuroendocrine. È recente l’approvazione da parte della FDA di una cura innovativa costituita dal “Lutathera”, primo radio-farmaco approvato in quanto si lega ai recettori delle cellule dei TNE per poi danneggiale proprio grazie alle radiazioni da esso emanate. L’approvazione della FDA nasce dai risultati di 2 studi controllati. Il primo, su 229 pazienti confrontava l’efficacia di Lutathera + octreotide con quella del solo octreotide. La non-progressione del tumore risultava effettivamente maggiore nei pazienti con la terapia combinata. Il secondo studio su 360  pazienti con TNE ha dimostrato la riduzione del tumore nel 16% dei pazienti trattati con Luthatera. In pazienti in gravi condizioni questa nuova opzione può risultare utile, ma non vanno dimenticati i possibili effetti collaterali del radio-farmaco (tra i quali inibizione del midollo, epatotossicità, vomito, nausea, iperglicemia). E inoltre c’è il problema di proteggere altri soggetti dalle radiazioni emesse dai pazienti trattati con il Luthatera. Insomma, qualche progresso c’è, ma per chi scrive non è ancora entusiasmante nonostante la insolitamente sollecita approvazione della FDA. Fortunatamente, il carcinoide è raro e (soprattutto!) non è sinonimo di carcinoma.

A proposito di morte cardiaca improvvisa (MCI) in calciatori professionisti abbiamo segnalato anni fa che la visita pre-agonistica costituita a partire dal 1982 oltre che dall’anamnesi e dalla visita anche dall’ECG ha portato alla riduzione del 89% della MCI: l’incidenza di  questa del 4,2/100mila/anno prima della legge è scesa nel 1982 al 2,4/100mila/anno e nel 1992 a 0,87 per 100 mila/anno. I casi più recenti ben noti in Italia sono stati quelli di Piermario Morosini del Livorno, nel 2012, e quello di David Astori, capitano della Fiorentina in marzo 2018. Evidentemente, i test preliminari non sono ancora sufficienti a svelare al 100% fattori di rischio. Interessante al riguardo un recentissimo studio di ricercatori inglesi pubblicato sul NEJM (agosto 2018) concernente calciatori adolescenti. Più di 10 mila calciatori di età media 16 anni, regolarmente iscritti alla English Football Association sono stati monitorati per 20 anni utilizzando uno screening basato su un questionario sanitario, sulla visita clinica, sull’ECG e sulla ecocardiografia. Obiettivo era quello di registrare a largo raggio eventuali episodi di morte cardiaca improvvisa di adolescenti sottoposti post-mortem al controllo autoptico. Lo screening rivelava anomalie cardiache come causa di morte improvvisa in 42 atleti, pari allo 0,38%, ma un altro 23% di calciatori adolescenti risultava comunque affetto da malformazioni o da anomalie valvolari. In 7 delle 8 MCI (88%), causa del decesso risultavano essere non un infarto ma disordini elettrici, causanti turbe del ritmo con arresto cardiaco in pochi minuti. È importante rimarcare come il 75% degli adolescenti deceduti improvvisamente (come già s’era notato per gli atleti adulti) era risultato del tutto normale allo screening pre-attività agonistica. L’intervallo temporale tra screening negativo e decesso improvviso dei calciatori adolescenti risultava in media 6,8 anni. In conclusione, i ricercatori calcolano che l’incidenza della morte improvvisa può ritenersi di 1 per 14,794 calciatori/anno, pari al 6,8 per 100 mila atleti. Vale sottolineare che la valutazione degli ECG e degli ecocardiogrammi attuata nello screening da due diverse equipe indipendenti operanti “alla cieca” collimava al 100% e suggeriva normalità anche nei 6 giovani calciatori deceduti. Tuttavia, la maggior parte degli esperti ritiene che nessun caso di morte improvvisa può accadere in soggetti cardiologicamente normali anche se sottoposti ad un esercizio fisico particolarmente intenso. Forse ECG ed ecografia non sono esami sufficienti e non è neppure escluso che al rischio di MCI possa concorrere una mutazione del gene CDH2, brillante scoperta italo-sudafricana,: se alterato, questo gene potrebbe indurre sostituzione del tessuto muscolare cardiaco con tessuto adiposo/fibroso e favorire così l’aritmia ventricolare destra.

La Federazione degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri realizzato il portale antibufale  “Dottore, ma è vero che…?” che risponde a disparati quesiti dei cittadini e uno di questi riguarda il timore che i migranti aumentino il rischio malattie. Questo tema va affrontato tenuto però conto delle reali evidenze scientifiche. Secondo il sito Epicentro dell’Istituto Superiore di Sanità, dal punto di vista strettamente sanitario la salute dei migranti è controllata in maniera scrupolosa e si é rafforzata ulteriormente dopo l’ondata di migrazione che ha investito l’Italia dalla fine del 2013. I timori di un rischio infettivo sono  favoriti anche dalla visione delle precauzioni (tute, guanti, mascherine) adottate da medici, infermieri e volontari durante le operazioni di soccorso. In realtà, le malattie infettive tra i migranti risultano essere un problema sovradimensionato. Ciò probabilmente si spiega con la giovane età di chi arriva dal Centro Africa dopo un viaggio drammatico che ha certo selezionato i soggetti più sani, mentre le persone malate o più anziane si perdono prima per strada e poi per mare. Di fatto, le condizioni più frequenti degli Africani che sbarcano in Italia sono per molti la denutrizione/disidratazione e la debolezza estrema (specie nelle gravide). Una quota di essi va incontro alla cosiddetta “malattia dei gommoni” costituita da lesioni cutanee/ustioni, provocate dal carburante trasportato a bordo che può rovesciarsi nell’imbarcazione mescolandosi all’acqua salata, miscela che corrode la pelle, provocando potenzialmente ulcerazioni dolorose a rischio infezione. Altra patologia segnalata dal portale antibufale dell’Ordine dei Medici é la scabbia, malattia cutanea non insolita alla fine della seconda guerra mondale ma ormai da noi quasi scomparsa. La scabbia è causata da un acaro che viene trasmesso da persona a persona specie in condizioni di grave affollamento come quelle che si realizzano nei barconi (e nel periodo bellico, nei rifugi/tunnel, al fronte). Malattia non grave in ogni modo, e facilmente curabile. Ben più serio è il timore che il migrante soffra di tubercolosi non trattata o, peggio, refrattaria a causa di una terapia mal condotta in precedenza, preoccupazione questa più che ragionevole. Tuttavia, secondo il Rapporto OsservaSalute 2016, i casi di tbc sono di fatto diminuiti da 7,7 casi/100mila abitanti nel 2006 a 6,4 casi/100 mila nel 2015 e, inoltre, il contagio tra migrante e residente è da ritenersi molto basso. Lo stesso dicasi per l’AIDS, nonostante la sua incidenza nei migranti sia superiore a quella della popolazione italiana. In effetti, il rischio reale di AIDS per i residenti è basso e non dipende comunque dal semplice contatto con i migranti, ma dal mancato utilizzo in situazioni particolari dei dispositivi di protezione quali guanti, preservativi e siringhe