Prof. Giorgio Dobrilla

Nella prima parte della rubrica si accennava alla limitata utilità della colonscopia in soggetti con colon irritabile, specie se giovani. In uno studio su 466 pazienti non si è registrato alcun caso di cancro e una “vera” colite cronica è stata scoperta solo nel 2% dei casi. In ambito diagnostico, ai test già ricordati, ne va aggiunto uno sofisticato, atto a escludere che il colon irritabile sia in realtà una (rara) diarrea da eccesso di acidi biliari (che hanno effetti lassativi). Questo test, che prevede l’uso di un radionuclide al selenio praticato per altro in pochi laboratori, potrebbe essere sostituito verificando l’effetto di farmaci orali che “sequestrano” gli acidi biliari migliorando così la diarrea. Per Talley non è da scartare il monitoraggio a lungo termine, attenti a riconoscere l’affiorare eventuale di una “vera” colite cronica. D’altronde, la vigile attesa senza approfondimenti (specie nei giovani) non fa correre rischi concreti: uno studio danese su 302 pazienti dimostrerebbe che non ci sono differenze quanto a qualità di vita e a sintomatologia tra pazienti con SCI osservati senza indagare e quelli sottoposti a un approfondimento diagnostico (esami di sangue e feci, endoscopie, biopsie). Il semplice monitoraggio, tra l’altro, avrebbe il vantaggio di ridurre il cospicuo costo socio-sanitario se si opta per un check up completo. Dato il carattere divulgativo di questa rubrica, possiamo solo accennare alle direttive terapeutiche rimarcando anzitutto come non possa esistere una “cura specifica” che guarisca per sempre e che vada bene per le diverse varianti cliniche e le diverse fasi della SCI (a prevalente diarrea o la stitichezza). I suggerimenti farmacologici devono dunque adattarsi al singolo paziente e risulteranno comunque di efficacia modesta e fugace, dovuta all’intrinseco effetto placebo per almeno il 30-40%. È ovvio che i procinetici/lassativi sarebbero assurdi in pazienti diarroici e, viceversa, che negli stitici sarebbero inappropriati gli antispastici energici che attenuano sì i crampi dolorosi, ma che rallentano ulteriormente i movimenti intestinali. Altri recenti farmaci innovativi (lubiprostone e linaclotide) stimolano le cellule intestinali a secernere più liquido ricco di bicarbonato e cloro atto ad accelerare il transito intestinale. La loro efficacia è modesta e sono evidentemente adatti solo se prevale la stitichezza. Anche la dieta va modulata individualmente dal medico che suggerirà probabilmente l’aumento lento e progressivo delle “fibre alimentari” di natura vegetale. Tuttavia, Talley ricorda nella sua review che le fibre insolubili, spesso prescritte indiscriminatamente, peggiorano il mal di pancia e il gonfiore al contrario di quelle idrosolubili (ad es. psillio). Meglio in ogni modo evitare il “fai da te” e  consultare un buon nutrizionista.

Oltre alle malattie serie, che magari si possono guarire, ci sono malattie non gravi ma intermittenti/persistenti, che risultano difficili da trattare. Una è la “sindrome del colon irritabile (SCI)”. La diagnosi viene posta quando non si riscontrano né danni anatomici dell’intestino né alterazioni biochimiche. Recenti evidenze suggeriscono però che una peculiare base fisiopatologica può favorire i sintomi e che la SCI non è né probabilmente un’unica malattia né un disturbo puramente psichiatrico o psicosomatico. Una rivisitazione della SCI è stata puntualmente fatta da un vecchio amico statunitense N.J. Talley, grande  esperto del settore. Egli ricorda che in base ai criteri internazionali (noti come “Roma 4”) la diagnosi clinica si pone quando coesistono dolori ricorrenti e gonfiore addominali, correlati “in qualche misura” con la defecazione e/o associati a variazione nella frequenza delle scariche (da stitichezza a diarrea con possibili intervalli di normalità) e nella conseguente consistenza/forma delle feci. La diagnosi richiederebbe inoltre che i sintomi  si presentino almeno una volta alla settimana nei 3 mesi precedenti e che persistano almeno per 6 mesi. La SCI può essere solo fastidiosa o alterare la qualità della vita e l‘attività lavorativa al punto tale -scrive Talley- che i pazienti rinuncerebbero ad anni di vita pur di beneficiare di una cura prontamente efficace. In Occidente la prevalenza della SCI oscilla tra il 10 e il 18% e una diagnosi corretta dovrebbe ridurre i costi di esami ingiustificati o inutili, limitando la aleatorietà della cura che comunque non può essere univoca e sempre la stessa dati 8 sottotipi della SCI (a prevalente stipsi, a prevalente diarrea, di tipo misto). Un problema pregiudiziale è dunque quello di quali esami fare per escludere una patologia organica e arrivare ad una diagnosi ragionevolmente plausibile. Molti esami del sangue sono solitamente attuati ma hanno scarso significato se non per la tranquillità del paziente, che per altro è un elemento non da poco. Il saggio della proteina C-reattiva (espressione generica di infiammazione) e i test sierologici per la celiachia  sono utili in quanto una meta-analisi recente dimostra che l’intolleranza al glutine è di fatto più frequente nei soggetti con SCI rispetto ai normali. Nella variante di Colon irritabile a prevalente stipsi potrebbe essere opportuno a giudizio del medico escludere in certi casi una ostruzione intestinale o un alterato riflesso defecatorio (“dissinergia del pavimento pelvico”) o un ipertono dello sfintere anale che richiedono però esami “antipatici”, complessi e non sempre disponibili. Di possibile utilità il saggio della “calprotectina” nelle feci che, se nei limiti, fa escludere con buona sensibilità e specificità una infiammazione cronica intestinale anche senza la colonscopia.

Lo Shiatsu è una tecnica manuale basata sulla pressione ritmica esercitata perpendicolarmente, in primis con i polpastrelli delle dita e con il palmo delle mani, in corrispondenza degli stessi punti (“acupoints”) previsti dall’agopuntura e dislocati lungo mai dimostrati 12 meridiani comuni (più 8 straordinari). È dunque una digitopressione, e non un massaggio, ritenuta capace dai fautori di diffondere un’energia vitale (“Ki” o “Qi”) in tutto l’organismo che sollecita l’auto-guarigione. Introdotto in Giappone da monaci buddisti nel VI secolo, lo Shiatsu ha avuto una certa diffusione anche in Occidente. In Italia (gennaio 2013) il Ministero ha indicato alcuni elenchi di associazioni di Shiatsu-terapeuti precisando per altro che ciò ”non costituisce in alcun modo un riconoscimento giuridico della professione da essi esercitata e un giudizio di affidabilità”. Ci si chiede allora perché riconoscere tali manipolazioni prive di una documentazione oggettiva di efficacia. In effetti, i rapporti pubblicati in letteratura sono spesso aneddotici e scadenti. Una rassegna sistematica di qualche anno fa, la più completa apparsa in letteratura, e per di più su una rivista schierata pregiudizialmente a favore delle medicine alternative, ha cercato di dirimere la questione. Delle 1714 pubblicazioni consultate venivano selezionati 9 studi in pazienti trattati con lo Shiatsu e 71 in quelli sottoposti ad acupressione. Nelle conclusioni si legge che la patologia per la quale Shiatsu e acupressione mostrano “una certa efficacia” é costituita principalmente da dismenorrea, nausea post-operatoria, vomito e turbe del sonno in anziani ricoverati. Scarsi i benefici riscontrati invece in pazienti con sintomi urologici, demenza, stress, ansia e broncopatie. Tuttavia, nella discussione dell’articolo, gli autori stessi denunciano limiti così importanti dello studio da rendere fragili le loro stesse conclusioni. Limiti significativi sono intanto le casistiche troppo modeste, la mancanza di un indispensabile monitoraggio a distanza dal trattamento (“follow up”), l’eccessiva fuoriuscita  dello studio (“drop outs”), legata all’inefficacia del trattamento, la frequente mancanza di un gruppo di controllo (ossia non trattato) e della cecità (pazienti e curanti non erano “ciechi” ma a conoscenza del trattamento erogato) e, infine, la mancanza di randomizzazione in molti trial. Ciò significa che i pazienti erano stati assegnati non “a caso” al trattamento o al non trattamento, requisito fondamentale pure questo in uno studio rigoroso. In conclusione, gli autori da un lato segnalano una certa efficacia dello Shiatsu e dell’acupressione sul dolore e sull’insonnia ma, dall’altro, riconoscono che sono necessari studi ben più rigorosi per dimostrare una sua efficacia “specifica”, vale a dire superiore all’efficacia media ben nota del placebo.

Nel soggetto normale l’eritropoietina (EPO), ormone prodotto soprattutto dagli endoteli peritubulari del rene, stimola la produzione di globuli rossi (nel 40% dei casi anche dei bianchi e delle piastrine) e aumenta “automaticamente” quando sussiste ipo-ossigenazione del sangue (anemie, emorragie, residenza in alta montagna). L’EPO sintetica viene sfruttata illecitamente da alcuni atleti per garantirsi una maggiore ossigenazione dei propri muscoli, con conseguente maggiori efficienza e resistenza alla fatica. Questo è “doping” e la poliglobulia fugace che ne deriva nulla ha a che fare con la “policitemia vera” (PV), malattia che colpisce ogni anno 1-2 soggetti ogni 100mila persone. La PV non dipende né dalla eritropoietina, che infatti è bassa, né da una ipo-ossigenazione del sangue: è proprio la proliferazione di cellule ematiche nel midollo osseo ad essere intrinsecamente fuori controllo. L’aumentata massa dei globuli rossi accresce la viscosità del sangue, ne rallenta il flusso facilitando la coagulazione intravascolare (trombosi) specie dei piccoli vasi coronarici, cerebrali, oculari. A lungo asintomatica, la PV viene sospettata in base a esami ematochimici eseguiti per altri motivi, dai quali emerge un valore dei globuli rossi ben oltre i 5 milioni, dell’ematocrito oltre il 52% (50% nelle donne) e dell’emoglobina oltre i 18,5g% nei maschi (16,5g% nelle femmine). A prescindere dal maggiore rischio trombo-embolico e neoplastico con l’età della PV, i pazienti, quando i disturbi affiorano, lamentano faccia rosso-cianotica, affaticamento, ipertensione, cefalea, prurito/formicolii specie dopo un bagno caldo. Frequente la splenomegalia. La diagnosi sarà poi avallata dalle suddette alterazioni dell’emocromo, dai bassi valori di eritropoietina sierica e dai dati forniti dalla biopsia/aspirato del midollo osseo (iperplasia delle cellule staminali progenitrici). Da un decennio, grazie a ricerche anche italiane, si è dimostrata la presenza in più del 95% dei pazienti con PV di una mutazione del gene “JAK2”, contrassegnata dalla sostituzione di un solo amminoacido (la fenilalanina al posto della valina). Negli under 60, il rischio complicativo (anche tumorale) è basso e possono bastare la cardioaspirina e 1-2 salassi alla settimana, fino a valori normali di emoglobina ed ematocrito. Negli over 60 a rischio maggiore (specie se già con storia di trombosi o altre complicazioni), si ricorre a chemioterapici, in primis alla idrossiurea, (resistenza/intolleranza in un soggetto su cinque). Farmaci innovativi sono gli “inibitori di JAK2” che inibiscono selettivamente le cellule staminali midollari portatrici di mutazione del gene JAK2. Uno di questi, il “ruxolitinib”, già commercializzato per la mielofibrosi midollare, risulterebbe in studi preliminari il trattamento più efficace pure in pazienti con PV.

Quanto al testamento biologico la posizione delle gerarchie religiose è alquanto diversa. In Spagna, i vescovi avevano distribuito già nel 1986  un modello di dichiarazione in cui si “auspica che il paziente non si mantenga in vita a mezzo di trattamenti sproporzionati” e ”non si prolunghi abusivamente il suo processo di morte”. In Germania, modulo simile veniva firmato congiuntamente dal cardinale cattolico K.Lehmann, e dal Presidente delle chiese evangeliche M. Kock. Vi si legge testualmente che ”Non debbono essere intraprese nei miei confronti misure di prolungamento della vita, se è attestato che ogni misura è senza prevedibile miglioramento e dilazionerebbe solo la mia morte.” E ancora: “L’assistenza premurosa deve essere indirizzata a ridurre i dolori…anche quando non si possa escludere che le cure antidolorifiche possano abbreviare la vita.”

Ieri mattina, 14 dicembre, la liceità del “testamento biologico” è stata finalmente votata dal parlamento con sufficiente trasversalità. Come per altre questioni (divorzio, aborto matrimoni civili) è chiaro che la decisione di biotestamento non è un obbligo per nessuno e non va confusa con l’eutanasia  In ottica del tutto diversa un articolo su British Medical Journal, ripreso opportunamente da Pensiero Scientifico Editore, si chiede se la Evidence-based Medicine (EBM), che si fonda su prove oggettive, possa aiutare un paziente  a decidersi o no  a una decisione anticipata di trattamento. L’Autore R. Lehman, sottolinea come la questione venga sollevata per casi singoli non rappresentativi della pratica clinica quotidiana. In definitiva, sul quid agendum conta solo la decisione dei medici, sentita “in teoria” la volontà dei pazienti/familiari. Inoltre, nella realtà, il biotestamento in molti casi, pur essendoci, può non venire rispettato. L’EBM in ogni modo, non é d’aiuto a prendere una decisione, perché non può avvalersi dei dati di ampi studi controllati, per cui le scelte poggiano comunque su aspetti squisitamente individuali. Infine, in situazioni di emergenza in cui si lotta per salvare la vita di un paziente (ad es., dopo un incidente stradale o un ictus o un aneurisma dissecante dell’aorta), i medici hanno poco tempo per interrogarsi sull’eventuale biotestamento dei pazienti e devono intervenire urgentemente per evitare il decesso. La questione si pone semmai “dopo”: molti sopravvissuti grazie all’intervento, abbiano fatto o no testamento preventivo, si dichiarano contenti di essere vivi anche se le sequele sono invalidanti, e altri no. In ogni modo, la decisione espressa o ritrattata “in qualsiasi momento” da malati cronici coscienti ma penalizzati da un calvario e un invalidità che dura da anni e in vita solo grazie a mezzi meccanici innaturali, vagliata e confermata da un pool di medici, psicologi, rianimatori, dovrebbe essere rispettata.