Prof. Giorgio Dobrilla

I farmaci antiinfiammatori non a base di cortisonici (FANS), sono di largo consumo a causa delle magagne osteo-articolari più frequenti negli anziani. I più noti sono naprossene, diclofenac, ketoprofene, ibuprofene, nimesulide, etoricoxib, celecoxib, ketorolac, piroxicam, indometacina. Gli effetti collaterali di questi antiinfiammatorii/antidolorifici riguardano in particolare l’apparato gastrointestinale (gastrite, ulcera, emorragia), cardiocircolatorio (infarto), renale (ritenzione idrica, ipertensione) o reazioni di tipo allergico (cutanee, asma).  Non esiste tuttavia una gerarchia ben definita di gastro- e cardio-tossicità che favorisca la scelta e il medico si basa spesso solo sulla propria esperienza. Concetti condivisi da tempo sono che la efficacissima indometacina sia la più tossica (seguita dal piroxicam), che la nimesulide vada evitata (grave epatotossicità almeno in certi gruppi etnici) e che il naprossene sia il meno cardio-tossico. Tuttavia, per quanto riguarda il rischio infarto, una meta-analisi basata su dati individuali (446 mila soggetti canadesi e europei) pubblicata dal British Medical Journal in aprile 2017, contrasta non poco con un’altrettanto recente messa a punto di A. Sessa (Società di Medicina Generale). In effetti, il rischio di infarto nei trattati con FANS è stato già analizzato in studi caso-controllo (retrospettivi) e anche in studi prospettici randomizzati ma con risultati non dirimenti. Lo studio del BMJ, invece, quantifica questo rischio per i singoli FANS, corredandolo con la dose e la durata dell’assunzione. Un rischio aumentato di infarto sarebbe emerso come segue (% decrescente): +58% per il rofecoxib (ritirato dal commercio nel 2004), +53% per il naprossene, +50% per il diclofenac, +48% per ibuprofene, +24% per celecoxib (i coxib vanterebbero tutti una minore gastro-tossicità). Lo sconcerto riguarda specie il naprossene, ritenuto in precedenza il meno cardio-tossico. Per ogni FANS il rischio infarto risulterebbe comunque maggiore nella prima settimana di assunzione e sarebbe correlato alla dose e non alla durata della cura. Le dosi considerate più “a rischio” in trattamenti di 8-30 gg sarebbero: più di 100mg/die per diclofenac, più di 1.200mg/die per ibuprofen, più di 750mg/die per naprossene, più di 200mg/die per celecoxib. Conclusione del BMJ è che i medici dovrebbero scegliere stando attenti al tipo di FANS e al dosaggio da prescrivere più che alla durata. Un prudente commento personale di questi dati è che è sempre arduo estrapolare regole valide per tutti in base ad uno studio che ha riguardato soggetti molto diversi, età a parte, per un numero di variabili assai difficili da pesare quali co-morbidità, peso, stress, familiarità e compliance. Addendum banale: prescrivere e assumere FANS solo quando occorre, a prescindere dai “gastroprotettori”.

Al contrario di non poche riviste mediche nostrane, il British Medical Journal non evita le questioni spinose. Una di queste è la tendenza dei giovani medici ospedalieri a non criticare i superiori, mentre tra gli inter pares é al contrario piuttosto frequente l’antipatica consuetudine di criticare l’operato dei colleghi. Tale riluttanza la si registrerebbe anche quando sarebbero invece da stigmatizzare la scarsa igiene nelle procedure usate dai colleghi, eventuali comportamenti professionali discutibili o persino decisioni improprie potenzialmente pericolose per i pazienti trattati.  Lo studio del British ha riguardato 837 giovani medici americani, sia al primo anno di tirocinio che interni da 2 anni, in 6 centri accademici tra il 2013 e il 2014. Ai partecipanti era chiesto in particolare se essi avessero notato l’uso di apparecchiature poco sterili o se avessero registrato un  errore assolutamente evitabile o se avessero pure notato la falsificazione di documenti o di referti, e persino inaccettabili atteggiamenti ingiuriosi tra i colleghi del team, ciò che sempre ha ripercussioni negative sui pazienti assistiti. Dallo studio risultava che la riluttanza a denunciare le possibili suddette inadeguatezze/ scorrettezze professionali dei colleghi era dovuta al timore di contenziosi (“fear of conflicts”), anche quando esse compromettevano significativamente la sicurezza del paziente (“important safety deficits”). La schiettezza delle osservazioni critiche dei più giovani, quando motivate, per gli autori della ricerca (esperti della Vanderbilt, della Harvard e della Texas University) sarebbe invece un fattore di vitale  rilevanza per la salute e la tutela dei pazienti e per la prevenzione di futuri errori. D’altronde, le minacce per la  sicurezza dei ricoverati percepita dai più giovani come dovuta alla scadente professionalità (espressa ad esempio dal mancato riconoscimento dell’errore da chi l’ha commesso, errore che sarà quindi destinato a ripetersi, o dalla non denuncia di sconcertanti inadempienze professionali), sono comunque difficili da circostanziare. È intuitivo che la riluttanza

ce l’abbiano specie i medici più giovani, ancora precari, che hanno problemi nel parlar chiaro a coloro che sono gerarchicamente superiori. Il timore principale è di avere noie che compromettano la carriera e/o di essere emarginati dai colleghi più anziani oggetto delle loro critiche. Prima l’università e poi lo stesso internato dovrebbero stressare l’importanza di un apporto critico da parte di tutti, in modo da favorire una consapevole responsabilità collettiva in contrapposizione all’“ipse dixit” di ogni livello. Questa responsabile partecipazione “collettiva” sarebbe indubbiamente proficua in ogni campo, politica inclusa, ma il tempo condizionale è spesso poco…promettente (almeno secondo chi scrive).

Torno oggi sull’argomento “Cinema e tumori” stuzzicato da un articolo di L. De Fiore sulla rivista Recenti Progressi in Medicina che analizza il rapporto tra cinema e linfomi /leucemie,. Molti ricordano il film strappalacrime “Love Story” del 1970 che narra dell’amore tra due giovani, con lei che muore di leucemia. Per De Fiore linfomi e leucemie si prestano più del cancro a essere filmati, perché consentono di affrontare il dramma senza necessità di entrare nei dettagli più crudi. Da un’analisi di 34 pellicole sull’argomento tra il 1970 e il 2015, risulta che la leucemia è filmata 24 volte e i linfomi (incluso quello non-Hodgkin) 10 volte. Dei  protagonisti 17 sono maschi e 16 sono donne, e solo nel film “Erin Brockovich” troviamo sia uomini che donne. Dei film sul tema 6 sono italiani (“Bianca come il latte, rossa come il sangue”, “Noi non siamo come James Bond”, “Le ultime 56 ore”, “Guardami”, “Caro diario” e “Blu cobalto”). I rimanenti sono opera di registi americani, con qualche contributo di registi orientali (da Cina, Giappone, Corea). A motivare questi film spesso c’è la denuncia contro qualcuno, come nel caso dei militari congedati e precedentemente entrati in contatto con l’amianto e uranio impoverito durante le missioni cosiddette di peace keeping. Altri film (“Le ultime 36 ore”, “The rainmaker”, “Erin Brockovich”) si occupano invece delle eventuali cause ambientali dei tumori ematologici. Altri ancora (“Calendar girls”, 2003) si propongono dichiaratamente di sollecitare fondi privati e pubblici per la lotta contro leucemie e linfomi, ricorrendo in modo ironico e accattivante a un gruppo di amiche di mezza età, non proprio…ricche di sex-appeal, disposte a posare nude per questo nobile scopo. Il cinema non trascura nemmeno l’età pediatrica (“Matching Jack”, “My sister’s keeper”), ma nella maggioranza delle pellicole la leucemia è sempre fatale. Messaggio negativo, perché per fortuna così non é nella realtà: più coerente con questa, invece, un episodio del cartoon “Why Charlie Brown, Why?”. In esso, infatti,  protagonista è Janice, una bambina compagna di classe di Charlie Brown e di Linus, malata di leucemia e senza capelli a causa della chemioterapia la quale, tornata in classe, risulta però guarita e felice tra i suoi amici. La rappresentazione cinematografica va dunque un po’ criticata, in quanto per i tumori ematologici suggerisce quasi sempre una immagine non realistica e dal futuro infausto. Solo in “Caro Diario” Nanni Moretti, mentre ancora si trova nel tunnel della TAC, confida agli spettatori che lui è guarito dal morbo di Hodgkin. In conclusione, ben vengano i film che sensibilizzano la coscienza delle persone nei confronti di malattie così gravi, ma sarebbe auspicabile che la non infrequente guarigione fosse maggiormente rappresentata, perché così avviene nella realtà.

“PLOSone” (dove PLOS sta per Public Library of Science) è una rivista nata nel 2006 caratterizzata dal “libero accesso”, cioè dalla accettazione di lavori scientifici di autori che vogliono scavalcare le lungaggini previste per pubblicare le loro ricerche su riviste serie tradizionali. I dati, messi a disposizione di chiunque, sono scaricabili gratuitamente. I critici del “libero accesso” temono che eliminando i revisori esperti, di cui le riviste peer reviewed sono dotate, la qualità degli articoli in PLOSone possa essere minore e ci possano pure essere sfruttamenti “furbi” di questa opportunità. In realtà, un certo controllo c’è pure per chi scrive in PLOSone per cui la rivista conserva una sua attendibilità. Premessa necessaria questa perché l’eventuale rapporto tra ablazione chirurgica della colecisti calcolosa e rischio di sviluppo di un cancro del colon-retto è stato di recente oggetto di pubblicazione proprio su “PLOSone” dell’agosto 2017. Di questo possibile rapporto tra colecistectomia e cancro del grosso intestino se ne parlava già da decenni, ma la questione non è ma stata  definita in modo convincente. A complicare la questione c’era pure il sospetto di segno opposto, e cioè che la colecisti calcolosa lasciata in situ potesse favorire lo sviluppo di cancro della colecisti stessa. Il problema interessa concretamente i pazienti che soffrono di calcoli biliari i quali, anche quando asintomatici (senza coliche), non di rado sollecitano dal medico una colecistectomia. In realtà, l’intervento è immotivato negli asintomatici (il rischio di cancro colecistico nella calcolosi non è dimostrato), ed è sub judice che l’asportazione della colecisti, almeno in Occidente, aumenti il rischio di cancro del colon-retto. Lo studio al riguardo su PLOSone è una meta-analisi indipendente di 10 studi di coorte per una casistica totale di più di mezzo milione di pazienti con calcoli colecistici, quindi casistica ragguardevole. I dati dello studio confermerebbero i vecchi sospetti dimostrando che nei Paesi occidentali la colecistectomia aumenta effettivamente di più del 20% lo sviluppo di un cancro del colon, ma non del retto. La spiegazione, avanzata per altro già molti anni fa, sarebbe che mancando la colecisti una maggiore quantità di acidi biliari potenzialmente cancerogeni prodotti dal fegato raggiunga il colon. I critici del “libero accesso” rilevano tuttavia che gli studi accettati per la meta-analisi erano una esigua minoranza e che pure due dei 10 accettati erano da considerarsi di bassa qualità. Gli stessi autori, ammettendo alcuni limiti del loro studio, auspicano ulteriori ricerche con criteri più rigorosi per definire la questione. Insomma, indicazione all’intervento rimane ancora esclusivamente la presenza di coliche biliari ricorrenti e… niente timore “aggiunto” per chi deve operarsi.

Oggi sesso e attività sessuale non sono protagonisti solo nei pornovideo ma occupano pure non poco spazio su carta stampata e TV. Al contrario, paradossalmente e irrazionalmente, di questioni sessuali se ne parla poco in ambito medico. E sì che almeno due sono i motivi, uno di carattere generale e l’altro di natura specifica, a richiedere una maggiore attenzione del medico. Il primo è che la vita media si è sensibilmente allungata e così in parallelo la vita sessuale (almeno nelle persone ancora interessate al sesso). La vita sessuale nell’anziano richiede tuttavia adattamenti/accorgimenti spesso non esplicitati per “discrezione”al medico dalla coppia o dal singolo o che “si vergognano” (specie se di sesso femminile) di parlarne e di chiedere consigli al curante durante una visita. Motivo più specifico, e più importante ancora, riguardante il ruolo del medico è la sua frequente insensibilità/incapacità di occuparsi della vita sessuale dei pazienti infartuati, dopo che li ha trattati con molta perizia. Lo sforzo fisico importante è d‘altronde considerato comunque un rilevante fattore di rischio specie in co-presenza di altri fattori (dislipidemia, obesità, diabete, familiarità). E da qui nasce il problema dell’infartuato/a, specie se l’infarto ha colpito una persona di 40-50 anni. Superata la fase acuta il problema su cui il cardiologo glissa troppo spesso è se in futuro lo sforzo sessuale aumenterà e in quale misura il rischio di un secondo infarto che potrebbe costare troppo (anche il decesso). La preoccupazione grava chiaramente sulla psicologia non solo dell’infartuato o dell’infartuata ma anche del o della partner, e influenza in qualche modo la vita di coppia. La risposta è problematica dato che la variabilità individuale regna sovrana: oltre all’età,giocano un ruolo la distanza dall’infarto acuto, il sovrappeso, la co-morbidità, la terapia che è stata messa in atto, l’intensità, le modalità e la frequenza del rapporto sessuale. La questione è stata oggetto di notevole interesse quasi più degli psicologi che dei cardiologi in quanto il dopo infarto può  influenzare molto il rapporto di coppia.

Tra il 2008 e il 2012 si è condotta un’ inchiesta  in 127 ospedali sia in USA che in Spagna riguardante 2349 donne e 1152 uomini di età compresa tra 18-55 anni (media 48 anni) ricoverati per infarto acuto. È stata messa a confronto la frequenza di attività sessuale nei 12 mesi precedenti l’infarto con quella immediatamente successiva. Si è registrata pure la predisposizione naturale dei soggetti al sesso, le eventuali avvertenze fornite dal cardiologo al riguardo, la improbabile consulenza specifica da parte di psicologi/sessuologi e, infine, i possibili consigli ricevuti affinché l’infartuato/a possano recuperare una vita intima normale. Già nell’anno antecedente l’infarto, nelle donne si registrava un calo di interesse, secchezza vaginale e difficoltà respiratorie durante l’atto rispettivamente nel 36%, 22% e 19%. I maschi,  nei 12 mesi prima dell’infarto, soffrivano invece di eiaculazione precoce nel 22%, di insufficienza erettile nel 20 % e di dispnea nel 18%. Nel primo mese dopo l’infarto, piuttosto comprensibilmente, l’attività sessuale calava in ambedue i sessi, principalmente per il timore delle conseguenze (difficile pesare questa specifica componente). Tuttavia, circa il 90% di entrambi i sessi avrebbero ambito a ricevere raccomandazioni ad hoc, ricevute in realtà solo dal 12% delle donne e dal 19% degli uomini e per di più solo su loro richiesta. Le raccomandazioni fornite [ma chi valutava l’esperienza specifica dei “consiglieri”?-NdA] erano le seguenti: limitare l’attività sessuale (35%), assumere un ruolo passivo(26%), tenere bassa la frequenza cardiaca (23%). Inutile  rimarcare la genericità dei consigli: cosa significa “limitare”? Cosa significa “assumere un ruolo passivo”? Come si fa a “tenere bassa la frequenza cardiaca”? La carenza informativa sul recupero dell’attività sessuale pesa ancor più, naturalmente, in infartuati giovani con meno di 40 anni. La scarsa attenzione del medico spiega l’insorgenza di problemi personali (depressione, ansia) e di coppia, un disinteresse “innaturale” fatto di timori, una alterazione complessiva della qualità della vita, la sensazione (percezione?) reciproca di essere meno cercati dal partner. Da non sottovalutare che spesso gli infartuati assumono pure farmaci che influenzano negativamente la vita sessuale, libido inclusa (ipotensivi, ansiolitici, antidepressivi, antiaritmici). La psicologa Federica Casnici, in un ottima messa a punto, afferma che, quando prevale il timore di un attacco post-coitum, un consulente specifico dovrebbe insistere che fare sesso non significa necessariamente penetrazione e che una soddisfacente intimità, sempre che il rapporto affettivo sia complessivamente funzionante e armonico, si raggiunge anche in altro modo,” talora anche solo stando sdraiati vicini e abbracciati” (“a una nuvola appesi” diceva Celentano in un bellissimo pezzo di anni fa), senza che l’orgasmo rappresenti un “dovere”. Questo approccio per gli psicologi è concretamente prezioso e almeno questo l’infartuato dovrebbe sentirsi dire da qualcuno.