Prof. Giorgio Dobrilla

Il 12 maggio 2017 si è celebrata la Giornata Internazionale dell’Infermiere per festeggiare questa preziosa categoria professionale che per altro non è costituita dai soli infermieri. La sigla “IPASVI”, ente pubblico che li riunisce, significa infatti: “Infermieri Professionali, Assistenti Sanitari e Vigilatrici d’Infanzia”. Benevola critica pregiudiziale ai soci, prima di tesserne le lodi, è che più del 90% di questi protagonisti essenziali della sanità pubblica non sa cosa significhi l’acronimo IPASVI. Questa ignoranza è però ben poca cosa rispetto alla funzione e ai meriti di una categoria professionale cui la cittadinanza dovrebbe essere riconoscente più di quanto solitamente non avvenga, non fosse altro che per la discrezione con la quale gli infermieri si muovono quotidianamente per fare bene il loro lavoro. La scelta del 12 maggio per celebrare la loro giornata è stata decisa in onore di Florence Nightingale, fondatrice dell’assistenza infermieristica moderna, splendido personaggio femminile che ha saputo tradurre la propria profonda religiosità in concreto aiuto assistenziale agli ammalati, specie se feriti in battaglia. Supporto non solo caritatevole, ma intenzionato ad arricchire di metodo e di competenza una professione fino ad allora considerata ingiustamente da medici e cittadini “di bassa manovalanza”. Il forte ideale della Nightingale la rendeva instancabile anche durante la Guerra di Crimea, meritandosi dal Times il nomignolo “la Signora con la lampada”, in quanto lei si aggirava ancora con la sua lampada tra gli ammalati che si lamentavano o che necessitavano semplicemente di conforto quando gli ufficiali medici erano già andati a dormire. Pochi infermieri oggi (per non parlare di medici e cittadini) conoscono e si ricordano di questa infaticabile pioniera dell’assistenza sanitaria. Finalmente, dal 1992 la Federazione Nazionale dei collegi IPASVI ricorda e sostiene questa giornata internazionale dell’infermiere, una professione il cui ruolo si arricchisce sempre più di contenuti scientifici. Dal quell’anno requisito per entrare nelle scuole e partecipare ai corsi è il possesso del diploma di scuola secondaria superiore e dal 2000 il diploma universitario diventa “Laurea breve”, acquisibile in tre anni, ciò che allinea l’Italia ai Paesi occidentali più avanzati. Molte mansioni, un tempo prerogativa solo del medico, sono oggi svolte da infermieri e tecnici. In certi Paesi pure procedure invasive come alcuni esami endoscopici sono affidate agli infermieri. Ma non intendo soffermarmi in questo articolo sull’evoluzione anche culturale dei paramedici (e mi scuso per questo temine infelice) le cui funzioni assistenziali, tecniche e amministrative sono evidentemente progredite significativamente, quanto sull’importanza dell’assistenza spicciola e poco appariscente che essi svolgono sulla scia dei principi che hanno animato Florence Nightingale. Portano la colazione di primo mattino con il sorriso e il buon giorno, confortano chi si lamenta di qualcosa, tranquillizzano gli ansiosi, rispondo loro a quesiti cui dovrebbero rispondere i medici, hanno un ruolo decisivo in situazioni di emergenza, rincuorano i parenti, alimentano qualche improbabile speranza. Infine, non scordiamoci di quanto sia problematica l’assistenza fisica di un ricoverato non autosufficiente. Pochi riflettono sulle pesanti difficoltà che incontra una infermiera (e non sempre c’è un o una collega che l’aiuta) che deve pulire e sistemare un paziente che continua a vomitare sangue o che non controlla più gli sfinteri. Già il cambio delle lenzuola può risultare molto complicato, specie se il paziente è un grande obeso. Si parla (ed è giusto farlo) delle azioni meritorie dei vigili del fuoco, delle forze dell’ordine, dei medici che riportano in salute chi sembrava ormai perso, degli elicotteristi che salvano chi è caduto in un crepaccio. Ma quante volte ci si ricorda o si scrive del contributo essenziale che infermieri e tecnici forniscono quotidianamente a tantissime persone senza mai apparire. Ci sono, com’è ovvio, anche dei paramedici meno…”entusiasmanti”, ma ciò vale per qualsiasi categoria: medici, preti, giornalisti, poliziotti, amministratori, magistrati. Troppo pochi però gli inadempienti per gettare ombre su una categoria che largamente concorre alla salute pubblica e che va ringraziata più di una giornata all’anno.

Il paziente A.B. mi ha pregato di dargli qualche dettaglio sulla “stomia” (alias ano preternaturale), essendo sua moglie candidata ad una colectomia. Stomia in greco significa bocca e in gastroenterologia indica una connessione tra un viscere cavo del basso tratto digestivo con la cute. A prescindere dalla gastro-stomia e la digiuno-stomia, che il più delle volte servono ad assicurare un’alimentazione non attuabile per via naturale, la connessione cutanea si realizza con l’ileo o con i vari settori del colon (cieco, colon ascendente, trasverso, discendente e sigma). L’unica stomia impossibile è quella tra retto e cute. Lo scopo primario delle enterostomie è quello di ovviare ad un tumore ostruente e inoperabile del colon e in tal caso sarà effettuata al di sopra dell’ostruzione. Altra indicazione è quella di “proteggere” la parte dell’ intestino al di sotto della stomia per consentire a tale segmento di guarire più prontamente (ad es. in caso di colectomia parziale necessaria per una colite ulcerosa, un Morbo di Crohn, una grave diverticolite). In tal caso, la stomia può essere transitoria e presto il chirurgo ripristinerà la normale canalizzazione (procedura piuttosto semplice). Qualsiasi stomia è priva di sfintere, per cui il paziente non può controllare l’evacuazione e le feci fuoriescono senza poter essere trattenute. Questo aspetto è cruciale per cui il soggetto va informato a priori di questa inevitabile conseguenza e deve dichiarare di accettarla, meglio se con la condivisione dei familiari che successivamente dovranno assisterlo. Sarebbe infatti inaccettabile che al risveglio dopo l’intervento il paziente avesse la sorpresa del “sacchetto” sulla pancia. La sacca inizialmente sarà svuotata e sostituta dopo 1-2 giorni dal personale sanitario, il cui compito prezioso sarà anche quello di insegnare al malato e ai suoi familiari, o a eventuali badanti, qual è la manovra più appropriata per svuotare il sacchetto e detergere la stomia, operazioni non complicate di per sé, che però devono essere acquisite per assicurare un’assistenza domiciliare adeguata. Naturalmente, anche i pazienti che hanno accettato a priori l’applicazione di una enterostomia, nell’immediato post-operatorio soffrono psicologicamente di essere portatori di un ano preternaturale, di non riuscire ad essere autosufficienti, e di creare disagio a chi li aiuta o all’eventuale partner con cui condivide il letto. In base alla mia esperienza posso però assicurare il signor A.B. che se l’intervento risulta risolutivo e fa scomparire i disturbi pesanti del pre-operatorio, il disagio si attenua ben presto di fronte al ritrovato benessere e alle prospettive di vita. Il problema é maggiore per lo stomizzato che vive solo e che una o più badanti non se le può permettere. Fortunatamente non è il caso di sua moglie.

In passato per un mal di pancia si consultava un gastroenterologo, per un’appendicite un chirurgo, per un cancro un oncologo. La realtà si è oggi modificata per indebiti e sconcertanti interventi di magistrati e politici (frequente trasversalità), per cui il malato potrebbe paradossalmente rivolgersi direttamente a un magistrato o a un politico incolti entrambi (di massima) per quanto attiene alla salute. Pochi ricordano ormai che il non medico dr. E. Cappelli (Pretura di Roma), ha imposto a fine anni ’90 il siero di Bonifacio (estratto da feci caprine mescolate con urine di capra), dando ragione a un veterinario in buona fede che “a usma”, aveva ipotizzato l’efficacia antitumorale del “suo” siero. Interviene a questo punto il ministro della salute Camillo Ripamonti, ingegnere (sic!), che per motivi di opportunità politica anziché bloccare una terapia non validata da alcuna ricerca scientifica, promuove una indagine ad hoc. Le conclusioni sulla scientificità e l’efficacia del siero sono negative, ma il dr. Cappelli forte della sua (in)competenza oncologica insiste chiedendo al ministro Renato Altissimo, anch’egli non biologo né medico ma laureato in Scienze Politiche e imprenditore, di avviare un ulteriore indagine che si concluderà ancora negativamente. Analoga la storia della Multiterapia proposta dal fisiologo Di Bella come rimedio antitumorale. In questo caso è il pretore Carlo Madaro di Maglie, digiuno pur esso di medicina, che impone per legge la cura Di Bella non avallata da alcuno studio clinico oncologico internazionale e giudicata priva di efficacia pure da uno studio controllato multicentrico nazionale avviato solo per la pressione sui politici dell’opinione pubblica. Altro intervento a gamba tesa di alcuni magistrati quello a supporto di Andew Wakefield, medico inglese imbroglione che in un articolo a più mani del 1998 sulla rivista Lancet attribuisce l’autismo al vaccino trivalente MPR (per morbillo, rosolia , parotite). La inconsistenza scientifica di Wakefield, oltre che la frode, viene presto dimostrata in tutto il mondo e gli stessi coautori dell’articolo 10 anni dopo confessano l’imbroglio. Wakefield viene radiato dall’ordine e condannato in Gran Bretagna per truffa. Ciononostante, il Tribunale di Rimini nel 2012 “accerta” (ma come?) che la correlazione tra vaccini e autismo esiste davvero. E 2 anni dopo, nel 2014, il giudice Nicola Di Leo (Tribunale del Lavoro di Milano) insiste nel dire che “è acclarata la sussistenza del nesso causale tra tale vaccinazione e la malattia” e impone anch’egli un risarcimento ai genitori del bambino. Pochi mesi dopo, il giornale ufficiale dei medici statunitensi JAMA pubblica uno studio su 95mila bambini, controllato da due prestigiose istituzioni nazionali della salute (NIH), studio che conferma per l’ennesima volta l’inconsistenza della connessione causale. E poi c’é Stamina, la cura con cellule staminali proposta e praticata dal non medico e nemmeno biologo Davide Vannoni. Encomiabile l’inchiesta del giudice Raffaele Guariniello di Torino (anche i magistrati non sono per fortuna tutti uguali!) che accusa prontamente Vannoni di abuso di professione medica, associazione per delinquere e truffa (nel 2015 la condanna definitiva dell’ipostore). Tuttavia, altri magistrati di Pesaro, Venezia, Rimini, Catania e Trapani, pur digiuni di cellule staminali, impongono la cura Stamina all’ospedale di Brescia (lasciando correre su terapie eseguite anche altrove). Avviene così che magistrati ignoranti nello specifico si mettono di fatto a curare benché indirettamente dei malati grazie a truffatori condannati da altri magistrati più coscienziosi e prudenti. Allo sconcerto della popolazione causato dall’intervento della magistratura, concorrono almeno in parte anche i media che spesso danno spazio eguale a imbroglioni e ad esperti di rango. Lo stesso dicasi di magistrati e politici “NO-vaccino” tout court, privi di specifica competenza vaccinale anche se medici: ai NO-vaccino i media danno correttamente voce (e questo è doverosa informazione), mettendoli però in contradditorio “alla pari” (e questo invece è una grave distorsione informativa) con scienziati ultracompetenti e con le assicurazioni motivate del Ministero della salute e (era ora!) anche della Federazione Nazionale dell’Ordine dei Medici. In effetti, in tema di salute tutti possono dire la loro, in una falsa accezione di democrazia. Ma- osserva il prof. Burioni del San Raffaele di Milano, con cui ho familiarizzato giorni fa a Roma ad un Convegno sulle bufale in medicina organizzato dalla Casa Editrice “C’Era 1 Volta”- nessuno si sognerebbe di organizzare un talkshow dopo una sfida Real contro Juventus, invitando a parlare sia grandi allenatori che persone digiune di calcio. Per i vaccini, invece, incluso quello anti-papilloma virus succede non di rado così. E per finire, se avete timori nell’usare incongruamente il cellulare, potrebbe esserci il dilemma se rivolgersi a un ORL, a un neuroradiologo o a un magistrato.

Come si è accennato nella rubrica precedente, le intolleranze alimentari (IA), diversamente dalle allergie, non coinvolgono il sistema immunitario. Si parla di intolleranze quando il corpo, a causa di un deficit enzimatico specifico, non riesce a digerire alimenti ben tollerati dalla maggioranza delle persone. Diversamente dai soggetti con allergia alimentare che devono eliminare il cibo allergizzante, quelli con IA possono talora assumere ridotte e individualmente variabili quantità del cibo mal tollerato senza lamentare sintomi (con eccezioni, come vedremo). Tipica é l’intolleranza al lattosio di cui si è appena trattato (rubrica del 15/12/2016) dovuta alla carenza dell’enzima lattasi nella mucosa intestinale. Altra tipica intolleranza alimentare è il “favismo” dovuto alla carenza nei globuli rossi dell’enzima gluso-6-fosfato-deidrogenasi. In questo caso l’ingestione di fave, o anche l’aspirazione di pollini dei fiori della pianta, provoca la distruzione acuta dei globuli rossi (emolisi) con conseguente anemia anche molto grave. Il deficit enzimatico è genetico (trasmesso con il cromosoma X del sesso), ma può essere aggravato da fattori scatenanti acquisiti alimentari (ad es. i piselli) o farmacologici (specie sulfamidici, salicilati, chinidina). Il favismo è raro, ma la sua frequenza in aree mediterranee (Sardegna e Grecia) oscilla tra il 4 e il 30% e risulta più grave nei maschi che nelle donne (portatrici del gene difettoso sono le madri). I sintomi del favismo (pallore acuto, ittero, alterazioni cromatiche di feci e urine) si manifestano in modo improvviso 12-48 ore dopo l’assunzione di fave fresche, e sono provocati dalla distruzione dei globuli rossi (persino del 50%). Una leggenda vuole fabico lo stesso Pitagora che per questo sarebbe deceduto attraversando in fuga un campo di fave. La diagnosi si basa sull’esordio improvviso, sul contatto con le fave e sul saggio dell’enzima glucoso-6-fosfato deidrogenasi che verrà prontamente attuato specie nelle aree sospette. È importante anche l’identificazione di farmaci assunti dal malato, che possono notoriamente concorrere alla distruzione acuta dei globuli rossi. La terapia consiste in immediate trasfusioni di sangue fresco, mentre la prevenzione consisterà nell’evitare le fave o altri fattori concorrenti all’emolisi. Intolleranza sui generis, non correlata né con l’immunità né con deficit enzimatici, nota come “pseudo- allergia” è quella all’istamina. I cibi che ne sono particolarmente ricchi (formaggi, crostacei, insaccati, inscatolati et al) o che favoriscono la sua liberazione (cacao, noci, mandorle, molluschi, fragole, maiale, alcolici et al) fan sì che la sua abituale degradazione intestinale si riveli insufficiente in certi soggetti (benché non sempre), con sintomi molto simili a quelli di una vera allergia alimentare.

Sei Società Nazionali di nutrizione clinica, dietoterapia e diabete hanno opportunamente rivisto nel 2016 il problema delle allergie alimentari (AA) e delle intolleranze. Dato lo spazio della rubrica ne tratterò separatamente. Le AA, diversamente dalle intolleranze e dalle reazioni a contaminanti tossici, sono dovute a una risposta immunitaria abnorme dell’organismo ad uno specifico cibo. Esse si ripresentano ogni volta che l’alimento viene riassunto. Le reazioni “immediate” (minuti) sono caratterizzate da un aumento nel siero delle immunoglobuline anticorpali IgE , mentre le “ritardate” (ore), (ad es. la celiachia) sono correlate non con le IgE, ma con le cellule cosiddette immuno-competenti, in primis i linfociti. Esistono pure forme miste (e tra queste va forse situata la esofago-gastroenterite eosinofila). Le IgE si legano a recettori posti sulla superficie di cellule presenti in molti distretti ricche di granuli contenenti (principalmente) istamina che, rilasciata dopo la degranulazione, induce vasodilatazione delle arteriole, abnorme permeabilità dei capillari e spasmo bronchiale. I sintomi di AA possono pertanto riguardare più distretti (asma, variazioni pressorie, disturbi intestinali, orticaria, prurito). Basta talora l’odore del cibo o un contatto cutaneo per scatenarli. La AA più pericolosa (rischio raro di “shock anafilattico”) è comunque quella IgE-mediata. La prevalenza di AA riportata nel documento societario è del 5% per l’età pediatrica (meno di 3 anni) e un 4% per quella adulta, ma in letteratura sono riportate frequenze anche molto diverse. Va pure detto che la prevalenza è spesso sovrastimata (fino al 20%), perché molti soggetti si ritengono immotivatamente allergici in base a informazioni poco attendibili (autovalutazione, credenze, ambiguità della rete), o a causa di test che le 6 società di cui sopra ritengono privi di attendibilità scientifica (test citotossici, saggio delle Ig4, kinesioterapia applicata, VEGA, biorisonanza, iridologia, analisi del capello, pulse test, strenght test, riflesso cardioauricolare). In ogni modo, anche i test diagnostici più accettati non sono entusiasmanti per sensibilità (che equivale a test+ in caso di reale allergia) e/o soprattutto per specificità (test- nei non allergici) ed è pertanto fondamentale considerarli nel contesto clinico globale. Tra questi: test di provocazione orale (valido se in doppio cieco!), Prick e Prick by Prick test, Prist test (IgE totali), RAST test (Ig specifiche). Ci sono pure test molecolari non ancora entrati nella routine di laboratorio. Importante ma di attuazione non agevole, é il “test di eliminazione e riesposizione”, il che significa sospendere un alimento alla volta per 2-4 settimane o più (“dechallenge”) e poi riassumerlo (“rechallenge”) confrontando i sintomi tra fase “senza” e fase “con”.