Prof. Giorgio Dobrilla

Più di un anno fa l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e l’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE) hanno reso noti i risultati di uno studio circa gli effetti dell’inquinamento atmosferico sulla salute dell’uomo e sul costo di questi effetti. C’è chi senza dati concreti drammatizza a priori i danni dell’inquinamento e chi altrettanto prevenuto li sdrammatizza, ma il rapporto di OMS e OCSE riportato dai media merita indubbiamente attenzione se è vero che ogni anno ci sono nel mondo 7 milioni di decessi “prematuri” (cioè provocati dall’inquinamento) e 600 mila quelli registrati in Europa. In Italia i morti prematuri nel 2010 sono stati 32.447 e si è calcolato che il costo relativo è di circa 97 miliardi di dollari/anno, pari al 4,7% del PIL. Dato modestamente consolatorio è che il trend sembra in lieve calo: nel 2005 i morti prematuri erano infatti 34.511 e la quota di PIL era del 5,7%. Al costo delle morti va ovviamente aggiunto quello delle patologie inquinamento-indotte, in primis malattie respiratorie, cardiache e ictus. Il documento OMS/OCSE rimarca che il costo economico complessivo delle conseguenze da inquinamento dell’aria (la cui principale voce sembra essere il trasporto delle merci nei centri urbani), “corrisponde all’importo che gli Stati sono disposti a pagare per evitare con interventi significativi sia le morti che le patologie attraverso interventi necessari.” L’OMS fornisce pure una tabella dettagliata che riporta i costi 2010 dell’inquinamento in milioni di dollari in 53 Stati, e la quota relativa del PIL di non semplice lettura. Tale quota potrebbe infatti correlare non con l’entità dei fondi oggettivamente necessari, ma con quanto sono disposti i singoli Paesi a pagare per i danni dell’inquinamento. Ad esempio, per l’Ucraina che registra la più alta quota del PIL (26,7%), il costo dei decessi è 94.201miliardi di dollari, simile a quello dell’Italia, dove per altro la quota di PIL è del 4,7%. Secondo l’OMS i governi hanno elementi sufficienti a capire che intervenendo su questo problema si potrebbe risparmiare un’enormità di denaro. Se pensiamo che la cifra necessaria a risarcire i pensionati che si son visti decurtare di fatto l’aggiornamento di quanto loro dovuto è “soltanto” di 7,5 milioni di euro, possiamo capire quanto sarebbe importante per il Paese risparmiare sui costi provocati dall’inquinamento che sono 6-7 volte maggiori. Secondo il Ministro per l’ambiente israeliano (e si dice che gli ebrei sappiano far di conto molto bene!), utilizzando tutte le risorse disponibili per ridurre l’inquinamento “si risparmierebbero sia la vita di migliaia di persone, sia miliardi per la spesa sanitaria.” La miopia di chi non vede questa necessità, e Trump ne è un esempio, può costare molto cara. Qualcuno aiuti lo scriba a essere ottimista

L’American College of Cardiology (ACC) e l’American Heart Association (AHA) si sono occupati mesi fa della terapia antiaggregante nei pazienti a rischio coronarico (prevenzione dell’infarto) o più ampiamente del rischio cardiovascolare (emboli, ictus). I farmaci anti-aggreganti sono così detti in quanto impediscono l’aggregazione delle piastrine, quei corpuscoli privi di nucleo prodotti dal midollo osseo che concorrono, assieme con altri fattori circolanti, alla coagulazione del sangue. Le piastrine sono preziose in caso di eventi emorragici ma, se la coagulazione avviene all’interno di vasi, l’aggregazione piastrinica diventa non un meccanismo difensivo ma un pericolo costituito da trombosi e da potenziali emboli. In caso di trombosi coronarica, a causa di un deficitario flusso di sangue al cuore, l’infarto è la conseguenza più temibile. In caso di fibrillazione atriale che favorisce la formazione di trombi nell’atrio sinistro, il rischio maggiore è invece quello dell’embolia cerebrale e dell’ictus. Esistono 4 classi principali di farmaci anti-aggreganti, tra i quali l’aspirina (al dosaggio di 100mg) è il medicamento più usato. Ogni classe farmacologica agisce con meccanismo assai diverso e sempre maggiore è l’evidenza dei vantaggi che si hanno associando all’aspirinetta uno degli altri antiaggreganti (ticlopidina, clopidogrel, abciximab, eptifibatide, dipiridamolo). Basandosi su 6 Linee Guida proposte da istituzioni cardiologiche dal 2011 al 2014, l’ACC e l’AHA sono pervenuti alle seguenti raccomandazioni per la doppia terapia: 1. È ragionevole iniziare con una associazione aspirinetta (100 mg) + altro antiaggregante per ameno 1 anno in pazienti con insufficienza coronarica stabile sottoposti a bypass aorto-coronarico; 2. Doppia terapia antiaggregante per 6-12 mesi nei soggetti coronaropatici sottoposti a impianto di uno stent medicato o, solo per qualche mese, dopo stent coronarico metallico; 3. Anche nella insufficienza coronarica acuta va utilizzata una doppia terapia antiaggregante, sempre con aspirinetta; 4. É comunque consigliabile una duplice terapia antiaggregante, anche nella maggioranza dei pazienti coronaropatici asintomatici e la durata, in questo caso, va personalizzata soppesando nel singolo individuo il rischio di trombosi coronarica contro quello emorragico. Inutile ricordare che la terapia antiaggregante è cosa ben diversa dalla terapia anticoagulante, il cui obiettivo non è quello di ostacolare la aggregazione piastrinica, ma di inceppare la cascata coagulativa ( costituita da ben 13 fattori). In questo ambito, e ne abbiamo già scritto più volte, al classico coumadin si sono affiancati oggi farmaci anti-fattore X (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) che non richiedono controlli periodici dell’attività protrombinica né particolari restrizioni dietetiche (verdura).

I diabetici che vogliono ridurre l’introito di carboidrati sono attenti soprattutto a ridurre gli alimenti ricchi di glucosio. Riduzione sì, ma “ragionevole”, perche il glucosio è pur sempre il carburante energetico necessario a garantire le diverse funzioni dell’organismo. La glicemia anche a digiuno deve pertanto oscillare tra 90 e 100 mg%, non superando dopo i pasti i 140 mg %, per poi normalizzarsi nell’arco di 3 ore. Se i valori sono più elevati, e/o la normalizzazione post-prandiale ci mette più tempo, il sospetto di diabete mellito è giustificato. Per documentarlo si ricorreva un tempo al carico orale di 100 g di glucosio e si registrava la glicemia ogni mezz’ora per 3-4 ore. Oggi si usa più spesso il saggio dell’emoglobina glicata (ottimale se inferiore al 6%), che di fatto misura il glucosio legato all’emoglobina contenuta nei globuli rossi, parametro che informa sull’andamento “medio” della glicemia negli ultimi 3 mesi. Nel suggerire una dieta si dovrebbe tener conto al meglio oltre che del contenuto glucidico di un alimento pure di un altro parametro, poco ricordato dai media, e cioè dell’Indice Glicemico (IG), indice alquanto variabile che esprime la velocità con cui la glicemia aumenta dopo l’assunzione di un certo alimento. L’IG si esprime in % rispetto alla velocità con cui la glicemia sale dopo un carico di pari quantità di solo glucosio, considerato pari al 100%. IG alto è quello che supera il 70% e basso quello inferiore a 20%. 100 g di glucosio “da soli”, ad esempio, entreranno nel sangue molto più velocemente di una pari quota di glucosio presente in un cibo. Per paradosso, se 100 g di glucosio fossero contenuti in una capsula indigeribile, l’IG sarebbe zero, e non influenzerebbe l’introito calorico complessivo. Si sottovaluta spesso anche l’interferenza sull’IG dovuta alla co-assunzione di grassi e proteine. I grassi rallentano infatti lo svuotamento gastrico, ritardano l’assorbimento e quindi il rilascio nel sangue del glucosio alimentare, ciò che comporta una riduzione dell’IG. Analogamente, l’IG cala anche in caso di co-assunzione di proteine. Alcuni ritengono che i cibi a basso IG riducano il senso di fame e il peso corporeo, ma i dati della letteratura sono alquanto controversi. In ogni modo, una dieta ipocarica deve tener conto sia del contenuto di glucosio sia dell’IG. Esempio eloquente, ricordato da Dario Bressanini su “Le Scienze”, è l’anguria: questa ha un alto IG pari a 72 (= aumento veloce della glicemia), ma contiene solo 4 g % di glucosio, per cui la risposta iperglicemica sarà assai scarsa. Al contrario, una bibita con IG molto simile (65), che contenga 30 g di saccarosio (disaccaride costituito da glucosio e fruttosio) determinerà una iperglicemia più cospicua. Può essere dunque vantaggioso considerare l’IG anche nelle diete di chi fa sport agonistico.

Il New England Journal of Medicine (NEJM), la più autorevole rivista medica degli Stati Uniti in un recente numero si occupa di cosa preferiscono i pazienti a fine vita, vivere gli ultimi 6 mesi in ospedale o trascorrerli nella propria casa dove però meno probabile è l’assistenza specializzata. A influenzare le scelte sono spesso gli stessi dottori, ma per il NEJM la decisione andrebbe maggiormente centrata sulle esigenze dei pazienti. Negli Stati Uniti i periodi vissuti a casa dai pazienti gravi negli ultimi 180 giorni di vita sono risultati molto variabili tra Stato e Stato e i fattori di questa differenza sono intuitivamente molti (storia clinica, ceto, cultura del paziente, tradizioni, dislocazione dell’ospedale). C’è poi la posizione molto individuale sul reale valore delle poche settimane in più di vita, che forse l’ospedalizzazione consentirebbe, nel contesto dei 180 giorni considerati. Ci sono pazienti che preferiscono non essere a casa in fase terminale a prescindere dall’assistenza domiciliare presumibilmente meno efficace, ma per l’86% essi vorrebbero morire a casa e non vorrebbero essere sottoposti a terapie eroiche per guadagnare solo pochi giorni, più di calvario che di vita. Gli stessi dichiarano inoltre che non sarebbero affatto contrari a una terapia antidolorifica/sedativa anche se questa accelerasse il decesso. L’articolo si rifà al classico dilemma se sia giusto considerare come unico parametro di efficacia terapeutica la “quantità” di vita (cioè la sopravvivenza) o se invece non valga di più la “qualità” della vita, sulla quale sarebbe gravissimo non considerare in primo luogo l’opinione del paziente. L’articolo cita al riguardo la testimonianza di un familiare di un paziente disabile: ”Al rientro a casa, solo vedendo la foto di persone care appesa alla parete, gli sembrava di respirare di nuovo normalmente!” Messaggio nella stessa direzione affiora da un gruppo di analisti clinici (CCCG): pazienti anziani in gravi condizioni dovevano rispondere alla domanda ”Qual è la cosa più importante per te?” La maggioranza di essi ha risposto in modo eloquente: “Il tempo vissuto a casa mia.” Insomma – insistono gli articolisti del NEJM – esiste una bella differenza tra “fare di più” (sicuramente in ospedale) e “fare meglio” (sicuramente a casa propria). Per i gestori della sanità ,comunque, non è facile spingere verso le cure domiciliari in quanto si devono inevitabilmente considerare pure i costi di ogni decisione strategica. Non viene purtroppo affrontata dal NEJM (dato che a chi scrive non sembra per nulla marginale) la “qualità” del domicilio che dovrebbe accogliere il malato e delle persone che ci vivono (familiari o badanti). Pure in questo contesto emerge l’importanza del censo, senza poi dimenticare la quota crescente di poveracci che un domicilio manco ce l’hanno.

È del chirurgo pediatrico americano CE Koop la frase “I farmaci non agiscono nei pazienti che non li assumono”. Affermazione ovvia per dire che in alcuni pazienti (non pochi!) la cura fallisce solo perché i farmaci prescritti non si assumono con regolarità (orario incongruo, sottodosaggio, interruzione prematura). In “medichese” la aderenza alla terapia si chiama “compliance” (C) e questa è considerata buona se il paziente la osserva almeno per l’80% e scadente se è inferiore al 80%. Ovviamente, è più facile che una cura venga attuata male quando i farmaci da assumere sono tanti, il che fa già prevedere una scadente C negli anziani spesso sottoposti a multi-terapia. L’importanza della C ben nota ai medici (a tutti?) é sottostimata dai pazienti. Esempio emblematico è la percentuale di infezioni in soggetti defedati in chemioterapia per cancro: in quelli che assumono preventivamente antibiotici la percentuale di infezioni è del 18% se la C è buona contro il 53% di quelli la cui C cattiva. E lo stesso avviene sorprendentemente anche in coloro che assumono placebo: nei soggetti “compliant” la l’infezione è del 32% versus il 64% nei “non-compliant”. L’importanza della C in 123 mila anziani (media di 74 anni) con diabete di 2° tipo, seguiti dal 2009 al 2014, è stata analizzata in uno studio del 2016. Nel confronto buona versus cattiva C i parametri di giudizio erano: frequenza e durata dell’ospedalizzazione, accesso al Pronto Soccorso (per ipoglicemia o coma), spesa farmaceutica e costi di gestione dei pazienti a domicilio. Poco più del 10% dei diabetici era curato con insulina, mentre la dose media di farmaci ipoglicemizzanti orali era di 1,4 compresse, da aggiungere a altre 6,4 cp/die di farmaci non ipoglicemizzanti. Lo studio dimostra che solo due terzi dei diabetici rispettano la terapia oltre l’80% e che grazie a tale buona compliance tutti i parametri sopra considerati risultano migliorare proporzionalmente al grado di aderenza alla terapia. Più in dettaglio: rispetto a quelli “non-compliant”, nei diabetici con buona C si registrava una riduzione del 18,80% della ospedalizzazione, del 17,90% di accesso al Pronto Soccorso e del 30% della durata di degenza ospedaliera. I costi totali pro capite nel periodo considerato passavano da 73 mila dollari USA nei pazienti “non-compliant” ai 44.185 dollari per quelli “compliant”. La spesa farmaceutica per questi ultimi era invece superiore, ma di poco, (13.380 versus 12,280 USD), compensata per altro dai netti vantaggi. In conclusione, almeno in pazienti anziani con diabete di tipo 2 la buona compliance si associa a una cospicua riduzione delle complicanze acute, di ricorso al Pronto Soccorso, delle ospedalizzazioni, della loro durata, con non poco risparmio sociosanitario. Meno farmaci, ma più serietà nel curarsi. Conviene a tutti.