Prof. Giorgio Dobrilla

Non so di problemi seri che siano facili da risolvere e provo fastidio per chi dice invece che tutto è facile, magari per criticare unicamente il governo di turno (discorso trasversalissimo). Le questioni grandi non mancano certo, quali l’immigrazione, l’evasione fiscale, l’intreccio tra criminalità e politica, la disoccupazione, l’umanizzazione delle carceri, le pensioni da fame, il diritto allo studio. Tutto è estremamente complicato e lo dimostra il fatto che tali problemi si trascinano da decenni senza estinguersi. Anzi. Tra le questioni più gravi e emotivamente più coinvolgenti c’è quella delle circa 8 mila malattie rare (cioè con prevalenza inferiore al 5/ 10 mila persone) che sembrano dimenticate da Dio e dagli uomini. Viene spontaneo pensare che chi è colpito da una malattia rara dovrebbe avere almeno gli stessi diritti alla salute dei malati comuni e invece così non è. Quindi “maledizione”  doppia: la malattia, in primis, che oltre che rara è spesso grave e, in seconda, il fatto che la ricerca per capirne il meccanismo e per individuare terapie appropriate è molto rarefatta. Per una medicina che rende più brillanti le erezioni il mercato risulta generoso e l’azienda produttrice investe volentieri nel settore. Al contrario, ricercare per produrre un composto efficace nei confronti di una malattia che affligge, ad esempio, un soggetto ogni milione le ricadute commerciali sarebbero nulle  e  l’azienda non sarà certo stimolata a lavorare in perdita. Del diritto alla salute dei soggetti con malattie rare si è occupata l’Associazione Dossetti che in un convegno a Roma del 24/11/ 2015 ha dichiarato per bocca del  suo segretario C. Giustozzi: “Non esistono malati di seri A e malati di serie B, ciò che è difficoltoso per persone affette da malattie comuni diventa un ostacolo insormontabile per chi soffre di malattie rare.” Il segretario auspica pertanto un decreto legge che venga in aiuto di questi malati e dei familiari i quali devono affrontar, oltre che la sofferenza e la solitudine, pure “spese extra, rischio di impoverimento, ridotta capacità di reddito”. In effetti il 23% dei malati con malattia rara è costretto a ridurre il proprio orario di lavoro e ben il 12% deve smettere definitivamente ogni attività. Il 10/12/ 2015, all’Auditorium del Ministero della Salute si è dibattuto a Roma il “Piano Nazionale delle Malattie Rare” in tre sezioni ricche di approfondimenti. Tuttavia, il segretario Giustozzi ha lamentato come non sia ancora previsto uno stanziamento specifico per la gestione di queste malattie e che solo discutere del problema non è sufficiente. Questione di soldi, e non è una novità, ma in qualche modo bisognerebbe trovarli per far sì che almeno la sanità sia (quasi) eguale per tutti. Ma un derby calcistico, sensibilizza l’opinione pubblica molto di più.

Gli antichi medici diagnosticavano il diabete mellito, oltre che sui sintomi, sul sapore dolciastro delle urine. Oggi, più raffinati, nel paziente con diabete mellito controlliamo principalmente due parametri, la glicemia  e l’emoglobina glicosilata (o glicata o HBA1c). La glicemia altro non è che la concentrazione del glucosio nel sangue che a digiuno oscilla in media tra 80-100 mg%, L’emoglobina glicosilata, invece, ci ragguaglia sull’avvenuto contatto tra il glucosio circolante e la emoglobina dei globuli rossi (o eritrociti). Questi vivono circa 120 giorni e, in tale arco vitale, quanto più alta è la concentrazione del glucosio ematico tanto maggiore sarà la aliquota di emoglobina glicosilata. In altre parole, la emoglobina glicosilata è proporzionale alla concentrazione media del glucosio nel corso del ciclo vitale dei globuli rossi durante gli 1-3 mesi precedenti. Qualcuno ha paragonato il dato della glicemia a una foto istantanea e quello della HBA1c a un filmato retrospettivo. Un buon controllo del diabete comporta evidentemente una riduzione sia della glicemia che della emoglobina glicosilata, per cui questi due parametri sono considerati diagnostici e soprattutto “spie” attendibili della efficacia del trattamento antidiabetico. Si sa oggi, tuttavia, che non sempre l’aumento della emoglobina glicosilata è segno di diabete non controllato a dovere. Una recente revisione pubblicata in “Diabetologia” nel 2015  ha analizzato i rapporti intercorrenti tra Hb1c e la presenza di anemia o di altre anomalie eritrocitarie. Dei 451 studi pubblicati tra il 1990 e il 2014 solo 12 di essi sembravano adatti a una analisi di questo tipo, in quanto venivano soddisfatti i seguenti criteri di inclusione: adulti con più di 18 anni, non diabetici, cioè con glicemia e almeno una misurazione di HBA1c nei limiti di norma, emocromo normale e assenza di gravidanza. In pazienti così selezionati si è valutata la variazione dell’emoglobina glicosilata in rapporto sia ai livelli di emoglobina che di altri test come la curva da carico di glucosio e la glicemia sia a digiuno che  post-prandiale. Lo studio ha confermato qualche dato precedente  e cioè che l’emoglobina glicosilata  aumenta anche in caso di anemia ferrocarenziale  e pure in carenza di ferro senza anemia, ma non in altri tipi di anemia, nei quali, anzi, l’emoglobina glicosilata risulta diminuita. Questi dati suggeriscono di interpretare con cautela un aumento isolato della HBA1c e di escludere comunque la co-esistenza di un anemia ferrocarenziale. In caso di (improbabile) si ricorrerà ad altri indici glicometabolici, quali la glicemia pre- e post-prandiale e  la curva glicemica dopo carico orale di glucosio. In qualche raro caso converrà normalizzare l’eventuale ferrocarenza prima di definire il significato dell’emoglobina glicata.

La Direttiva Europea in vigore in molti Stati della UE e ora operativa anche in Italia  dal 25 nov 2015, è passata nella indifferenza (poco lodevole) di troppi cittadini che dovrebbero invece esserne interessati. Preoccupa però i medici ospedalieri cui si impone per legge 11 ore di riposo continuativo ogni 24 ore. La legge ha sollevato non poche perplessità ed è una “patata calda” anche per Direttori Generali, Assessorati e Ministero competenti. I fautori sottolineano che il medico stanco lavora male, è più distratto e meno efficiente e ciò complessivamente a danno dei pazienti e dello stesso stato d’animo del medico coscienzioso, consapevole di abbandonare il paziente abituato a ricevere una sua visita giornaliera. Chi mostra invece forti dubbi su tale normativa si allinea sostanzialmente sulla posizione del Prof. Remuzzi, immunologo, esperto di nefrotrapianti e coordinatore della ricerca clinica dell’Istituto Mario Negri. Remuzzi non si dice contrario alla opportunità che i colleghi stanchi si riposino, ma ritiene altrettanto sbagliato che “un medico debba essere obbligato a riposarsi prima ancora di essere stanco.” Questa imposizione la ritiene una “assurdità o anche una cosa ridicola dal punto di vista della fisiopatologia del sonno.” Insomma, non avrebbe senso riposarsi per legge ma solo quando è necessario, secondo esigenze individuali che inevitabilmente non possono che essere variabili e dipendenti pure dalla specificità delle funzioni che i medici svolgono nel reparto in cui lavorano. Remuzzi, nel corso di un intervista a Rossella Gemma (Doctor33 1/12 /2015), giustifica la propria contrarietà riportando che nel Regno Unito, dove la legge è in vigore già da 10 anni, i colleghi inglesi ritengono che sia stata la legge peggiore quanto a formazione del medico e a qualità dell’assistenza sanitaria, soprattutto in presenza di una evidente carenza di organici. Se infatti un medico “deve” riposare 11 ore e non c’è chi lo sostituisca, le conseguenze ricadranno  in primo luogo sui pazienti. Sembra ragionevole progettare una certa elasticità e che a deciderla non sia una norma di legge ma la discrezione dei dirigenti e dei singoli primari ospedalieri. In particolare certi settori medici sono maggiormente penalizzati se non si escogiterà una regolamentazione più flessibile. È evidente, ad esempio, che i colleghi specializzati nel trapianto di organi (rene, fegato, cuore, etc) devono essere disponibili “sempre”, anche durante il riposo previsto delle 11 ore. Insomma prestazioni di per sé emergenziali è impensabile che siano ostacolate da una normativa. L’attività del medico, come quella di altre categorie peculiari quali forze dell’ordine, vigili del fuoco, uomini radar, è un mestiere (lasciamo stare la teorica e deamicisiana “missione”) che non si può fare a giorni alterni.

La rivista “Nature” è così prestigiosa che i ricercatori sanno di non inviare lavori da pubblicare a meno che non si tratti di ricerche sopraffini. Non è un caso se proprio Nature nel ’53 ha riportato il rivoluzionario lavoro di Watson e Crick sulla struttura del DNA. A fine dicembre 2015 la rivista ha chiuso l’anno con un articolo dedicato ai “Miti che non vogliono morire”. In un riquadro nel contesto dell’articolo Nature sottolinea in buona evidenza alcune “irksome misbeliefs” (fastidiose false credenze) in quanto particolarmente radicate. Tra queste in primis l’ipotesi che l’autismo sia causato dalla vaccinazione MPR, bufala truffaldina già demolita nel corso dell’ultimo decennio e, in secondo luogo, che l’omeopatia abbia efficacia specifica. Questo giudizio è in piena sintonia con le conclusioni 2015 del National Health and Medical Research Council (NHMRC). Questo ente governativo australiano responsabile della salute pubblica ha dato incarico a esperti indipendenti non schierati di revisionare tutta la letteratura mondiale e (225 studi selezionati attendibili tra 1800 giudicati “zavorra”). La conclusione lapidaria è che manca qualsiasi prova che l’omeopatia provochi benefici superiori a quelli del placebo in nessuna di 70 affezioni cliniche. Nulla di nuovo per gli scienziati già ben al corrente di precedenti bocciature ad alto livello, tra le quali nel 2010 quella della British Medical Association e quella bipartisan del Parlamento inglese. Tali bocciature meritano però di essere ribadite confidando (per altro tiepidamente) nell’efficacia del “repetita iuvant”. Per l’omeopatia e le altre cure non convenzionali la locuzione latina sembra purtroppo funzionare assai poco. Ma se l’attaccamento a miti da parte dei singoli è una questione individuale (“peggio per loro”), il cocciuto credito delle istituzioni a credenze pseudoscientifiche bandite dalla comunità scientifica internazionale è davvero ininterpretabile se non come un contentino dato ai cittadini in quanto elettori da non scontentare (e Dio sa quanto gli elettori siano preziosi!). Che dire allora della proposta nel dicembre 2015 della Regione Toscana di erogare ”anche prestazioni di medicina complementare e integrata in base alla valutazione di comprovata efficacia [?] e nel rispetto della programmazione regionale in materia”. In verità, l’efficacia specifica é suggerita solo da pubblicazioni metodologicamente scadenti, quando non da aneddoti o da testimonial inattendibili (Casa Reale inglese, ad es., o l’ineffabile Orlando Sindaco d Palermo). Ma perché la regione Toscana, e perché non anche la nostra, non si documentano leggendo il rapporto del NHMRC¹ o il libro “Acqua Fresca curato da Garattini appena uscito (Sironi Ed, 2015)?

¹(https://www.nhmrc.gov.au/files_nhmrc/publications/ayyachments/cam02a_information_paper.pdf)

È concettualmente e eticamente impossibile che un medico sia favorevole alla pena di morte. Così forte é questo assioma che negli Stati Uniti l’Associazione dei medici vieta agli iscritti all’albo di partecipare in qualsiasi modo alle  esecuzioni capitali, praticate per altro in 31 dei 50 stati federali. Ciò premesso constato che il nuovo anno comincia già ricco di notizie drammatiche quanto a pena capitale e tra queste quella che 47 cittadini in Saudi Arabia, e tra loro lo sceicco Nimr al-Nimr, sono stati condannati a morte e giustiziati,. L’esecuzione è avvenuta “tradizionalmente” mediante decapitazione con successiva crocifissione. La pena capitale è prevista dalla Sharia (legge islamica religiosa e non Codice Penale che non esiste!) per numerosi reati, quali omicidio, rapina, adulterio, omosessualità, conversione ad altra religione, stregoneria, sabotaggio antiregime. Eventi che fanno rabbrividire e guadagnano subito la prima pagina, ma che presto passeranno nel dimenticatoio dei media e di molte coscienze. E così ci si dimentica pure che l’Arabia Saudita con i suoi “decapitatori istituzionali” è un grande alleato degli Stai Uniti (e quindi indirettamente dell’intero Occidente). La pena di morte non è comunque tra i temi molto gettonati nei media, se non al momento fugace di qualche evento particolarmente crudo e raccapricciante come appunto le recenti esecuzioni in Saudi Arabia. Ci si sofferma solitamente poco volentieri su cose e questioni “sgradevoli” come la pena di morte che imporrebbero invece di riflettere e di prendere posizione. Ed invece, almeno una qualche idea sulle dimensioni e sulla orripilanza della pena capitale bisognerebbe averla con l’aiuto dei mezzi di informazione. Si verrebbero così a scoprire anche particolari strabilianti del tutto inattesi che non riguardano certo la sola Saudi Arabia. Intanto prendiamo atto che la pena di morte è tuttora vigente in 67 Paesi, e non soltanto Paesi islamici e africani e Califfati vari ma anche in grandi nazioni come Stati Uniti, Russia e Cina. Del resto nella civile Europa la pena capitale è stata abolita non secoli fa ma solo nel 1997. E come non sorprendersi perplessi che fino al Papato di Pio IX (1792-1878) la pena di morte (attuata o meno) vigeva anche nello Stato del Vaticano, venendo poi abolita (ma non cancellata) appena nel 1969 da Paolo VI. Solo successivamente, nel 1995, l’abolizione della pena capitale in tutto il mondo è stata fortemente auspicata da Giovanni Paolo II nell’Evangelium vitae e, finalmente nel 2001, è stata sancita la cancellazione della pena di morte dalla Legge Fondamentale ecclesiastica. Questi memento non mirano a criticare velleitariamente i ritardi dei singoli Stati, quello del  Vaticano incluso, o la persistente conservazione della condanna a morte in molti Stati “civili” (dati 2007 riportano 3000 esecuzioni accertate, e certo sottostimate solo in quell’anno), ma a ricordare quanto è vero e attuale il biblico (Giovanni,8,1-11) “Scagli la prima pietra chi è senza peccato”. L’Iran che oggi fa fuoco e fiamme contro l’infame eliminazione fisica di 47 sciiti già da tempo imprigionati in Saudi Arabia (che pur credevano nello stesso Dio!), dimentica  di aver giustiziato nel solo 2007 213 persone tra antagonisti del regime o rei giudicati tali secondo canoni e modalità a dir poco allucinanti. Mi sovviene immediata l’impiccagione della giovane Reyanneh Jabbari colpevole di aver ucciso il suo stupratore, agente dei Servizi iraniani (che altrimenti l’avrebbe fatta franca). Ma la riflessione più amara è la seguente: gli Stati che giustiziano a piacimento “senza se e senza ma” siedono all’ONU tutti gomito a gomito con gli altri contrari alla pena di morte. Noi semplici cittadini potremmo invece ipotizzare che tutti gli Stati in quella sede rappresentati abbiano firmato in buon accordo la “Dichiarazione Universale dei Diritti Umani” del 10 dicembre del 1948. Tuttavia, chi andasse a leggersi la Dichiarazione come chi scrive ha appena fatto, si accorgerebbe che così non è. Nonostante il dichiarato “orrore” pubblico, le relazioni commerciali tra firmatari e non di quel documento si sviluppano tranquillamente (alla faccia di Lutero che ci ricordava ben prima di Papa Francesco che il denaro è lo sterco del Diavolo). Anche per questo chi scrive è convinto che l’ONU sia un ente quasi inutile, ma pure che (concetto rubato a Proust che l’ha formulato a proposito della Medicina) senza l’ONU sarebbe ancora peggio.