Prof. Giorgio Dobrilla

Le differenze nella popolazione per quanto attiene all’emotività sono molto rilevanti. Eventi che vengono drammatizzati significativamente da qualcuno. possono lasciare del tutto indifferente qualcun altro. Si può constatare questa diversità di “carattere” persino in fratelli di uno stesso ceppo familiare. La diversa emotività sembra in buona parte prescindere dal censo. Nei ceti più bassi essa sembra favorita dalla motivata preoccupazione di come affrontare i numerosi problemi esistenziali. Ma anche personaggi ricchissimi e noti, che non nomino per evitare seccature, non hanno disdegnato per anni di sniffare onde vincere la propria emotività nelle apparizioni in pubblico (e, manco a dire, per essere più…rilassati in incontri “privati”). Che l’emotività oltre che essere in qualche modo correlata ai geni dipenda anche dall’ambiente familiare è sempre apparso una ipotesi ragionevole, ma distinguere quanto pesa da una parte l’influsso dell’ambiente e, dall’altra, quello del genoma è un’impresa non facile, per cui il peso effettivo dell’ereditarietà è rimasto a lungo soltanto un’impressione. Uno studio recentemente pubblicato sulla rivista “Journal of Neuroscience” da ricercatori della British Colombia guidati da Rebecca Todd, rivela che è la presenza di una mutazione genetica ad esaltare la nostra emotività nei confronti di eventi sia positivi che negativi, determinando l’abnorme attività di alcune aree cerebrali, cosa che non accade in coloro in cui tale mutazione genetica non è avvenuta. Il gene mutato responsabile di tale attivazione e della conseguente iperemotività, noto come ADRA2b, agirebbe influenzando l’attività della noradrenalina, ben noto neurotrasmettitore. In studi precedenti gli stessi ricercatori della British Colombia avevano già dimostrato che la mutazione del gene ADRA2b induce in coloro che ne sono portatori una reazione più ricca di apprensione e di allarme in risposta a parole semplicemente inquietanti. Mancava però una dimostrazione diretta che si è da loro ottenuta mediante scansione con RM del cervello: solo in 21 portatori della mutazione dell’ADRA2b (su 39 partecipanti allo studio) si registrava una maggiore attività cerebrale in aree notoriamente deputate alla regolazione delle emozioni in risposta a situazioni sia piacevoli che angoscianti. In altre parole, la mutazione genetica modula l’intensità delle percezioni del mondo che ci circonda, sempre così ricco di sollecitazioni di varia natura, dai timori per la crisi economica mondiale e dalle angosce per le abominevoli imprese degli Jiadisti, ai più piccoli ma soggettivamente non meno importanti problemi quotidiani, quali dissapori di coppia, precariato, scontri generazionali. Ciò non toglie che fattori acquisiti quali cultura e atmosfera familiare giochino pure, come si è detto, un loro ruolo.

“Ematochezia” o “rettorragia” sono termini spesso considerati (impropriamente) equivalenti per indicare una perdita di sangue dal retto. Il sangue che proviene dal colon è rosso, perché rosso è il pigmento (emoglobina) contenuto nei globuli rossi. Se il sangue eliminato è nero (“melena”), l’emorragia origina nelle alte vie digestive (esofago, stomaco, duodeno) e il colore piceo lo si deve alla degradazione dell’emoglobina iniziata già dall’acido gastrico. Se però l’emorragia delle alte vie è massiva pure il sangue dal retto può essere rosso. La gastroscopia potrà rivelare una varice ulcerata dell’esofago o un’ulcera gastro/duodenale o un tumore, mentre la colonscopia svelerà l’esistenza di una colite importante o di  polipo/tumore sanguinante. Tranquillizza, tuttavia, che la causa più frequente di ematochezia nell’anziano siano le emorroidi. Naturalmente, e tanto più se si associa anemia severa, un approfondimento è d’obbligo. A volte la diagnosi è ardua per cause che dipendono prevalentemente dal tipo/sede di lesione sanguinante. Bene hanno fatto pertanto gli internisti dell’Università della Sud-Carolina a dedicare un lungo articolo a tale questione. Il paziente portato ad esempio aveva un deficit emoglobinico del 70%, era pluri-infartuato e in cura anticoagulante per fibrillazione atriale e portatore pure di un dispositivo meccanico (noto con la sigla  LVADs) atto a migliorare la gittata del ventricolo sinistro insufficiente. L’anemia post-emorragica poteva dipendere dalla cura anticoagulante  associata a una lesione di per sé insignificante o da una lesione sanguinante più grave. Previa sospensione di coumadin e cardioaspirina, il paziente era sottoposto ad accertamenti. Solo la video-capsula e la colonscopia evidenziavano la presenza di un angiodisplasia (ANG) sanguinante nel cieco. L’ANG, lesione poco nota ai non medici, è di difficile riconoscimento endoscopico specie se presente nei molti metri di intestino tenue, non visualizzabili con i comuni endoscopi. Di fatto, l’ANG è una dilatazione di sottili microvasi sanguigni, correlata con un’ostruzione cronica delle venule sottomucose. Essa è più comune negli anziani, specie in quelli affetti da insufficienza renale o da stenosi dell’aorta o – nozione recente – proprio in cardiopatici portatori del già citato dispositivo LVADs. A parte la terapia generale di supporto e (se occorre) trasfusionale, la cura specifica di un’ANG non è semplice, e prevede tra l’altro interventi endoscopici di vario tipo alquanto sofisticati. Il sanguinamento intestinale non da emorroidi può dunque diventare una sfida difficile. In pazienti come quello descritto, poi, problema nel problema è la decisione delicata di sospendere gli anticoagulanti in fase di sanguinamento acuto e quella di quando riprenderli dopo lo stop emorragico.

1. In Occidente la popolazione è informata da anni dell’utilità di una mammografia periodica che consenta la diagnosi precoce di un cancro del seno tumore in prima fila tra quelli maligni del sesso femminile (50mila nuovi casi all’anno in Italia). Per definizione lo “screening” viene raccomandato a donne sane asintomatiche. A rischio maggiore sono soprattutto le donne di età tra 50 e 60 anni e , ancor più, quelle dopo i 60 e i 70 anni. In donne con casi di cancro del seno in ambito familiare lo screening sarà personalizzato e, se necessario, arricchito di un test genetico mirato a  individuare eventuali mutazioni di due geni (chiamati BRCA 1 e BRCA2). Tali mutazioni sono responsabili del 75%  dei cancri del seno ereditari che per altro sono una minoranza (meno del 10%). Le donne portatrici di queste mutazioni sono a rischio di sviluppare un cancro mammario in più del 50%-60% dei casi e pure di una neoplasia ovarica nel 20-40% dei casi, se è mutato solo il BRCA1 (o del 10-20% se è mutato il BRCA2). Una diagnosi precoce favorisce una terapia chirurgica circoscritta (quadrantectomia), meno demolitiva ma altrettanto efficace di una mastectomia. Naturalmente, lo screening mammografico comporta un aumento del numero di tali esami con conseguente inevitabile rischio di sovra-diagnosi (vale a dire di aumento di “falsi positivi”, suggestivi di un tumore che non c’è) e quindi di interventi chirurgici in donne che il cancro non ce l’hanno (“overtreatment”). Tale rischio dovrebbe esser fatto presente con chiarezza alle donne invitate allo screening. Naturalmente, non si può non considerare pure il costo complessivo di una prevenzione a tappeto (ma questo vale per ogni screnning, ad esempio quello con la colonsopia in soggetti a rischio medio di cancro colorettale). Infatti, se una mammografia costasse un miliardo, è chiaro che  lo screening non sarebbe sostenibile e riguarderebbe solo mogli e amanti di pochi tycoon occidentali o dagli occhi a mandorla. E così dicasi per i costi dell’ecografia e della risonanza magnetica che soprattutto nelle donne sotto i 40 anni, potrebbe essere opportuno associare alla mammografia.

2. Non mancano certo riserve ragionevoli e autorevoli sulla utilità dello screening mammografico. (http://www.cochrane.org/CD001877/BREASTCA_screening-for-breast-cancer-with-mammography), proprio a causa della percentuale di falsi positivi e delle conseguenze dell’overtreatment, per cui alcuni Paesi come la Svizzera sono tiepidi nel raccomandare attivamente la mammografia. Altri studi, tuttavia, riportano che la mortalità in donne che aderiscono allo screening sarebbe ridotta del 20-40%, una riduzione significativa che si commenta da sé. Tuttavia, la giornalista Roberta Villa sottolinea opportunamente come non manchino posizioni contrastanti anche tra le società scientifiche. Negli Stati Uniti, per esempio, l’American Cancer Society raccomanda a tutte le donne di cominciare a fare una mammografia ogni anno a partire dai 40 anni, mentre la Task Force dei US Preventive Services raccomanda la mammografia ogni due anni solo nelle donne di età compresa tra 50 e i 75 anni. Dopo i 75 anni il rapporto benefici/rischi è ritenuto ancora sub judice. Deve essere ben chiaro, comunque, che la mammografia garantisce una diagnosi precoce (che non è poco!), ma non influisce sulla probabilità individuale di una donna di ammalare di cancro del seno come invece, almeno secondo un’interessante inchiesta condotta in Trentino, il 70% delle donne  erroneamente ritiene.

3. Beppe Grillo giorni fa ha sollevato scalpore mediatico e forti critiche ad alcune dichiarazioni negative sull’oncologo Veronesi e sulle mammografie. Io, che non sono targato 5 stelle e che viaggio in auto senza  targa alcuna, mi ergo questa volta a suo difensore. Penso infatti sinceramente che egli non volesse sdrammatizzare l’importanza della mammografia, ma solo sollevare la questione più generale che non poche sollecitazioni di varia indole in medicina nascondono interessi consistenti che non riguardano certo i pazienti. Qui Grillo ha sicuramente ragione. Sarebbe comunque auspicabile per tutti i politici, e non solo per lui (che già in precedenza ha “peccato” parlando di AIDS), un linguaggio più prudente quando si tratta di cose che non si conoscono, alimentando il rischio  di essere frainteso in buona o cattiva fede. Unicuique suum.

Da anni si ammette l’esistenza di una relazione tra ipertensione e incidenza di infarto miocardico. Se ridurre la pressione diminuisce il rischio cardiaco, bisogna porsi pure il quesito se anche un calo pressorio eccessivo non possa produrre conseguenze sfavorevoli (insufficiente irrorazione sanguigna). E poiché l’ipertensione viene correlata con l’abuso di sale, ci si è anche chiesti se un introito salino troppo scarso non possa anch’esso essere controproducente. Definire oggettivamente il confine tra, “troppo sale” e “poco sale” non è però semplicissimo. Testimonianza delle diverse idee al riguardo è il dibattito sul NEJM di novembre, riunito sotto il titolo “Sodium and Cardiovascular Disease”, in cui c’è chi critica e chi condivide uno studio clinico controcorrente del Dr. O’Donnell, pubblicato un mese prima. Donnell ricorda intanto pregiudizialmente che la popolazione generale consuma in media dai 3 ai 6 g di sodio al giorno (pari a 7-15 grammi di sale da cucina), mentre le linee guida suggerirebbero invece un introito giornaliero di sodio oscillante tra 1,5  e 2,4.  Gli studi circa la correlazione tra poco sodio e calo di pressione sono poi di tipo osservazionale retrospettivo  (di per sé più fragili) e non derivano da studi sperimentali randomizzati (molto più “forti”). Ci sono pure altri studi osservazionali ma prospettici (“studi di coorte”), che negano ogni associazione tra introito di sodio, cardiopatie e decessi. Infine, non mancano studi clinici che suggeriscono come un consumo di meno di 3 grammi  al giorno aumenti il rischio di cardiopatia e morte rispetto a soggetti con introito salino medio. Altro elemento confondente è che molte ricerche sul rapporto sodio-ipertensione, hanno riguardato soggetti già cardiopatici e quindi non rappresentativi della popolazione generale non cardiopatica. O’ Donnell e colleghi,  correlando l’escrezione urinaria di sodio e potassio con l’eventuale patologia e mortalità cardiovascolare in un totale di ben 192.945 pazienti reclutati in 17 paesi, riporta che il rischio più basso di  danno e morte cardiaca risulta registrabile nei pazienti con introito di  sodio compreso tra 3 e 6 grammi al giorno (quantità ben maggior di quella suggerita dalle linee guida). Solo al di sopra di tale limite il rischio cardiovascolare aumenta, e solo in soggetti già ipertesi. Al di sotto dei 3 g/die, il rischio sembra prescindere dall’impatto sulla pressione arteriosa. Risultati questi alquanto diversi da quelli citati nella mia rubrica di aprile, che fotografava la revisione del British Medical Journal di 9862 pubblicazioni (ma solo 56 degli studi risultavano attendibili!) relative ai rapporti sale-pressione La verità scientifica non è mai semplice. Meglio i fatti delle ipotesi e grande rispetto per il vecchio adagio “in medio stat virtus”.

Oxfam (Oxford Committee for Famine Relief) è la confederazione di 17 organizzazioni non governative multinazionali, con 3 mila partner locali dislocati in 90 Paesi per combattere carestie e ingiustizia sociale. Al World Economic Forum 2015 a Davos, Oxfam ha presentato un rapporto da pelle d’oca. Se non si corre ai ripari, entro il 2016 il 50% della ricchezza sarà nelle mani dell’1% della popolazione mondiale. Ma cosa c’entrano tali dati in una rubrica di medicina? C’entrano  perché una diseguaglianza sociale così vistosa ha profonde ricadute sulla salute in genere e, in particolare, su quella di alcune popolazioni. La fame e il dramma delle malattie e della mancanza di cure nelle aree più povere non è certo una novità, ma stranamente non si pensa alla impossibilità di erogare in questi paesi cure chirurgiche, interventi anche molto semplici. Ce lo sottolinea invece opportunamente il sito Healthdesk del 30/4/20125 con un pezzo dal titolo inequivocabile: “Per cinque miliardi di persone (su una popolazione mondiale nel 2015 di 7 miliardi) la chirurgia è un miraggio”. La rivista “Lancet” scrive: “Troppe persone stanno morendo per patologie comuni e facilmente trattabili chirurgicamente, come un’appendicite, una frattura, un parto cesareo”. Ciò è dovuto alla mancanza di strutture minimamente affidabili o, quando raramente presenti, a costi elevati non affrontabili da 9 su 10 pazienti dei Paesi africani e del Sudest asiatico. Dei 300 milioni circa di operazioni chirurgiche effettuate ogni anno nel mondo solo una su 20 e attuata nei 100 Paesi più poveri per cui “mancherebbero all’appello” circa  140 milioni di interventi. E i chirurghi? La loro eterogenea concentrazione la dice lunga: 35 specialisti per 100 mila abitanti in Paesi ricchi (USA, GB, Sudafrica et al) versus 1,7 nel Bangladesh e 0,1 per 100 mila nella Sierra Leone. Nel 2010 ben 17 milioni, un terzo di tutti i decessi, è risultato attribuibile a malattie curabili chirurgicamente, un numero che supera quello delle morti provocate da AIDS, malaria e tubercolosi messe insieme (e pur esse volentieri…dimenticate). Il Direttore del King’s Centre for Global Health di Londra afferma che “La comunità internazionale non può ignorare questo problema destinato ad aumentare nei prossimi decenni, quando molti di questi Paesi affronteranno tassi crescenti di cancro, malattie cardiovascolari e incidenti stradali”. Si stima che per ottenere entro il 2030 livelli accettabili di accesso alla chirurgia nei Paesi poveri servirebbero 400 miliardi di dollari: scevri da buonismo deamicisiano, e anzi preoccupati egoisticamente delle conseguenze di tali diseguaglianze (migrazioni incluse), questo ci sembra un costo accessibile a meno che gli Stati non abbiano una visione del tutto miope del nostro futuro prossimo. E temo che così sia