Prof. Giorgio Dobrilla

Già dai trent’anni 1 bicchiere di vino al giorno io me lo concedo e confesso che continuerò a farlo. Dovrei allora autocriticarmi, consapevole come sono dei rischi dell’alcol e soprattutto di quello cancerogeno, problema quest’ultimo di attualità mediatica (ma non nuovissimo). Intanto, però, una premessa riportando qualche stralcio di quanto ho scritto anni fa su AA.

2012. 2012. Ricordavo in quell’anno che nei Francesi della zona di Tolosa-Strasburgo “ghiotti” di vino rosso, nonostante un largo consumo di grassi animali, si sarebbe registrata una mortalità per infarto e ictus più bassa di quella di altri Paesi con analogo introito di lipidi. Il fatto era noto come “Paradosso francese”. Questa protezione la si ascriveva frettolosamente all’antiossidante “resveratrolo” (RESV) contenuto nel vino rosso. Tuttavia, dato il bassissimo contenuto di RESV nel rosso, da 0,6 a 0,8 mg/litro (e ancor più basso nel bianco), ben presto emergeva  che per prevenire il rischio cardiovascolare e metabolico sarebbe stato necessario bere più di 10 litri di vino pro die, direttiva  improponibile (e che dire poi del costo!).
2013. 2019. Già la “NEWS 179” dell’ Istituto Mario Negri, ben tre anni fa rilevava che mentre ricerche più datate suggerivano che 1-2 bicchieri di vino pro die potevano far bene alle coronarie, dati più aggiornati indicavano che anche ridotte quantità di alcol etilico (etanolo) andavano evitate specie nelle donne. In effetti non è dimostrato adeguatamente che il basso consumo alcolico migliori la salute, mentre l’abuso sicuramente la danneggia. Linee guida di quell’anno suggerivano di non assumere comunque più di 100 grammi di alcol a settimana, il che corrisponde a 1 litro di vino di media gradazione alcolica in 7 giorni.
2014. 2021 Dati più recenti dell’ Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro, stressati dai media in questo periodo, ribadiscono che il consumo dell’alcol  pur limitato a 1 o 2 unità al giorno (1 unità = 125 ml di vino di 12°; 330 ml di birra  al 5%; 40 ml distillato al 40%), oltre a non avvantaggiare la salute è un fattore di rischio per lo sviluppo di neoplasie del cavo orale, della faringe e della laringe, dell’esofago, dello stomaco, del colon-retto, del fegato, della colecisti e del pancreas. Non è peraltro una novità di ieri che l’alcol sia un “agente cancerogeno di tipo 1”, ma questo dato non è molto noto se non agli addetti ai lavori. In Italia, l’Istituto Superiore di Sanità stima che il 4 per cento (e non è poco!) dei decessi per cancro sia associato al consumo di alcol,ciò che corrisponde a quasi 20 mila decessi prevenibili. L’invito ad abolire gli alcolici, da un punto di vista scientifico, lo ritengo dunque più che giustificato.
2015. Ciò premesso, chiedo venia per la confessione all’esordio di consapevole incoerenza del sottoscritto che si permette di regola 1 bicchiere di vino al giorno. Pur essendo convinto che l’alcol (specie l’abuso) sia assolutamente da bandire, le ragioni dell’incoerenza parziale sono: primo, che è impossibile calcolare la soglia “individuale” minima molto variabile di alcol ancora accettabile senza correre rischi. Pertanto la riflessione di Paracelso “Sola dosis venenum facit” (è la dose che fa il veleno) non mi sembra sia irrilevante.  Secondo, considerare un solo parametro, la dose di alcol assunta, disgiunto da altri fattori (assunzione dell’etanolo a digiuno o durante il pasto? Soggetti sani o malati o malnutriti? Obesi o no? Vita fisica o no?) inficerebbe in qualche modo non la ragionevolezza  del divieto “tout court” ma la perentorietà. Terzo: nella nostra vita siamo obbligati a correre molti rischi “inevitabili”, verso i quali siamo impotenti: aria inquinata, fumo passivo, ingorghi e incidenti stradali, epidemie, rischi sul lavoro, inflazione, guerre, ingiustizie sociali. Vivere a rischio zero è praticamente impossibile. E allora, se soddisfa, perché privarsi del piacere di bere 1 bicchiere di vino al giorno? Rischio che corro consapevolmente, pur ammettendo un lieve (ma proprio leve!) senso di colpa per l’incoerenza. Non dimentichiamo poi al riguardo che non l’ubriacarsi ma un buon bicchiere accompagna felicemente certi cibi, aiuta  a rilassarsi, a socializzare, a facilitare emozioni e sentimenti e a concorrere a volte a un po’ di sana allegria. Questo discorso, sia chiaro, non vale per l’abuso  alcolico continuativo e tanto meno per il fumo (“vizio“ spesso associato all’alcol), perché il rapporto fumo–cancro è molto più forte e ben documentato clinicamente, e non riguarda solo il cancro polmonare. Eppure le sigarette sono inconcepibilmente ammesse alla vendita, purché ci sia l’avviso sul pacchetto che il fumo uccide. A dimostrazione che le etichette servono a ben poco quando interessi miliardari favoriscono la dipendenza.

I medicinali possono prevedere più di una via di assunzione: orale, nasale, rettale, intramuscolare o endovenosa e transcutanea. Quest’ultima (cerotti, pomate, lozioni), in base alle caratteristiche chimico-fisiche del farmaco, può consentire di ottenere sia effetti sistemici che locali muscolo-scheletrici. Che la via transcutanea consenta l’azione terapeutica anche al di fuori della zona di applicazione è dimostrata dall’ efficacia di cerotti antiipertensivi, antiemetici e coronarodilatatori. Esempio eloquente è l’uso dei cerotti contraccettivi,  la cui efficacia sfiora infatti il 100%. Applicati solitamente sulle natiche i cerotti contraccettivi sono la prova che c’è stato un assorbimento transcutaneo di ormoni e, rispetto alla pillola contraccettiva, hanno pure il vantaggio di richiedere un’applicazione solo settimanale invece di un’assunzione giornaliera. Diverso è il discorso quando si tratta dell’azione topica di una lozione, di una pomata o di un cerotto medicato contenenti un composto antiinfiammatorio. Doverosa precisazione, a scanso di equivoci, è che questo cerotto nulla ha comunque a che fare con i  fantascientifici nastri (“tape”), ideati dal chiropratico giapponese Kenzo Kase e applicati specie in atleti, nonostante la loro millantata efficacia non sia affatto documentata. Altra cosa invece è l’applicazione transcutanea di antiinfiammatori che mirano non a sollecitare effetti sistemici, ma a trattare flogosi localizzate muscolo-scheletriche. Applicati sulla pelle di specifici distretti (rachide cervicale, spalla, tratto lombare, cosce, polpacci) essi permetterebbero al principio attivo di raggiungere e soprattutto di “rimanere” in quantità negli strati più profondi, dove è situata la zona  infiammata da trattare. Ciò lascerebbe supporre che l’antiinfiammatorio contenuto in pomate o cerotti, una volta superata la cute, permanga tutto o soprattutto nella zona sottostante a quella dove viene eseguito il massaggio o applicato il cerotto.  Ed è qui che nasce il quesito discusso con la Prof. Gabriella Coruzzi, esperta e nota farmacologa che mi onora da anni della sua amicizia: perché l’antiinfiammatorio che attraversa cute e derma si ferma lì (minimizzando così effetti indesiderati sistemici) e non passa nei capillari e quindi nella circolazione generale? L’effetto analgesico del rimedio topico riportato dai soggetti trattati è reale, ma quanto dipende dalla quota di antiinfiammatorio trattenuto nella zona di applicazione e quanto dalla quota da qui assorbita che vi ritorna poi per via ematica? Nessun farmaco ha ovviamente l’intelligenza intrinseca per fermarsi dove piace di più al terapeuta. Potremmo dimostrare che l’efficacia (e sicurezza) della via topica dell’antinfiammatorio è maggiore rispetto alla via orale solo disponendo di problematici studi controllati comparativi che però chi scrive non è stato capace di scovare.

Il numero di pazienti astemi e non obesi, specie di mezza età, cui viene rilevato un “fegato grasso” (steatosi epatica, SE) pare in aumento. Questo aumento tuttavia è probabilmente dovuto al sempre più diffuso ricorso all’ecografia addominale, esame suggerito spesso dai medici per il sospetto di calcoli biliari o per chiarire il perché di test di funzione apatica alterati, come ad esempio le transaminasi. La SE non alcolica è presente in circa il 25% della popolazione over 50 e nel 50% dei soggetti non bevitori che hanno contratto il virus B e C dell’epatite. La domanda che si son posti non pochi medici (e specialmente i pazienti!) è se la SE deve considerarsi una malattia o ritenersi solo una asintomatica curiosità ecografica. La risposta data già anni fa dalla Associazione Italiana per lo Studio del Fegato è un “No” nella maggioranza dei casi. Tuttavia, in una minoranza di soggetti, il che non va sottovalutato, la SE può evolvere in steatoepatite e associarsi a fibrosi con potenziale rischio di progredire ulteriromente in cirrosi. La diagnosi ecografica di SE è spesso casuale in quanto i soggetti sono per lo più asintomatici e sottoposti alla ecografia per motivi prudenziali in soggetti patofobici. Negli astemi con SE vanno quantificati possibili fattori di rischio quali sovrappeso, incongruenze dietetiche, scarsa attività fisica, alterazioni metaboliche (aumento di glucosio e di grassi nel sangue). Stabilire invece se all’aumentato grasso nel fegato si associ una fibrosi non è facile, nonostante i progressi consentiti dall’elastometria epatica (“Fibroscan”), metodica ancora poco diffusa atta a quantificare la fibrosi epatica. La TAC addominale sarebbe utile a tal fine, ma un ricorso periodico ad essa è sconsigliabile per il non trascurabile rischio radiologico che tale esame comporta. La Risonanza Magnetica, d’altra parte, è troppo costosa per una SE clinicamente poco rilevante. La biopsia epatica, efficace per accertare l’eventuale fibrosi, non è esente da qualche rischio ed è penalizzata da un discreto “observer error” (possibile inesperienza dell’esaminatore). La terapia nei soggetti astemi con SE, specie se obesi, prevede un calo di peso tramite drastica riduzione di grassi e zuccheri, l’abolizione delle bibite zuccherate (ruolo rilevante sottovalutato!) e l’aumento dell’attività fisica quotidiana. Circa l’efficacia dei  farmaci, gli epatologi sono piuttosto scettici. Per la semplice SE vanno solo eliminati, se ci sono, i suddetti fattori di rischio. Quanto alla steatoepatite non alcolica, diversi medicinali (urso, metformina, betaina, glucagone et al) non hanno mai superato una prova decisiva di efficacia. Sono in corso tuttavia studi con farmaci molecolari che agiscono con meccanismo complesso, i quali sembrerebbero capaci di far regredire la fibrosi associata alla steatosi, ma sono necessari ulteriori approfondimenti.

Non si pensi che il titolo alluda all’ipotesi attuale di un nuovo nome da parte di un partito politico, evento peraltro registrato già in passato per altri. Come se bastasse cambiare il vestito per diventare una persona diversa. Come molti saggi hanno più volte rimarcato, verità assoluta in generale è che nulla anche nel nostro comportamento può cambiare se noi non si cambia qualcosa (monsieur de La Palice sarebbe felice!).  Questo vale anche per il lessico medico per cui conviene riprendere un tema, già toccato molti anni fa,  riguardante l’opportunità di cambiare nome al cancro (carcinoma) o quanto meno ad alcune lesioni tumorali. Lo scopo sarebbe stato quello di evitare che i pazienti si terrorizzino immotivatamente e siano meno indotti a subire trattamenti ritenendoli ormai inutili, non necessari e potenzialmente pericolosi. I meno giovani ricorderanno forse che a proporlo era stata la prestigiosa rivista “Journal of the American Medical Association”. La notizia,  rimbalzava in tempo reale sul New York Times con l’articolo titolato “ Scientists seek to rein in diagnoses of cancer” (Gli scienziati cercano di tenere a freno le diagnosi di cancro).  La proposta degli oncologi statunitensi è stata subito dopo ripresa anche dalla stampa italiana, non ultima Repubblica, che riportava un lungo commento al riguardo del Prof. Umberto Veronesi. Il problema, semantico solo apparentemente, affronta una questione  molto concreta in quanto – anche secondo gli esperti del  National Cancer Institute – la parola “cancro” viene spesso spiegata poco e male. Inoltre, essa viene usata per lesioni che cancro ancora non sono ma che dai malati vengono percepite nel modo più angosciante. Da decenni si trascina in effetti l’immagine peggiorativa del cancro come di una patologia inguaribile, che farà soffrire, e che porterà inevitabilmente a morte precoce il malato che ne è affetto. Oggi invece la realtà è ben diversa grazie ai progressi straordinari favoriti dalle diagnosi precoci e dai rimedi radio-farmacologici e chirurgici altamente efficaci, i quali hanno cambiato profondamente il destino di molti pazienti tumorali.  Lunga sopravvivenza può oggi essere assicurata a non pochi malati di cancro, i quali potranno pure godere di una qualità di vita accettabile e, alcuni, persino guarire definitivamente. Il prof . Veronesi ricordava già 10 anni fa che “mediamente il 60% dei cancri  poteva guarire e che anzi,  “per alcune neoplasie (mammella, prostata, tiroide), se diagnosticate per tempo, si poteva arrivare anche al 90%” (e aggiungiamoci, fuori virgolettato, pure colon e  polmone nei soggetti che hanno effettuato lo screening raccomandato).  Il celebre oncologo italiano proponeva allora di sostituire pure lui la  parola cancro con “neoplasia”, mentre i colleghi americani suggerivano di chiamare i cancri “indolent lesions of epithelial origin” (lesioni non dolorose di origine epiteliale).  Screening e diagnosi precoci a parte, rimangono comunque differenze molto consistenti tra un cancro l’altro e la diversissima mortalità a 5 anni dalla diagnosi  di alcuni tumori lo dimostra senza ombra di dubbio. Questa maggiore o minore aggressività può dipendere dalla sede del cancro: ad esempio, il carcinoma basocellulare della cute è maligno istologicamente ma quasi sempre clinicamente guaribile (diagnosi facile), cosa che purtroppo non avviene per il carcinoma del pancreas o del fegato (diagnosi tardiva e complessa). A prescindere dalla sede, è poi ben noto che la malignità intrinseca può essere assai diversa. Non pochi cancri della prostata, anche non trattati possono per esempio evolvere molto lentamente o mai, come dimostra il loro riscontro  all’autopsia di soggetti deceduti centenari. Più importante del nome da dare al tumore è la necessità che i malati con tumore vengano informati meglio, con pazienza e con linguaggio chiaro e accessibile, tale da sensibilizzarli a curarsi e ad attuare controlli periodici nel modo più personalizzato e corretto possibile. L’angoscia di un paziente si vince o si riduce con spiegazioni appropriate e non con una terminologia nuova, concettualmente ben intenzionata, ma in concreto ingenua e poco convincente.

Una delle raccomandazioni più forti riguardante l’umanità è la frase di Dante che recita “Fatti non foste a viver come bruti ma per seguir virtute e conoscenza“. Auspicio che riguarda evidentemente l’uomo e non gli animali, nei quali le virtù (che a volte superano quelle dell’uomo!) sono però verosimilmente frutto di reazioni istintive. Coscienza e conoscenza invece consentono all’uomo molto di più e da qui il suo proposito (ma è poi così frequente?) di conoscere, di studiare per capire, di vincere un’ignoranza fatta più da mancanza di curiosità che di cultura. L’ignoranza sì che porta a viver come bruti, sia che non ci si renda conto, sia che se ne abbia consapevolezza e si soffra di…pigrizia. Problema toccato di recente anche dal noto scrittore/giornalista Corrado Augias, il quale si sofferma sulla riabilitazione dei carcerati destinati a vivere dove è difficile curarsi, rieducarsi per poi possibilmente campare civilmente e acculturarsi. Di fatto, i carcerati più poveri, e in particolare modo gli stranieri che abbondano nelle nostre carceri e sono oltretutto penalizzati dal non saper leggere la nostra  lingua, non possono studiare anche quando ne sentissero l’esigenza. Premessa  introduttiva per soffermarci ora sull’eloquente ricordo liceale di Augias: “Ricordo ancora – scrive lo scrittore – la domanda  che fece il professore di filosofia il primo giorno di liceo: ‘A che serve studiare? Chi sa rispondere?” Qualcuno osò rispostine educate: “A crescer bene”, “A diventare brave persone”. Il professore dissentiva e alla fine rispondeva: “No. Ad evadere dal carcere”. Ma da quale carcere? Da quello rappresentato dall’ignoranza che specie in una prigione è come un ergastolo aggiunto. Per questo – aggiungeva il professore – “negli anni a venire i giovani [non solo i reclusi] dovrebbero “organizzare la vera evasione del secolo. Non sarà facile, vi vogliono stupidi, ma se scavalcate il muro dell’ignoranza poi capirete senza dover chiedere aiuto. E sarà difficile ingannarvi. Chi ci sta?” Ad Augias quell’episodio è tornato in mente leggendo [spero che sia eccessivo!] che oggi solo un ragazzo su venti capisce un testo, mentre altri diciannove rischiano di restare “bruti” per sempre. Tornando al carcere reale, esso dovrebbe servire non solo a punire chi ha commesso un reato, ma a restituire il vivere sociale almeno a chi, dopo aver sbagliato, sarebbe disposto a correggersi. Solo garantendo l’istruzione pure dei carcerati un Paese civile potrebbe ricuperare queste “persone” per non rendere definitiva la loro ignoranza post-scarcerazione, quando trovare lavoro sarà meno facile che ri-delinquere. Il loro vivere “senza virtute” diventerà così una costante irreversibile, con ricadute negative anche sulla sicurezza collettiva. Per Augias, tutti coloro che vivono come bruti aumentano inoltre il rischio che “Le menti deboli chiedano l’uomo forte”.