Prof. Giorgio Dobrilla

Il British Journal of Sport Medicine ha pubblicato quest’anno un’ampia revisione di ricercatori brasiliani sugli effetti a breve e a lungo termine della COVID-19 in atleti che praticano sport a vari livelli. La ricerca ha analizzato 43 articoli sul tema includenti 11.500 atleti sia professionisti di alto rango che amatori impegnati comunque in gare. Risultati principali: il 74% degli atleti manifestava disturbi durante la fase acuta della COVID consistenti principalmente in perdita dell’olfatto e del gusto (46,8%), febbre o brividi (38,6%), mal di testa (38,6%), stanchezza o facile affaticamento (37,5%) e tosse (28%). Fortunatamente,  forse in ragione della salute e dell’età non avanzata degli atleti, solo poco più dell‘1% progrediva verso una forma grave di malattia, percentuale non dissimile peraltro da quella registrata nella popolazione di non sportivi. I ricercatori riconoscevano tuttavia che gli atleti impegnati in competizioni importanti vengono controllati in modo più accurato e regolare, a differenza della popolazione normale che di rado denuncia i sintomi lievi per cui le cifre che li riguardano sono verosimilmente sottostimate. Dopo la fase acuta della COVID-19 lo studio rileva che l’8,3% degli atleti in media (intervallo tra 3,8 e 17%) lamenta ancora una sintomatologia persistente. I disturbi registrati anche in questi erano alterazioni del gusto e dell’olfatto (30%), presenza di tosse (16%), facile  affaticamento (9%), dolore toracico (8%). Trattandosi di atleti, importante inoltre che il 3% di essi riferisce una certa intolleranza all’esercizio fisico, cioè all’allenamento. Disturbo quest’ultimo certo non grave, ma non marginale per un agonista coinvolto in competizioni impegnative e ravvicinate. Le varie federazioni sportive adottano protocolli simili secondo i quali il ritorno all’attività agonistica è autorizzato circa una settimana dopo la scomparsa dei sintomi dovuti alla COVID-19. Ciò si scontra tuttavia col fatto che soggettivamente non tutti gli atleti si sentono in grado di riprendere gli allenamenti dopo un’interruzione così breve dell’attività fisica, e ciò vale specie in caso di sport contrassegnati da competizioni molto frequenti. Segnalazioni precedenti inviterebbero a una maggiore prudenza per non aumentare in particolare il rischio di miocardite, in quanto pure il muscolo cardiaco può essere aggredito dal virus SARS-CoV-2. Tuttavia, la succitata revisione del British Journal of Sport Medicine, rileva che in una popolazione di controllo COVID-negativa il percento di miocardite è simile ed è pertanto possibile che il danno miocardico eventualmente rilevato in qualche atleta COVID+ fosse preesistente e non indotto dal virus. È anche auspicabile che uno studio similare sia effettuato dopo la comparsa delle varianti omicron del SARS-CoV-2, perché la ricerca brasiliana è stata condotta prima del loro affiorare.

La disinformazione è probabilmente esistita da sempre, voluta da qualcuno per il proprio interesse a costo  di abbindolare altri. A volte l’imbroglio è di poco conto e talora si è persino consci che si tratta di una “fake news” anche quando lo si subisce. Disinformazione “spicciola” è, ad esempio, quella del ristoratore che assicura che il pesce è fresco, appena arrivato, quando sa benissimo di offrire un prodotto surgelato. Oppure l’oste della nota canzone romana “La società de li magnaccioni” che “ar vino c’ha messo l’acqua” da cui il proverbio “Non domandare all’oste se ha buon vino”. Poco male, basterà dirgli “C’hai messo l’acqua, e nun te pagamo!” Ma in sanità la disinformazione comporta eventi e scelte importanti sia per gli individui che per la collettività. Altro ambito in cui le conseguenze di notizie distorte dono comunque drammatiche è la guerra. In tutti e due questi casi per il cittadino comune è difficile capire qual è la verità e poi scegliere, perché deve decidere non su ciò che vede con i suoi occhi, ma su quello che vede con gli occhi altrui. Oggigiorno la disinformazione ha raggiunto il suo apogeo grazie alla radioTV e soprattutto a computer, cellulari e numerosi social dove spesso è problematico appurare pure la fonte. Un esempio ormai storico è quando siamo stati “informati” dai media che Sadam Hussein disponeva di armi di distruzione di massa (e quali non lo sono?) e che perciò bisognava  fermarlo prima di sciagure sanitarie. Quando però esperti dell’ONU inviati in loco non ne hanno trovato traccia, la conseguenza non è stata la correzione sdegnata in molti giornali della precedente notizia infondata, ma solo la “timida” e fugace segnalazione dell’esonero degli ispettori! Ma veniamo alla sanità e al documento recente dell’OMS che denuncia la “infodemia della disinformazione” in questo settore. Le interpretazioni errate o volutamente distorte delle notizie sanitarie -scrive il documento OMS- “aumentano durante epidemie e disastri, hanno spesso un impatto negativo sulla salute mentale delle persone,  aumentano l’esitazione nei confronti del vaccino e possono ritardare la fornitura di assistenza sanitaria”. Nel documento OMS si scopre che  social e media hanno realmente diffuso notizie aleatorie durante le crisi umanitarie in genere, le emergenze sanitarie e durante la stessa  COVID a un ritmo crescente. Purtroppo, per quanto attiene alla pandemia di COVID la “diffusione di notizie inaffidabili …amplifica l’esitazione sui vaccini e promuove trattamenti non provati”. La review OMS ha analizzato ben 31 revisioni sistematiche pubblicate che hanno rilevato in effetti una epidemia di notizie false (“infodemia”) relative alla salute. Per l’OMS, disinformazione significa esplicitamente “informazioni false o inaccurate destinate deliberatamente a ingannare, o anche informazioni fuorvianti o distorte, narrazioni o fatti manipolati e propaganda”. In particolare quattro studi esaminati nel documento hanno quantificato la percentuale di disinformazione sui social media e hanno scoperto che essa raggiungeva “fino al 51% nei post associati ai vaccini, fino al 28,8% nei post associati specificamente al COVID e fino al 60% in post relativi alle pandemie in genere”. Inoltre, ”tra i video di YouTube sulle malattie infettive emergenti, è stato riscontrato che il 20-30% conteneva informazioni imprecise o fuorvianti”. In caso di emergenze questa diffusione di notizie sanitarie distorte è purtroppo accelerata significativamente dal facile accesso a info incontrollate nel PC e più ancora sugli smartphone. In caso di pandemie virali e infettive in genere, disastri ambientali, crisi socio-economiche e, manco a dire, guerre, il cittadino deve dunque confrontarsi con una consistente disinformazione che tra l’altro, come si è detto, è influenzata per circa la metà da motivi puramente ideologici o da pura superficialità. Sul web purtroppo uno = a uno. Per chi scrive, pericolo speciale per la salute che conviene ribadire è che fake news su COVID, guerra Ucraina-Russia e crisi economica conseguente, peggiorino in termini di qualità e di tempistica, specie per i soggetti a basso reddito, soprattutto la diagnosi precoce e l’assistenza ai malati affetti da altre patologie non virali, quali cardio-vasculopatie, tumori e malattie croniche in genere. Ciò concorre a favorire pure il ricorso a terapie aleatorie costose illusorie, prive di ogni validazione scientifica.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità entro settembre 2022 si valuta che siano decedute nel mondo per COVID 6 milioni e mezzo di persone, un numero sicuramente  sottostimato per una serie di ragioni. Le polemiche dei no-vax continuano imperterrite nonostante dati internazionali aggiornati dimostrino che chi si vaccina contro la COVID corre meno il rischio di ammalare e, se si ammala, di ammalare in modo meno grave, di evitare il ricovero e, non ultimo, di contagiare molte meno altre persone. Lasciando perdere queste argomentazioni antiscientifiche che insistono nel negare il contributo prezioso dei vaccini contro il SARS-CoV-2 responsabile della COVID, vale la pena di soffermarci sulla efficacia degli stessi in pazienti oncologici nei quali l’aggressione di questo coronavirus potrebbe costare particolarmente cara. È infatti assodato che quando i malati affetti da un  tumore maligno vengono infettati dal SARS-CoV-2 corrono un  maggior rischio sia di ricovero che di morte. La notizia è confermata di recente anche dalla rivista Lancet Oncology nel 2022 (vol. 23;748-757) dai ricercatori LWY Lee et al. Gli Autori hanno pertanto condotto una delle prime valutazioni circa l’efficacia del vaccino anti-COVID nei pazienti con cancro. Lo studio era “caso controllo” cioè retrospettivo e prendeva in considerazione due gruppi omogenei confrontabili, uno con e uno senza tumore (popolazione di controllo). Gli esiti della vaccinazione anti-COVID, “end-point” per gli addetti ai lavori, erano costituiti dall’efficacia del vaccino contro le infezioni contratte dopo la seconda dose (“breakthrough infection”) a 3 e 6 mesi dopo il richiamo. I pazienti oncologici erano 377.194, di cui 42.882 contagiati dal SARS-CoV-2, mentre la popolazione di controllo era costituita da 28.010.955  soggetti di cui 6.748.708 affetti solo da COVID. Numeri molto consistenti che rendono più plausibili le conclusioni dello studio. L’efficacia complessiva del vaccino risultava del 65,5% nel gruppo di malati affetti da cancro e del 69,8% nel gruppo di controllo. A tre mesi dalla vaccinazione l’efficacia vaccinale nel gruppo dei pazienti tumorali risultava leggermente inferiore nei pazienti oncologici: 47,0% versus 61,4%. Sembra comunque  più che motivata la raccomandazione degli enti regolatori ad attuare la vaccinazione con più dosi contro la COVID specie nei pazienti tumorali ad alto rischio (oltre al cancro, deficit immunitario, malattia debilitante, età avanzata). L’efficacia del vaccino, seppur lievemente diminuita in pazienti oncologici rispetto a soggetti non neoplastici, previene sensibilmente ospedalizzazione e decessi, per cui la vaccinazione anti-COVID va raccomandata pure in questi pazienti. In essi, naturalmente e specie se anziani, dovrebbero poi essere particolarmente attente e meticolose le misure generali di prevenzione del contagio.

Ho già scritto molti anni fa dei gravi problemi psico-medici e sociali che devono affrontare i soggetti affetti dai cosiddetti “disturbi di identità di genere”. Gli eterosessuali sono oggettivamente la maggioranza, gli omosessuali una minoranza e una minoranza più esigua ancora è fatta da persone che, nate maschi o femmine, sentono a un certo momento di vivere in un “corpo sbagliato” e vogliono diventare ciò che da anni percepiscono (fortemente e continuativamente) di essere. Il discorso prescinde da scelte sessuali a scopo di lucro come quelle ad esempio, dei viados brasiliani che restano maschi e decidono di prostituirsi con clienti maschi “normali” (sic!), Essi nulla hanno a che fare con coloro che soffrono di disturbi di identità di genere. Personalmente chi scrive ha avuto a che fare direttamente con due soggetti che non riconoscevano il genere stabilito dall’anagrafe: un giovane che voleva essere donna e tale è diventato (la sigla inglese usata in questi casi è MTF, cioè “male-to-female”, da maschio a femmina) e una ventiseienne che invece è diventata uomo (in tal caso la sigla è FTM, “female-to-male”. da femmina a maschio). Scelte consapevoli entrambe, non indolori, ricche di gravi risvolti psicosociali, biologici, affettivi ed economici, maturate senza tentennamenti fino alla definitiva trasformazione. Costi quel che costi e globalmente questa scelta costa moltissimo da ogni punto di vista. Le conseguenze di una decisione così cruciale risultano molto individuali e sono pertanto vissute variabilmente sia dal protagonista che dal partner eventualmente esistente, dalla famiglia, dai colleghi sul lavoro e dalla società in genere. A parte i casi seguiti da me, consideriamone due (uno datato e uno più recente) che ci dimostrano in particolare la complessità del problema. Il primo riguarda Alessandra Bernaroli, riportato ampiamente dai giornali e dalla TV di allora. Peculiarità nella peculiarità -rimarcavo riportandolo-  è che la nuova Alessandra era una MTF, cioè un Alessandro diventato donna, regolarmente sposato in chiesa con una donna di nome anch’essa Alessandra. Cattolici osservanti entrambi, le due Alessandra hanno continuato ad amarsi e a considerarsi sposati anche dopo il cambio di sesso dell’ex marito, proprio perché credevano nel valore del matrimonio contratto in chiesa, dove avevano giurato davanti a Dio di  restare uniti “finché morte non vi separi”. Qui era intervenuto lo Stato che nel 2009 annullava il loro matrimonio, provvedimento contro cui le “Alessandre” ricorrevano vincendo in primo grado, ma perdendo in appello. Ricorso successivo in Cassazione che, a sua volta, rimetteva gli atti alla Consulta. Qualche giorno dopo (22/4/2015) la Suprema Corte stabiliva che il vincolo matrimoniale non veniva meno anche se il marito era diventato donna. La seconda storia, rispolverata nel 2022 è quella di Maura (centralinista al Comune di Recanati), nata Mauro 40 anni prima, e di Emanuele (aiuto cuoco), nato Adriana 35 anni prima: reciproco contemporaneo scambio di sesso, pienamente condiviso. Dopo la ratifica legale della loro identità segnalata anche sui loro documenti, i due si sono uniti in matrimonio intenzionati ad adottare un figlio. I passaggi drammatici che Maura e Emanuele hanno dovuto affrontare per anni da ogni punto di vista, anche in famiglia, li lascio all’immaginazione del lettore. Di fronte a situazioni cosi dolorose e problematiche per chi scrive più che dare un giudizio o manifestare curiosità morbose, sembra auspicabile anche da parte di chi non ne condivide le scelte un assoluto rispetto dei protagonisti e, ancor più, nessun sarcasmo e nessun atteggiamento  discriminatorio della società. Essi hanno pagato e stanno già pagando abbastanza. Ultima nota, di indole squisitamente medica, riguarda la difficoltà dei soggetti che hanno cambiato sesso a controllare infezioni urogenitali o eventuali disordini endocrini derivati da precedenti cure ormonali.  Di norma il medico di base non ha esperienza di individui che hanno ricevuto trattamenti medico-chirurgici così specifici. Questi soggetti tendono pertanto a rivolgersi ai chirurghi che hanno realizzato la trasformazione sessuale, i quali non sono necessariamente qualificati però a trattare patologie internistiche. Altro motivo di rispetto.

Obiettivi della terapia medica, endoscopica o chirurgica della pancreatite cronica sintetizzati nel 2022 dal NEJM sono il controllo del dolore e la correzione della “steatorrea” (=feci grasse) dovuta alla maldigestione dei grassi. Altro obiettivo è il controllo del diabete conseguente al danno/rarefazione delle beta- cellule delle isole di Langerhans site nel corpo del pancreas che producono insulina. Le cause del dolore sono molteplici: le aree ghiandolari infiammate libererebbero una serie di fattori algogeni per i quali il sistema nervoso svilupperebbe una sensibilità esagerata a stimoli dolorosi minimi (“allodinia”), possibili persino quando il pancreas viene rimosso (pacreasectomia totale). È possibile (ma non assodato) che dipenda da un aumento pressorio nei dotti pancreatici dilatati a causa di calcoli o di stenosi a monte. Il dolore pancreatico risponde in modo irregolare a tachipirina, FANS, narcotici (da evitare, se si può) e ad agenti che sarebbero attivi sul cosiddetto dolore “neuropatico”, espressione appunto di un’abnorme sensibilità intrinseca delle fibre nervose somato-sensitive. Per la steatorrea occorre assumere oralmente la “lipasi”, enzima porcino in granuli gastroresistenti che lo rilasciano solo nell’intestino, evitando così la inevitabile inattivazione nell’ambiente acido dello stomaco. Sono però necessarie almeno 25 mila unità a ciascun pasto e 10-20 mila unità per ogni merendina, contando su un ottimale “compliance” dei malati. In pazienti con dolore refrattario ai farmaci, la ERCP (colangio-pancreatografia retrograda endoscopica) punta a rimuovere calcoli intraduttali eventualmente pre-frantumati con onde d’urto (“litotripsia”) e/o a dilatare tratti stenotici. Secondo il NEJM, il drenaggio chirurgico del succo pancreatico dai dotti sarebbe più efficace di quello endoscopico, ma in assenza di stenosi duttale, il drenaggio non si pone. Si opta allora per una asportazione ampia (testa pancratica e duodeno con anastomosi tra stomaco e digiuno) o limitata alla sola coda pancreatica, seguita da connessione del dotto pancreatico al digiuno. Se il dolore è proprio intrattabile, può tentarsi pure la pacreasectomia totale, con autotrapianto di isole pancreatiche per combattere il diabete, intervento che non può certo ritenersi di routine. Quanto all’efficacia antalgica, il NEJM cita dei trial dimostranti che la resezione chirurgica è meglio della terapia endoscopica (successo 34-78% vs 15-39%) ma, essendo quest’ultima meno invasiva, essa andrebbe attuata per prima. Insiste ancora il NEJM che in caso di dolore irriducibile va tentato l’uso dell’anticonvulsivante “pregabalin” e la terapia cognitivo–comportamentale. Tuttavia, chi scrive dubita dell’efficacia di queste misure se non in singoli pazienti e in pochi centri. Essenziale sarebbe insistere sulla prevenzione, eliminando i fattori di rischio (citati nella prima parte).