Prof. Giorgio Dobrilla

La  sigla EBM  sta per “Evidence Based Medicine”, tradotta al meglio come “medicina basata sulle prove”. C’è da chiedersi come mai questa necessità sia emersa con forza solo così tardi (1992): su cosa, infatti, si sarebbe mai dovuta basare la medicina se non su prove documentali? E invece fino a poco fa meno del 20% delle cure erano basate su studi clinici attendibili. Prove non solo di efficacia ma anche di innocuità, poiché ogni farmaco dà effetti collaterali ed è imperativo che questi siano molto meno seri della malattia che si vuole curare.  L’EBM ha favorito un sicuro progresso per quanto attiene alla terapia (70% delle verifiche ad hoc), ma la buona medicina esige anche diagnosi corrette e in questo ambito l’EBM è lontana dall’optimum (7% delle verifiche EBM). Commenta questi aspetti Annabella Festa, editor di Pensiero Scientifico (sul sito Va Pensiero), rifacendosi ad un articolo di L. Pagliaro e A. Colli. Questi colleghi confermano la povertà degli spazi concessi  alla diagnosi dalla EBM, mentre le domande dei medici concernenti problemi di diagnosi non sono affatto infrequenti (38% vs il 44% relative ai problemi terapeutici). Eppure la diagnosi è un momento pregiudiziale per poter dire al paziente cosa potrà accadergli (prognosi) e poi per progettare una cura. La percentuale di diagnosi errate ricavata dal confronto tra prima dell’ingresso in ospedale e dopo l’uscita (valutata tra 5 e 15%),  riguarda pure l’ambito pediatrico. Nella sua chiosa Annabella Festa cita uno studio su 378 pazienti, che evidenzia 19 diagnosi sbagliate (5%) a causa delle quali 17 di questi 19 malati subivano un nuovo ricovero poco tempo dopo la dimissione. I medici coinvolti nella discrepanza diagnostica prima-dopo erano quindi oggetto di intervista dalla quale si evince che l’errore diagnostico ha più di una causa. Anzitutto una diagnosi troppo sbrigativa, una  fretta decisamente inopportuna. In seconda posizione, vi è il mancato coinvolgimento di un collega più esperto. In  terzo luogo, la insufficiente consultazione sia di siti web qualificati (pochi!) che di Linee Guida societarie attendibili (non moltissime!), fonti entrambe preziose per arrivare ad una diagnosi più solida. È noto al riguardo che un aggiornamento serio e continuativo raddoppia la capacità diagnostica del medico (aggiornamento culturale non facilitato, ahinoi!, dal diffuso precariato e dal poco tempo concesso ai medici da una politica sanitaria miope). Un vecchio manifesto dell’Unione Goliardica Italiana (UGI) recitava “Goliardia è cultura e intelligenza” (il mio compagno d’università e ora storico illustre Mario Isnenghi, relatore giorni fa a BZ, se lo ricorderà molto bene!). Basta sostituire il termine Goliardia con  Medicina e… “les jeux sont fait”. Solo un auspicio, purtroppo,  più che un programma istituzionale.

Un dramma che riacutizza problematiche non nuove è il recente suicidio della ventinovenne americana Brittany Maynard, realizzato grazie all’aiuto dei suoi cari e alla legge vigente in Oregon, uno degli Stati USA in cui tale diritto è riconosciuto. La giovane ha deciso di morire sapendo di avere un tumore cerebrale maligno inoperabile che avrebbe causato ante mortem indicibile sofferenza psico-fisica. In una persona con tumore cerebrale la sofferenza psichica (consapevolezza di morire a breve) e fisica (cefalea, vomito, instabilità, disturbi motori e della vista, epilessia, sopore) è veramente straziante e può quantificarla soltanto la persona che ne è affetta. Nessuno, nemmeno un sacerdote, può arrogarsi il diritto di giudicare l’entità della sofferenza senza almeno com-patire il sofferente. E invece l’ANSA ci informa che il presidente della Pontificia accademia per la Vita, mons. Carrasco de Paula, pur affermando di non giudicare le persone, dice contraddicendosi che “il gesto in sé è da condannare” e che “la dignità è altra cosa che non il mettere fine alla propria vita e che il suicidio assistito è un’assurdità”. In ottica religiosa è certamente lecito dare alla sofferenza umana un significato peculiare, ma giudicare il dolore “di altri” è davvero intollerabile presunzione. Meno impietoso il presidente del Pontificio consiglio per la famiglia, Mons. Paglia, che si è limitato a chinare la testa definendo la morte di Brittany solo “profonda tristezza” (condivisibile) e “grande sconfitta” (opinabile). Diverso, e ciononostante correlato con l’eutanasia assistita di Brittany, è il conflitto tra le posizioni del Vaticano e le scelte individuali di chi vuole rifiutare le cure, alimentazione inclusa, che lo tengono in vita. Tale questione, etichettata come testamento biologico (alias “Dichiarazione anticipata di trattamento”), è un momento essenziale nell’ipotesi di un incidente che potrebbe rendere una persona incapace di intendere e di volere. Arcinoto è il caso di Eluana Englaro, ragazza in stato vegetativo permanente da 17 anni, così come altre vicende altrettanto drammatiche di pazienti non in coma, ma in condizioni di estrema sofferenza quali L. Coscioni, PG Welby,  G. Nuvoli, e P. Ravasin. Pazienti,  tutti accomunati dal desiderio di porre fine lucidamente ad una vita giudicata insopportabile, e tuttavia non in grado di farlo senza aiuto. Dopo il suicidio assistito di Brittany  anche il testamento biologico, sta risvegliando nuovamente sui giornali e in TV un accesa discussione giuridica, filosofica, religiosa e inevitabilmente politica. Ma proprio a proposito della nutrizione considerata non cura ma supporto naturale obbligatorio, qualcuno si è chiesto se alcune posizioni del Vaticano non vadano comunque riviste. Dar da mangiare agli affamati e dar da bere gli assetati sono due delle sette “Opere di misericordia corporale raccomandate da Gesù nel Vangelo (Matteo 25) e sembrano imperativi morali davvero ineludibili. Questo sancirebbe l’obbligo di mantenere in vita una persona che necessiti o implori cibo e acqua e che, non nutrita, morirebbe di fame e di sete, mentre, se nutrita, potrebbe ritornare ad una vita normale. Quelle Opere di misericordia corporale prevedevano evidentemente solo l’alimentazione “naturale”, per via orale. Questa nutrizione non è solo terapia ma un atto di umanità. Il secondo scenario vede invece protagonista un malato inguaribile, ancora cosciente, straziato da un dolore intrattabile oppure un paziente in coma irreversibile da molti anni, incapace di alimentarsi normalmente da solo, nel quale la nutrizione può avvenire solo in modo “innaturale” (con sondino naso-gastrico, per vena, per gastrostomia). Per le norme vigenti si assiste ora al paradosso che dei diabetici possano opporsi all’amputazione di un piede in gangrena, consapevoli che il rifiuto comporterà il decesso (fatti accaduti anche di recente), mentre al contrario la legge non permette a chi è impossibilitato ad alimentarsi da solo di rifiutare la nutrizione artificiale. Alle persone che hanno violato questa legge il Vaticano ha negato in  passato il funerale religioso, “benevolmente” concesso invece a Pinochet o a mafiosi sicuramente pluriomicidi (“Perché a loro sì, ma non a mio marito?”- si è chiesta  a suo tempo la nostra corregionale  di San Candido Mina, moglie di Piergiorgio Welby). Sconcerta soprattutto che la intransigenza della Chiesa sia così diversa a seconda dell’area geografica. Ad esempio, in  Spagna, paese ultracattolico i vescovi hanno già nel 1986 distribuito un modello di testamento biologico nel quale si condanna l’eutanasia (che per altro è altra cosa), ma in cui si auspica pure che il paziente “non venga mantenuto in vita a mezzo di trattamenti sproporzionati” e che “non si prolunghi abusivamente il suo processo di morte”. Analogamente, nel gennaio 2009, in molti episcopati in Germania (Paese natale di Ratzinger!) veniva distribuito un modulo di testamento firmato dal cardinale Karl Lehmann, capo della Conferenza Episcopale Tedesca, e congiuntamente dal protestante Manfred Kock, Presidente delle Chiese Evangeliche. Alcuni stralci delle volontà testamentali, sembrano inequivocabili: “Non debbono essere intraprese nei miei confronti misure di prolungamento della vita, se è attestato che ogni misura è senza prevedibile miglioramento e dilazionerebbe solo la mia morte…. Trattamenti medici, così come un’assistenza premurosa debbono in questi casi essere indirizzati a ridurre i dolori, l’agitazione, la paura, l’affanno, la nausea, anche quando non si possa escludere che il necessario trattamento antidolorifico possa abbreviare la vita. Io vorrei poter morire con dignità e pace, per quanto possibile vicino e in contatto con i miei parenti, le persone care e nell’ambiente che mi è familiare”. Questo rispetto della sofferenza umana, pur in ottica religiosa, sembra sì permeato di quella charitas di cui all’inizio lamentavo la carenza a proposito della giovane Brittany. Un atteggiamento decisamente più permeato di spirito “francescano” e chi pensa che questo aggettivo sia allusivo, ha…perfettamente ragione.

Dati gli attuali progressi della diagnostica sembra incredibile che esista ancora oggi un 2-5% di pazienti con metastasi tumorali nei quali l’origine del cancro rimane sconosciuta (COS). Un autorevole editoriale si chiede se non si tratti di un tipo di cancro a sé stante, con proprietà biologiche peculiari in grado di causare una disseminazione/progressione particolarmente rapida, a prescindere dalla sede di partenza. I fattori di questo “mimetismo” dei COS sono probabilmente eterogenei, tra i quali anomalie cromosomiche qualitative o di numero o di vascolarizzazione del cancro, per cui l’iter da seguire conviene centrarlo sul singolo paziente. Ad esempio, in donne con mammografia ed ecografia negative ma con metastasi nel linfonodo ascellare, è ineludibile una RM (risonanza magnetica): se negativa anch’essa, un cancro del seno diventa altamente improbabile. Una RM va attuata automaticamente anche in pazienti con cancro d’origine sconosciuta affetti da insufficienza renale (o allergici allo iodio). La PET (tomografia ad emissione di positroni) è invece riservata a pazienti con linfoghiandole del collo invase da cellule squamose (nel 50% si scoprirebbe così un cancro del polmone). Una PET speciale (con fluoro-desossifruttosio) potrebbe pure essere utile (sensibilità e specificità dell’80%), ma mancano studi prospettici di conferma. Le tecniche invasive (bronco- gastro- colon-, eco-endoscopia) vanno invece messe in atto non “alla cieca”, ma solo se eventuali sintomi del paziente orientano verso organi specifici.  I marcatori tumorali (CEA, CA125, CA19/9, CA27.29, CA 15.3), preziosi nel monitorare il decorso e nel rilevare recidive tumorali, sono scarsamente utili per individuare un COS, con l’eccezione del PSA in pazienti con metastasi ossee o dell’ alfa-fetoproteina, quando è forte il sospetto di cancro epatico. I test immunoistochimici potenziano le informazioni ricavabili dalle biopsie ma la loro specificità (= negatività nei sani) è tuttavia modesta (eccezion fatta per il PSA). È  già un successo il riconoscimento di un COS nel 25% dei pazienti. Poco efficaci anche le tecniche biomolecolari/genetiche più sofisticate. La scarsa chiarezza in tema di COS, rende più problematica la terapia benché, per l’editoriale, il cis-platino resti comunque un ingrediente importante (risultati parziali si hanno in non più del 25-35% dei pazienti con COS). La sopravvivenza è maggiore (14-16 mesi) nel COS con  meta linfonodali  o peritoneali e minore  in caso di meta viscerali, ma nel complesso la maggioranza dei pazienti con COS risulta incurabile. Le cose vanno un po’ meglio se l’origine viene individuata. Le speranze poggiano sulla realizzazione di studi controllati (nell’uomo), su una collaborazione internazionale e, ove possibile, su una personalizzazione della cura oncologica.

Anni fa un danno del fegato si ipotizzava solo in base a test di laboratorio “indiretti” (in primis sulle transaminasi). “Direttamente” il danno poteva dimostrarsi solo con biopsia transcutanea attuata con l’aspirazione di tessuto epatico mediante apposito ago, ideato 50 anni fa dall’italiano G. Menghini. La diagnostica migliora poi con la laparoscopia, ideata già nel 1901, ma perfezionata solo in seguito, grazie alla quale, previa anestesia superficiale e insufflazione di 4-5 litri di aria, si penetra con uno strumento nel cavo peritoneale e si visualizza il fegato. La laparoscopia ha grossi vantaggi e pochi rischi ma rimane pur sempre, un esame invasivo e fonte di apprensione pure per l’operatore (lo attesta chi scrive che in tempi lontani ha condiviso l’ansia di “entrare in pancia” alla cieca con il gastroenterologo di VR prof. Vantini). Dopo la guerra si afferma l’ecografia, tecnica per immagini priva di rischio radiologico, che sfrutta gli echi prodotti da ultrasuoni indirizzati tramite sonda al fegato. L’ecografia informa su dimensione, superficie e struttura del fegato e consente pure di “guidare” la biopsia su zone specifiche. Procedura preziosa, specie se il danno epatico è eclatante (steatosi, epatiti croniche, cirrosi, tumori), ma ancora poco precisa nel rilevare la presenza di fibrosi, stadio di pre-cirrosi che causa l’anelasticità del fegato ben prima che la cirrosi diventi conclamata. In gastroenterologia, la laparoscopia oggi è più spesso impiegata non per la diagnostica, ma per l’asportazione della colecisti con calcoli. E si arriva al “fibroscan”, approvato dalla FDA nel 2013, una specie di ecografia che dura 15-20 minuti e che molto più dell’ecografia prescinde dall’abilità dell’operatore: con una sonda posta sull’area epatica si emette una vibrazione meccanica (non ultrasuoni) che attraversa il fegato con una velocità diversa a seconda che il viscere sia soffice o “indurito” per l’aumento della fibrosi, cioè dell’impalcatura connettivale che sostiene il tessuto epatico (elemento cruciale specie per monitorare un’epatite cronica). Grazie ad un computer la sonda traduce la velocità delle vibrazioni che diffondono nel fegato in un dato numerico espresso in kilopascals: maggiore di 7 se fibrosi, di 11 se cirrosi. Il fibroscan che correla accettabilmente con il quadro isto-bioptico, definisce pure il “grado” della fibrosi associata all’epatite, con una sensibilità e una specificità oscillanti rispettivamente tra 70 e 90%. L’area esaminata è 100 volte più grande e quindi più esauriente di quella di una biopsia, per cui la ripetizione poco gradita di questa può essere evitata. Informazione più accurata ancora, e sull’intero fegato, la si ricava dall’“elastografia con risonanza magnetica” esame ben più costoso. Accontentiamoci che  in TAA arrivi il fibroscan.

“Fine della paura dell’ago: un dispositivo che rende possibili le iniezioni indolori”. Con questo titolo la rivista  Science Daily ha dato notizia di un progresso tecnico presentato nel 2014 al Congresso della Società Americana di Anestesiologia. Si  calcola che il 10 per cento delle persone manifesti una fobia per l’ago tale da non sottoporsi (o da non sottoporre un bambino impaurito) a una vaccinazione, o a procrastinare una donazione di sangue. Questa “ago-fobia” ha spinto l’equipe del Dr. W. McKay, dell’Università canadese di Saskatchewan, a realizzare un dispositivo in grado di “mascherare il dolore dell’ago”. Presupposto dello studio è la nozione che il segnale trasmesso dalla periferia, cioè dalla cute che viene punta, diventa “dolore” solo quando giunge al cervello dopo aver superato dei “cancelli” dislocati lungo il midollo spinale (rappresentati da neuroni intermedi). Bloccando con stimoli di altro tipo tali cancelli neuronali, questi non lascerebbero più passare lo stimolo doloroso evocato dalla penetrazione dell’ago. Immaginiamoci una serratura con chiave inserita che non è più disponibile per un’altra chiave. Ognuno di 4 stimoli, e cioè caldo, freddo, pressione e vibrazioni, esercitato su un muscolo della spalla prima di introdurre l’ago tradizionale, è stato testato dai ricercatori in un campione di 21 soggetti per 20 secondi e con diversi gradi di intensità al fine di definire la “dose” necessaria a ottimizzare  il risultato. Anche gli stimoli caldo e freddo mostravano di avere un minimo effetto, ma a bloccare significativamente il dolore di una comune iniezione risultava solo l’associazione pressione+vibrazioni praticata mediante un dispositivo di plastica ideato dai ricercatori. A loro parere, questo strumento potrebbe affiancarsi agli aghi poco algogeni già esistenti, così da rimuovere del tutto nei soggetti ago-fobici la paura delle iniezioni endovenose o intramuscolari, delle trasfusioni, delle donazioni di sangue e delle vaccinazioni. In accordo con la teoria dei cancelli, è noto che persone con prurito intenso localizzato, vedono scomparire il disturbo se bagnano prolungatamente l’area pruriginosa con acqua molto calda o fredda: anche in questo caso, la spiegazione è che lo stimolo termico che sale con fibre nervose specifiche scalza la sensazione di prurito veicolata da fibre diverse decorrenti nello stesso nervo. Interessante spunto quello di  McKay, ma a chi scrive la questione non sembra di importanza…vitale e, inoltre, non mancano le critiche relative alla modesta numerosità dei soggetti studiati, tanto più se si considera che la soglia del dolore, variabile da soggetto a soggetto, può influenzare l’interpretazione dei dati. La ricerca scientifica è sempre da lodare ma merita forse obiettivi più… “sensibili”, per usare un aggettivo di moda.