Prof. Giorgio Dobrilla

Di recente l’oncologo DH Gorski e il neurologo SP Novella intervengono sull’assurdità di insistere con studi clinici randomizzati (RCT, nella sigla inglese) per valutare l’efficacia dell’omeopatia (OM). Con alcune cure alternative è difficile attuare RCT (confronto diretto tra cura e placebo), ma non certo con l’OM. Per la rivista “Query Online” (8/2014) ulteriori ricerche sono solo dispendio di tempo e denaro per dimostrare “ciò che già si sa”, ossia che l’OM non è più efficace del placebo, il cui effetto è “aspecifico”. Ha quindi torto chi afferma che l’OM non faccia niente, perché un effetto aspecifico (che non equivale a efficacia) l’OM può produrlo: ma proprio tale aspecificità è la differenza cruciale con l’efficacia “specifica” di un farmaco attivo. Lo ribadisce nel 2013 un’analisi  di 57 rassegne sistematiche promossa dal Governo australiano e attuata da ultra-esperti non schierati. Il dossier (300 pagine!) riconferma che l’OM non è meglio del placebo in nessuna di 68 condizioni cliniche. Nonostante tale riscontro escluda per l’ennesima volta un’efficacia specifica dell’OM, gli RCT si continuano a fare: dall’autorevole banca dati “PubMed” si evince infatti che le voci su RCT e OM sono più di 400. L’antico monito “Errare humanum est, perseverare diabolicum” risulta dunque poco ascoltato (e non solo in Italia) da alcuni responsabili della salute, assessorati inclusi, che a parole auspicano risparmi in sanità, atti a correggere situazioni insostenibili (pronto soccorso al collasso, liste di attesa scandalose, pochi sportelli, organici ridotti, personale superoberato). Eppure, l’invito a smetterla con spese inutili per l’OM non è di oggi, ma viene riproposto da decenni e specie dal 2005. Nel 2010 un Technical Committee, con nomina bipartisan del parlamento inglese per definire l’efficacia dell’OM, di nuovo conclude per un effetto solo placebico di questa cura. Nello stesso anno la British Medical Association accusa pubblicamente l’OM di “stregoneria” (Witch) e insiste affinché non si sprechino per essa tempo e denaro pubblico. Sconcerta allora, e non solo nel nostro Paese, che si ignori l’autorevolezza di queste fonti e non si freni, anzi si agevoli, il diffondersi diseducativo e costoso delle pseudoscienze nelle istituzioni pubbliche. La spiegazione per Gorski e Novella è che così facendo i politici accontentano ingenue istanze popolari, dimenticando che il diritto alla libera scelta delle cure vale solo per quelle di efficacia e sicurezza documentate, e che esiste un diritto dei pazienti più importante ancora: quello di essere tutelati, e non illusi, da proposte prive di validità scientifica. Si registrano già, per la cronaca, delle “class action” per pubblicità ingannevole contro una Ditta produttrice di omeopatici,  con risarcimento previsto di 12 milioni di dollari.

Le malattie vascolari sono la principale causa di morte  (infarto, ictus), ciò che giustifica  l’interesse  verso ogni provvedimento atto a ridurre il rischio di questa patologia. La dieta sobria, l’attività fisica e il non-fumo sono “voci” di massima importanza ma non pochi soggetti, invece che cambiare lo stile di vita, preferiscono i medicinali nella speranza ingenua che la loro assunzione consenta loro di vivere come più gli va. D’altronde, alle aziende che producono farmaci convenzionali o rimedi alternativi, piace la pubblicizzazione dei fattori di rischio che potrebbero essere corretti con i loro prodotti. Ne è buon esempio il colesterolo, campione di attenzione in giornali e TV. Che “insudiciando” la parete dei vasi esso sia un fattore di rischio è indubbio, ma è altrettanto vero che l’attenzione confinata “solo” al suo ruolo sia sovrastimata. Meno gettonato è l’acido urico di cui pure, e già dagli anni ’50, è nota l’importanza (oltre che nella gotta) nell’insorgenza di coronaropatie, angiosclerosi cerebrale, ipertensione e insufficienza renale. Si ipotizza che un suo in eccesso alteri la funzione degli endoteli (le cellule che tappezzano i vasi sanguigni), danneggiando così carotidi, coronarie, arteriole cerebrali e intrarenali. Non pochi studi confermano infatti che l’allopurinolo, un farmaco che blocca la sintesi di acido urico, riduce significativamente le crisi di angina pectoris e la mortalità per infarto. Un terzo fattore aterogeno poco noto è l’amminoacido omocisteirna (OM) che, se elevata nel sangue, raddoppierebbe “indipendentemente” dagli altri fattori il rischio vascolare. Un eccesso nel siero di OM sembra aumentare pure il rischio di Alzheimer, di fratture in osteoporotici,  di aborto spontaneo e di alcune malattie autoimmuni. A prescindere dai fattori genetici che ne determinano il livello ematico e dal sesso femminile (più esposto al rischio), l’ OM aumenta nei fumatori, in chi ha un’eccessiva massa muscolare, nei soggetti in dieta veganica, in quelli carenti di vitamine B e/o che fanno poca attività fisica. Anche l’OM danneggerebbe le cellule endoteliali, probabilmente contrastando l’azione vasodilatatrice del nitrossido da queste (e forse pure facilitando l’accumulo nella parete vasale del colesterolo “cattivo”). Qualcuno può chiedersi come mai l’OM e l’acido urico siano così meno alla ribalta del colesterolo e i maligni sospettano che ciò accade perché per curare l’aumento di OM e l’iperuricemia bastano farmaci poco costosi (vitamine B, ac. folico e, rispettivamente, allopurinolo), meno “interessanti” per le aziende farmaceutiche di quanto non lo siano le più redditizie statine anticolesterolo. In ogni modo non fumare, dimagrire e muoversi di più, di sicura efficacia, costa molto meno e dovrebbe rimanere il “Leitmotiv” della prevenzione.

Una donna di 54 anni in provincia di Bolzano muore a Reggio Emilia per sospetto morbo di Creutzfeldt-Jacob (MCJ) ed è motivo di questa rubrica. Il MCJ, una ““encefalopatia spongiforme”, individuata ab initio negli ovini (nota come “Scrapie”) nella quale il cervello assume appunto un aspetto spugnoso ed è sedi depositi di amoloide (aggregato insolubile di fibrille proteiche). Stanely Prusiner (Nobel nel 1997) dimostrava nel 1982 che responsabile non era un virus (quindi niente DNA o RNA), ma la anomalia di una proteina di norma utile alla funzione neuronale. Assumendo una configurazione alterata essa diventa un “prione”, immaginabile come una catena raggomitolata, capace di indurre la stessa anomalia in proteine di neuroni contigui. L’organismo non sa liberarsi dei prioni che risultano resistenti a tutto. Al “salto di specie” dagli ovini ai bovini si deve il “Morbo della mucca pazza”, mentre a quello dai bovini all’uomo si deve la “variante” del MCJ, descritto per altro già nel 1920. Proprio un’epidemia di questa variante, scoppiata nel 1995 nel Regno Unito, ha comportato il lungo embargo di carne bovina. Oltre che da carne infetta, il MCJ può essere causato da sangue trasfuso infetto, o ereditato o dipendere da una mutazione individuale. Un ruolo lo ha giocato un tempo anche il cannibalismo che oggi però (con l’eccezione di…Antony Hopkins) non incide più. Dopo lunga incubazione, i sintomi sono demenza e instabilità progressive, disturbi visivi, atonia muscolare. La diagnosi si basa su elettroencefalografia, RM del cervello, analisi del liquido cerebrospinale (raccolto con la “puntura lombare”). Ma perché parlarne oggi? Altra epidemia di “mucca pazza”? Altra astinenza da “fiorentina”, ossobuco, e salsa “pearà”? Assolutamente no. Va però segnalato che nel New England Journal of Medicine di agosto 2014 due gruppi italiani indipendenti (Milano, Verona, Cagliari, Roma), in collaborazione con centri internazionali, hanno presentato 2 nuovi test che potrebbero anticipare di molto la diagnosi di MCJ. Dettagli improponibili ai non addetti, ma basti sapere che il test messo a punto dal primo gruppo (“RT-QuIC”) si effettua analizzando le cellule neuro-olfattive raccolte mediante spazzolamento delle fosse nasali, e che il secondo test (“PMCA”) svela la presenza infinitesima dei prioni nelle urine grazie ad un processo di “amplificazione”, di fatto una trasformazione in prioni di proteine normali. Un editoriale sullo stessa NEJM sottolinea per ambedue i test altissima sensibilità (test positivo in malati), pari al 93-97%, e specificità (test negativo nei sani), pari al 100%. Pur con prudenza, l’editoriale non esclude la possibile utilità dei test in altre malattie caratterizzate da deposito nel cervello di aggregati proteici, in primis l’Alzheimer.

Un lettore mi chiede di spiegargli in rubrica “in parole povere” cos’è l’immunità. “Con parole povere” è impossibile, ma cercherò di accontentarlo in qualche modo con l’aiuto di NK Jerne, Premio Nobel 1984. Il sistema immunitario, diffuso sia nel sangue che nei tessuti, rappresenta il principale difensore della nostra integrità fisica. Si compone di cellule, i linfociti, e di anticorpi da essi prodotti. Il loro peso complessivo è di circa 1 kg, mentre il loro numero può sorprendere: 10¹² (cioè 1 seguito da 12 zeri) quello dei linfociti e 10²⁰ (1 seguito da 20 zeri!) quello degli anticorpi. Per proteggerci Il sistema immunitario “si consuma” ed è pertanto necessario un rinnovamento incessante. Nel soggetto normale l’organismo è in grado di produrre in pochi istanti 10 milioni di nuovi linfociti e un milione di miliardi di anticorpi, cifre necessarie perché le minacce (agenti infettivi, allergeni,) alla nostra integrità sono numerose. Posso solo accennare al fatto che esistono 2 tipi di linfociti: quelli B che trasformati in plasmacellule producono anticorpi circolanti (questa è l’immunità umorale), e quelli T che entrano in contatto fisico con l’eventuale antigene (in questo caso si parla di immunità cellulo-mediata). Quando il corpo è attaccato da elementi estranei (un virus, un germe, una tossina) questi aderiscono alla superficie dei linfociti T, dove esistono recettori adatti a riconoscere l’estraneità di tali aggressori. Un sottogruppo di linfociti T, detti “helper” (o CD4) produrrà citochine specifiche (interleuchine utili tra l’altro alla comunicazione tra i linfociti di diverso tipo e a interagire pure con il sistema nervoso). Altri linfociti citotossici (detti “killer”, CD8) sono deputati a uccidere la cellula infetta. Talora, le cellule dell’organismo stesso, a causa di un danno acquisito o perché diventate tumorali, sono riconosciute come  “non self”, cioè non proprie. A ciò sono dovute le malattie autoimmuni, come ad esempio la Tiroidite di Hashimoto  (sempre più frequente) e l’Anemia perniciosa (sempre più rara). Nel primo caso l’alterata configurazione della superficie cellulare ha evocato autoanticorpi contro le proprie cellule tiroidee (con conseguente ipotiroidismo) e, nel secondo, contro le cellule gastriche che producono il fattore intrinseco, senza il quale  non viene assorbita la Vitamina B12, e da qui l’anemia perniciosa. Al contrario, la vaccinazione sollecita una risposta immunitaria vantaggiosa che sarà memorizzata dai linfociti B per cui ,se ad esempio il virus del morbillo si ripresenta, i linfociti B, previa trasformazione in plasmacellule produrranno prontamente grandi quantità d’anticorpi specifici che neutralizzerano il virus. Ciò spiega perché di morbillo, orecchioni e altre virosi di solito non ci si ammala più di una volta.

Indignati e distratti dai problemi nostrani che si muovono con lentezza incommentabile, come quello degli scandalosi vitalizi difesi coi denti, della bagarre infinita del Senato (dove affiora il sospetto che alcune sedie siano molto attaccaticce), e dei segreti di stato mai svelati (vedi la commemorazione questi giorni delle vittime alla stazione di Bologna), siamo meno sensibili a questioni che al contrario avanzano velocemente nel mondo. La sanguinosa lotta Palestina-Israele, il “piccolo” focolaio” ukraino, l’invasione incontrollata di fanatici islamici in Paesi arabi (dall’Iraq alla Libia) “liberati” dalla dittatura grazie ai civili Paesi occidentali e non ultimo il diffondersi del Virus Ebola, è tutta roba lontana, che si tramuterebbe però in interesse ardente se non ricevessimo più gas per cucinare e riscaldare le case, se saltasse in aria l’Arena di Verona o se si registrasse nei nostri ospedali qualche morte per Ebola. Su quest’ultima emergenza vale la pena di soffermarsi. Per fortuna, diversamente dall’impotenza dell’ONU e dei governi sui conflitti, l’attenzione sull’Ebola dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e dei vari Ministeri preposti alla salute, è molto più costante e non mancano notizie e raccomandazioni recentissime anche a fine luglio,  diffuse principalmente dal Centro per il Controllo e Prevenzione delle Malattie (CDC, nell’acronimo inglese) che non è male riportare.  La  “febbre emorragica”- così è anche nota la infezione da virus Ebola- è una virosi nata in Africa, rara ma ad altissima mortalità. Sarebbe dunque salvavita un vaccino specifico che per ora manca (con gaudio degli “alternativi” nostrani che sono follemente contrari alle vaccinazioni tout court?). Il contagio avviene non per via respiratoria, ma per contatto diretto  con sangue o altri umori (saliva, seme, sudore) di malati di Ebola, ancora vivi o defunti e persino con animali affetti dal virus (per i quali un vaccino in sperimentazione sembra efficace). Al 31 luglio 2014, per il CDC il bilancio relativo a Guinea, Sierra Leone, Liberia e Nigeria può riassumersi come segue: 1323 malati sospetti, conferma diagnostica in 909, mortalità 729 pari al 68 %. In mancanza momentanea di cure efficaci e specifiche i sintomi potrebbero aiutare un riconoscimento precoce che servirebbe almeno ad arginare il contagio. Purtroppo i sintomi  sono aspecifici: quelli di una normale influenza con febbre, associati a nausea, vomito, diarrea, mal di stomaco. Meno frequenti, ma più sospetti, sono rush cutanei,  occhi rossi, difficoltà respiratorie e a deglutire e, soprattutto, emorragie sia esterne che interne. La diagnosi precoce è dunque difficile. I test di laboratorio utili attuati a pochi giorni dall’esordio dei sintomi sono il dosaggio del virus e delle immunoglobuline M più la cosiddetta PCR (che non è la normale proteina-C-reattiva, ma la cosiddetta “reazione a catena della polimerasi” che consente di ottenere molto rapidamente in vitro la quantità di materiale genetico necessario), più un test di cosiddetta cattura antigenica.  Durante le fasi successive si controllano ancora specie le immunoglobuline M e G. Pure nei pazienti deceduti si attuano test immunoistochimici, la PCR e si tenta l’isolamento del virus. È chiaro che si tratta di test non routinari, difficili più che altrove in aree così povere e con una sanità  aleatoria. Il rischio di contagio è maggiore nei Paesi già elencati, cui vanno aggiunti il Congo, il Sudan, la Costa D’Avorio e l’Uganda. Maggiormente esposti sono gli operatori sanitari (medici, paramedici, tecnici), i famigliari e gli amici dei soggetti ammalati. La prevenzione  non è sempre facile nel contesto africano e richiede  in primis l’isolamento stretto del malato, mascherine, guanti, occhiali di protezione, indumenti sterilizzati. Rigorosa deve essere l’attenzione a non entrare in contatto con i malati vivi o morti. Come si è ribadito, una terapia  antivirale non esiste, ma quella di supporto può essere salvavita, fatta di infusioni  idrosaline,  ossigenoterapia, controllo delle emorragie e delle infezioni sovrapposte. Le autorità sanitarie in tutti i Paesi sono generose di informazioni e di suggerimenti, preziosi in particolare per chi viaggia spesso e che al momento, se non è strettamente necessario dovrebbe evitare quelle aree. Viaggi e immigrazioni sono naturalmente un ostacolo importante ad una prevenzione effettiva e val la pena in attesa del meglio, di ricordare il vecchio adagio “uomo avvisato mezzo salvato”.