Prof. Giorgio Dobrilla

In aprile 2014 il mondo registra la fine straziante nel carcere di Oklahoma City di Cleyton Lockett, un nero condannato a morte per aver ucciso una ragazza  bianca di 19 anni. Qualcosa non funziona con l’iniezione letale e per il condannato inizia un’agonia atroce di 43 minuti. Invece che essere narcotizzato al momento di ricevere i 2 altri farmaci letali, Lockett si sveglia, tenta di alzarsi, urla e gli addetti sconvolti abbassano la tenda per nascondere ciò che accade nella cella dell’esecuzione. Lockett muore alla fine “spontaneamente” per infarto cardiaco. Il Britsh Medical Journal dedica a questo evento sconvolgente una “news” in cui, prescindendo volutamente da un giudizio sulla pena di morte, sintetizza le conclusioni di un comitato (siglato DPCCP) di membri sia non schierati che a favore o contro. Il compito loro assegnato è stato quello di regolamentare la materia e standardizzare la peculiarità dell’iniezione letale. Circa tale modalità (praticata negli USA in 32 dei 50 stati) la Corte Suprema aveva sancito già nel 2007 che la miscela costituita da pentotal (barbiturico), bromuro di pancuronio (mioparalizzante) e cloruro di potassio (arresto cardiaco per dosi elevate) non violava la Costituzione. Tuttavia, Il NEJM rimarca come non manchino casi di condannati ancora vigili che attendono di morire soffocati o perche l’ago non è stato bene inserito o perché  si sono usati farmaci non adatti. Tale uso improprio è possibile perché certe compagnie rifiutano di fornire alle carceri farmaci “destinati a uccidere”, per cui certi stati se li procurano (identici o simili) all’estero. Purtroppo, forti del fatto che la legislazione vigente molto “fluida” consente di tenere segreta la miscela letale impiegata, tali stati non rivelano né chi sono le ditte produttrici, né il nome dei farmaci. Il DPCCP auspica invece che la iniezione letale sia ridotta ad un solo agente (pentotal) o che, comunque, si usino solo farmaci noti e approvati per uso umano dalla FDA e, infine, che durante l’esecuzione siano presenti medici qualificati. Un problema a tale riguardo è che l’American Medical Association proibisce per ragioni morali ai medici USA di aderire alla pena di morte e di partecipare all’esecuzione capitale per cui, a meno che essi non disattendano tale norma, l’esecuzione non dovrebbe aver luogo. Chiosa finale senza commenti: Paesi ricchi e “civili” (?), oltre agli USA, che ricorrono ancora alla pena di morte sono Cina, Iran, Iraq e Arabia Saudita. Può sconcertare un po’ che pure  lo Stato del Vaticano abbia abolito la pena di morte appena nel 1969 (decreto di papa Paolo VI)  e che solo nel 1995 una sua abolizione planetaria sia stata auspicata da Giovanni Paolo II. Il laico stato italiano, nel caso specifico, è stato più rapido: l’ha già abolita l’1 gennaio del 1948.

In febbraio 2014 il New York Times iniziava letteralmente così un suo articolo: ”Intorno a mezzogiorno di un recente venerdì, il Donatore N°5, soggetto sano di 31 anni, attraversava un ventoso campus del Massachussetts Institute of Technology  per raggiungere una stanza del 3° piano, dove avrebbe donato le sue feci”… “Due ore più tardi, un tecnico le trattava fino ad ottenere un amalgama color cioccolata al latte”. Il “dono” veniva poi messo nel freezer, in attesa di esser spedito a vari ospedali. Resoconto disgustoso di un giornalista fuori di testa? No, solo il puntuale riferimento ad una terapia innovativa ideata dal medico australiano Th. J. Borody, chiamata “batterioterapia fecale” o “trapianto di feci”. Tale terapia sembra preziosa specie (ma non solo) per quel 3-5% di malati di colite pseudo-membranosa (CPM) nei quali i farmaci abituali (in primis Metronidaziolo, Vancomicina), sono inefficaci, le recidive più frequenti e il decorso molto aggressivo, con rischio di perforazione, ileo paralitico, megacolon tossico e shock settico, complicazioni per le quali può rendersi necessaria una colectomia d’urgenza. La CPM è quasi sempre associata all’uso (e spesso abuso!) pregresso di antibiotici a largo spettro favorenti lo sviluppo intestinale del Clostridium difficile, produttore di due tossine A e B molto nocive. Tale batterio è presente in minima percentuale anche nel colon normale, dove però è inoffensivo in quanto soverchiato dai “batteri buoni”. Niente di nuovo fin qui: in una rubrica di 1 anno fa (19/3/2013) già si era ricordato che l’infusione tramite sondino nasogastrico o clistere di feci di soggetti sani risultava efficace nei malati di CPM refrattari alla terapia convenzionale. Il nuovo è che in base a tali riscontri un giovane medico, il  Dr. Mark Smith e alcuni colleghi  hanno pensato di creare la OpenBiome una specie di “Banca di feci umane”. In sostanza si tratta di un’organizzazione nonprofit  finalizzata a favorire il trapianto di feci di donatore sano con flora intestinale normale nel colon di pazienti con grave CPM. Obiettivo pragmatico è quello di garantire una pronta disponibilità a chi avesse bisogno di probiotici fecali, ipotizzando di ridurre così i decessi per CPM (negli USA 14 mila ogni anno). Grazie alla capacità di ri-normalizzare  la flora batterica del colon, il “trapianto fecale” avrebbe un’efficacia doppia rispetto a quella di ogni altra terapia anti-Clostridium. 135 preparazioni congelate di “Fecal Microbiota Preparation” sono già state fornite a 13 ospedali che ne hanno avanzato richiesta. Fatta la Banca – rimarca il NYT- manca però una rapida regolamentazione necessaria ad evitare un mercato nero (sic!) di probiotici fecali umani non controllati a dovere. Dato curioso: i soggetti non appendicetomizzati  ammalano meno di CPM.

Le sigarette elettroniche (SE) sono dispositivi nei quali una batteria vaporizza un liquido contenuto in una boccettina che può contenere nicotina o anche no. Ridotto all’osso il dilemma, che ha risvolti commerciali oltre che sanitari, è il seguente: 1) plauso a produttori e venditori di SE se queste riducono significativamente il consumo di sigarette normali in assenza di effetti collaterali. 2) limitazione a produttori/venditori se le SE riducono le sigarette normali in modo insignificante, lasciando invariate le gravi conseguenze cliniche. Di fatto, la possibile pericolosità del liquido che vaporizza nei flaconcini è ancora sub judice.  La rivista Salvagente, ricordata pure in una inchiesta de “Le Iene”, aveva infatti rilevato in 6 di una 50ina di campioni la presenza di componenti tossici (piombo, cadmio e arsenico), riconoscendo però a posteriori che questi 6 erano gli unici sprovvisti di certificazione e di composizione. Ricercatori della Columbia University si sono occupati del problema in un numero 2014 di New England Journal of Medicine (NEJM), riportando che pure in USA (7 MLD di dollari per SE nel solo 2013!) alcune incertezze persistono con ricadute variabili sulla normativa. Boston, ad es., ha proibito le SE solo sul  posto di lavoro, mentre Los Angeles ne ha proibito l’uso anche nei parchi e sulle spiagge. Da noi l’Associazione Italiana del Farmaco (AIFA) e scienziati tra cui Garattini insistono sulla mancanza a tutt’oggi di prove convincenti di efficacia e sicurezza. Al pari dei ricercatori americani, essi ritengono inoltre che le SE  sono comunque “diseducative”, in quanto vanno a vanificare gli sforzi istituzionali in atto da anni per combattere il fumo. In effetti le SE non influenzano la gestualità “della sigaretta in bocca”, elemento accattivante specie per gli adolescenti, grazie anche film aventi come star accaniti fumatori, tipo H. Bogart o R. Mitchum. Al contrario, per i difensori delle SE, il conservare tale gestualità è visto come una ri-normalizzazione del fumo (“smoking re-normalization”), un aspetto da non criticare, perché chi consuma SE può finalmente fumare senza sentirsi in colpa verso chi gli è vicino. Nel settembre 2013, negli USA si è raccomandato precauzionalmente a scuole, collegi e università di vietare ai loro studenti di fumare sia SE che sigarette normali. In aprile 2014 Bloomberg, Sindaco di New York, ha vietato di “svapare” in bar, ristoranti, parchi, spiagge come pure di vendere SE ai minori di 21 anni. Divieto condiviso dal NEJM che auspica per altro una normativa chiara e generalizzata. Alla luce di quanto è avvenuto per gli alcolici non mancano tuttavia dei dubbi circa l’efficacia del proibizionismo. Meglio in effetti convincere che proibire, e meglio ancora la voglia di smettere che non costa nulla. Anzi.

Il morbo di Crohn (MC) è una delle 2 malattie infiammatorie croniche intestinali per la quale non è possibile una guarigione definitiva. Il MC è caratterizzato da un decorso ricorrente e da possibili eventi complicativi (stenosi e fistole) che impongono non di rado un intervento chirurgico: infatti, a 15 anni dalla diagnosi di MC dell’ileo-cieco risulta operato il 30% dei pazienti. Purtroppo, dopo una prima operazione, la recidiva clinica e/o endoscopica fa crescere il rischio di nuovi interventi. Le recidive endoscopiche a livello della neo-anastomosi ileale sono ritenute il principale fattore predittivo della ricomparsa dei sintomi. In effetti, il 90% dei pazienti che a un anno da un primo intervento di resezione non presentano lesioni endoscopiche hanno una probabilità di restare asintomatici nei successivi 8 anni. Al contrario quasi il 100% dei pazienti che a un anno dall’intervento hanno lesioni severe (noduli, ulcere, stenosi ileali) recidivano già entro 5 anni. La riduzione dei fattori di rischio di recidiva è dunque un obiettivo primario ma problematico, che si avvale pure della abolizione del fumo che è dannoso per il MC (nella colite ulcerosa il fumo sembra paradossalmente protettivo) e dei contraccettivi orali. Non tratterò in rubrica del ruolo preventivo di farmaci classici di stretta pertinenza specialistica (derivati, steroidei, azatioprina, budesonide, anticorpi monoclonali anti-TNF) la cui non eccelsa efficacia può essere diversa sulla recidiva sintomatica e su quella endoscopia. Mi soffermerò invece sul ruolo preventivo degli antibiotici (valorizzati specie da chi crede nell’origine infettiva del MC) e dei probiotici (nei quali confida chi crede al ruolo patogenetico della microflora intestinale). Sarebbe splendido se si potesse controllare in questo modo un evento cruciale come recidiva e conseguente il rischio di re-interevento. Nel primo di 2 unici studi controllati in 60 pazienti con pregressa resezione ileale si è confrontato il metronidazolo versus placebo. Dopo 3 mesi di terapia e nei 3 anni successivi di follow-up nessuna differenza significativa è però emersa tra i 2 trattamenti. Nel secondo studio, il confronto protratto per 1 anno era tra ornidazolo e placebo: a 12 mesi la recidiva clinica risultava del 7,9% e, rispettivamente, del 37,5%. In questo studio, tuttavia, i pazienti in cura con il farmaco avevano effetti collaterali 3 volte più frequenti e tali da comportare l’uscita dallo studio. Circa i probiotici (alias, fermenti lattici), 5 studi controllati con preparati di varia composizione hanno dimostrato, con buona pace di qualche marketing troppo disinvolto, che in media non c’è chiara superiorità di questi fermenti rispetto al placebo nel prevenire la recidiva sia clinica che endoscopica. Spero che la risposta soddisfi il cortese lettore  Antony S.

Delle 2  vitamine D (Vit D) attive, la  D2 (ergocalciferolo) deriva dall’effetto del sole sull’ “ergosterolo” presente nelle piante, mentre la D3 (colecalciferolo) si forma per azione della luce solare sul deidrocolesterolo situato nella cute o assunto con gli alimenti (pesci, fegato, uova). La vit D, influenzando l’assorbimento del calcio, previene com’è noto il rachitismo, ma da studi nell’ultimo decennio risulterebbe che essa abbia altri effetti benefici (ridotto rischio vascolare e tumorale, effetto anti-osteoporosi e antimicrobico, potenziata risposta immunitaria e altro ancora). Da qui aumento (spesso inappropriato) di richieste di dosaggi ematici di Vit D e di ricette per integratori che la contengono. Due grosse ricerche per approfondire il tema sono state pubblicate in aprile 2014. La prima, basata sull’analisi sistematica di un centinaio di studi pubblicati, mirava a riconsiderare il rapporto tra livelli ematici di Vit D e rischio di morte per cardiovasculopatie e cancro, o per tutte le cause. Da tale disamina si confermerebbe la relazione inversa tra la concentrazione ematica di Vit D e il tasso complessivo di decessi, specie nei soggetti più anziani. Ciononostante, gli stessi ricercatori avvertono che prima di prescrivere indiscriminatamente integratori vitaminici (contenenti solitamente la Vit D3), ciò che di fatto avviene, bisogna definire meglio il dosaggio individuale e la durata ottimale del trattamento, come pure verificare l’impatto clinico che potrebbe essere diverso per la Vit D2 e la Vit D3. La seconda ricerca, anch’essa molto ampia, non ha riguardato le conseguenze del deficit vitaminico, ma si è proposta di verificare gli eventuali difetti metodologici sistematici (“bias”, in gergo medico) presenti negli studi che si sono occupati del rapporto tra Vit D circolante e rischi di malattia e mortalità. Secondo questa seconda verifica, nonostante i rapporti tra la bassa concentrazione di Vit D circolante e le conseguenze cliniche suddette restino ipotizzabili, è ancora impossibile arrivare ad una conclusione certa e definita. La prudenza nasce dal  fatto che i dati ricavati dagli studi osservazionali non sono stati replicati adeguatamente in studi prospettici rigorosi, che infatti mancano specie per quanto attiene alla patologia tumorale e immunitaria. Si rileva inoltre che gli studi più datati indicanti una migliore densità ossea dopo supplementi di Vit D contenenti calcio, non sono stati verificati con la sola Vit D. Un eccesso di vitamina D, tra l’altro, non è esente da rischi (ipercalcemia cronica, con conseguenze che vanno da sintomi banali come stanchezza e dispepsia a complicazioni minacciose) e va quindi prescritta in dose individualizzata e solo in soggetti che ne abbiano bisogno. Buona Pasqua retroattiva, senza Vit D, a chi ci legge.