Prof. Giorgio Dobrilla

HIV è la sigla inglese che sta per virus dell’immunodeficienza umana responsabile dell’AIDS (altro acronimo inglese per sindrome da immunodeficienza acquisita). Considerata “la peste del ventesimo secolo”, l’AIDS ha visto migliorare progressivamente di molto la sua prognosi grazie in primis ad un migliore controllo farmacologico. Bisogna per altro insistere – come raccomandano gli esperti – nello spiegare che non è che il virus sia diventato meno “cattivo” ma è che le cure hanno modificato le conseguenze sul malato infetto. La infezione da HIV cronicizza infatti  (ma non si estingue) perché viene bloccata la replicazione del virus che  è pronto tuttavia a ri-moltiplicarsi appena il trattamento viene interrotto. La risposta immunitaria deficitaria indotta dall’HIV è dovuta al fatto che il virus soverchia le difese antivirali costituite in particolare da alcuni linfociti (detti T CD4), la maggioranza dei quali ha vita breve, in analogia con gli altri globuli bianchi del sangue. Non così avverrebbe per i linfociti T simili alle cellule staminali (chiamati “T memory  stem cells”- TMSC), i quali pure sono infettabili dall’HIV ma che, diversamente dai normali linfociti T, vivono decenni. Si costituisce così un “reservoir” persistente di HIV, ipotizzato e a lungo cercato. I linfociti simil-staminali sarebbero in grado di generare di continuo nuove cellule HIV-infette, alimentando il permanere del virus nell’organismo e determinando così la cronicizzazione della virosi. Tale importante scoperta, che va però verificata, è frutto di ricerche realizzate principalmente dai prestigiosi Massachusetts General Hospital e Massachusetts Institute of Technology (il “mitico” MIT) e pubblicate in gennaio 2014 su Nature Medicine con un articolo dal titolo esplicito: ”Persistenza dell’HIV-1 in linfociti T CD4 con caratteristiche di cellule staminali”. Testando campioni di sangue di pazienti infettati da poco e confrontandoli con campioni  prelevati dopo 6-10 anni di HIV-infezione, i ricercatori hanno dimostrato che le TMSC non cambiano la loro tipologia, in ciò confermando che l’HIV persiste nell’organismo senza andare incontro a significativi cambiamenti. Anche la quota di DNA nei linfociti simil-staminali rimane costante nel tempo. Se avallata ulteriormente, questa scoperta avrà sicuro impatto nella pratica medica in quanto la lotta contro l’AIDS potrà essere finalizzata ad eliminare le TMSC, in analogia con quanto si sta tentando di fare contro le staminali cancerose responsabili  della recidiva tumorale. Secondo i ricercatori, l’eliminazione delle TMSC potrebbe consentire la totale eradicazione del virus con sconfitta definitiva della infezione da HIV anche senza usare farmaci antivirali e senza vaccino (al momento comunque non realizzato a causa della mutevolezza dell’HIV).

Ad alimentare in certe persone la paura irragionevole dei vaccini visti come qualcosa di “innaturale”, ci ha pensato nel 1998 il chirurgo A. Wakefield, sostenendo in base a dati fraudolenti che il vaccino trivalente MPR (morbillo, parotite, rosolia) provoca l’autismo. Questa bufala a pagamento (che inevitabilmente ha creato angoscia) è stata denunciata sin da subito dalla comunità scientifica internazionale e Wakefield è stato per questo radiato dall’Ordine dei Medici. Le esperienze pro-vaccino invece abbondano: una di esse, molto emblematica, dimostrava ad es. che in un Paese africano i decessi per morbillo erano diminuiti grazie al vaccino del 91% (da 400 mila a 36mila!). La mancata vaccinazione, rende inoltre impossibile la sconfitta di questa virosi prevista entro il 2015 e infatti mesi fa un documento dell’ECDC (ente per la prevenzione delle malattie in Europa) ha confermato che il morbillo non sta affatto scomparendo. Quasi 12mila casi in Europa tra l’11/2012 e il 10/2013 così ripartiti: 2177 in Olanda (1 per milione di abitanti), 2261 in Inghilterra (36 casi/milione), 1660 in Romania (77 casi/milione), 3429 in Italia (56 casi/milione) e 1723 in Germania (21/milione). In più del 90% il morbillo colpisce i non vaccinati o i vaccinati con solo una dose, ciò che attesta la grande efficacia vaccinale. Interrompere la contagiosità di un virus grazie al vaccino significa debellare la malattia, com’è dimostrato dalla scomparsa definitiva del vaiolo, sancita da una dichiarazione ufficiale dall’OMS nel 1980. Non vaccinarsi significa invece concorrere alla sopravvivenza del virus, aumentare il rischio di contagio e quindi il numero di potenziali complicazioni anche gravi. L’età più esposta al morbillo è quella pediatrica, ma oggi si registra una suscettibilità ad ammalare di questa virosi pure di adolescenti e adulti. La pericolosa contrarietà dei “NO VACCINO” tout court, oltre che dalle fole di Wakefield, è favorita dal fatto che non si vedono più in giro né malati di vaiolo né pazienti con poliomielite, ciò che rimuove la percezione del pericolo, perché “occhio non vede, cuore non duole”. I danni socio-sanitari della non-vaccinazione saranno sicuramente all’attenzione del nuovo assessore alla Sanità, Signora Martha Stocker, cui auguriamo sinceramente buon lavoro (i problemi non le mancano certo!), ricordandole tuttavia che i fautori dell’omeopatia remeranno, come in passato, contro le raccomandazioni a vaccinarsi del suo Assessorato, che in contemporanea ha paradossalmente attivato un Servizio di omeopatia e di altre “medicine alternative”. Ciò è una contradictio in terminis, del tipo “botte piena e moglie ubriaca”. L’opportunità di erogare cure palliative a chi ne ha bisogno, se questo mi si obiettasse, ovviamente non  c’entra nulla e merita tutto il nostro plauso.

C. E. Koop (1916-2013) è stato un noto chirurgo pediatrico americano. A lui si deve la frase “Drugs don’t work in patients who don’t take them” (i farmaci non agiscono nei pazienti che non li assumono). Sembra una battuta lapalissiana ma in realtà Koop attira l’attenzione sul fatto che molti pazienti non si curano solo perché non assumono con regolarità i farmaci prescritti. Questa aleatoria adesione alla cura in gergo medico si definisce “scadente compliance”. In una rubrica del 2010 abbiamo già dettagliato la diversa tipologia di questa inadempienza: irregolare rispetto dell’orario e/o della frequenza delle assunzioni del farmaco, uso di dosi inadeguate, interruzione prematura del trattamento. Le ripercussioni maggiori si hanno in caso di malattie croniche che necessitano di cure continuative, quali ad es. artrite reumatoide, diabete, ipertensione. Pure la profilassi anticoagulante in soggetti con ictus o infarto pregressi o con fibrillazione atriale richiede una compliance rigorosa. Ovviamente, è più facile che una cura venga attuata male quando i farmaci da assumere sono tanti e/o quando minore è la vigilanza del paziente, il che fa già intuire che poco “compliant” saranno soprattutto gli anziani, più spesso sottoposti a multiterapia. La questione che si trascina da anni non sembra migliorata (anzi!) e infatti, in un convegno del 9 novembre 2013 a Bari, con l’alto patrocinio di Senato, Ministero della Salute e Federazione dei Farmacisti Italiani, si è confermato che una cattiva compliance si registra anche oggi in ben il 50% dei pazienti affetti da malattia cronica, percentuale che sale al 70% se si tratta di anziani nei quali sembrano giustificati molti farmaci (ma è davvero sempre così?) per il fatto che le malattie/magagne sono più di una. Va tuttavia ribadito, a prescindere dall’età, che è  comunque problematico seguire in modo diligente una cura che preveda più di 4-5 farmaci al giorno. Alla possibile inefficacia di medicinali assunti disordinatamente specie da un anziano non accudito da familiari o badanti, si aggiunge il rischio di interazioni tra un farmaco e l’altro (e un possibile sommarsi di effetti collaterali). In definitiva, le ricadute di una scadente compliance, hanno un impatto negativo sulla salute che si vorrebbe migliorare, sulla qualità della vita, e, non ultimo, sui costi socio-sanitari che ne derivano. Sprechi consistenti senza benefici concreti per i pazienti sembra in effetti un’equazione paradossale. Nel corso del suddetto convegno si è pertanto opportunamente auspicato un percorso integrato per ottimizzare proprio la compliance, con il concorso di medici, farmacisti, enti regolatori e migliore informazione del paziente. In Italia, purtroppo, si ha spesso l’impressione che gli auspici abbondino ma che le realizzazioni scarseggino.

Deformato dalla mia professione  mi viene da inquadrare inevitabilmente in ottica sociosanitaria la scioccante e scandalosa notizia riportata opportunamente dal suo e da altri giornali circa le pensioni d’oro dei nostri Consiglieri (anticipi + family funds). In un momento di spending review (solo millantata?) i tagli ricadono purtroppo anche sulla sanità provinciale in modo impietoso e grossolano. Per mancanza di soldi le casse  in ospedale sono ridotte all’osso e, conseguentemente, i pazienti fanno la coda per pagare le prestazioni previste. Per mancanza di soldi gli organici di medici, paramedici e tecnici in molti reparti e servizi sono insufficienti ad una good clinica practice. Per mancanza di soldi si registrano inaccettabili attese di mesi per ottenere una prestazione medica (visita specialistica, esame strumentale etc), attese che spesso peggiorano progressivamente, nonostante le cosiddette corsie preferenziali, ormai anch’esse sature. Non mancano promesse di correzione da parte di politici in genere e di responsabili specifici del settore sanitario quando intervistati ad hoc, ma questa “attenzione” teorica non si traduce mai in atti concreti, le questioni cronicizzano e il ritornello è sempre quello: mancanza di soldi. Ma allora, mi chiedo, come si può chiedere ai cittadini/pazienti e anche ai medici di concorrere alla riduzione della spesa riducendo esami inappropriati e farmaci non necessari, optando per medicinali generici invece che prescrivere quelli di marca, limitando il ricorso al pronto soccorso solo a casi importanti e via dicendo, quando si legge di liquidazioni multimilionarie in euro (miliardarie in lire!) assolutamente ingiustificate. Cifre sproporzionate comunque ai benefici che la comunità ha ricavato in concreto dalla loro precedente gestione politica. Non basta dichiarare di volervi porre rimedio in futuro, la soluzione deve essere immediata  e retroattiva se non si vuole azzerare la già esigua fiducia dei cittadini che non distinguono più la “Politica”, che è cosa nobile e necessaria, dai  troppi “politici” (non tutti per fortuna!) che, sono meno nobili  e meno necessari (anzi!). Il fatto che nel resto d’Italia succedano cose simili  conferma che le indecenze ci sono anche altrove e non solo da noi, ma questo non cancella gli scandali nostrani. La proposta da lei suggerita, Direttore, che per atto di coscienza e responsabilità i consiglieri rifiutino quanto previsto da norme da essi stessi volute, mi sembra molto condivisibile, ma- mi perdoni- la vedo solo come uno spunto per un capitolo postumo del “Cuore” di De Amicis. Chissà che qualche new entry sia in provincia che altrove smuova qualcosa, ma le tante facce solite  e il serpeggiante vecchio andazzo sono freni scoraggianti che non promettono nulla di buono. Mi associo tuttavia, Direttore, alla sua speranza, in sintonia con la riflessione gramsciana “ottimismo della volontà e pessimismo dell’intelligenza” con la quale, forse, l’autore voleva dire cose diverse.

I linfonodi sono stazioni intermedie che ricevono la linfa formatasi negli spazi intercellulari dei vari organi e convogliata in vasi linfatici di calibro sempre maggiore. Alla fine, con  il dotto linfatico destro e con il dotto toracico la linfa si verserà nella vena cava superiore e con essa nell’atrio destro, dove si mescolerà al sangue venoso che verrà convogliato ai polmoni. Il “linfonodo sentinella” (LS) è il primo linfonodo a ricevere la linfa dall’organo cui è collegato e, se  questo è sede di un cancro, il LS riceverà per primo le cellule staccatesi dal tumore. Ben noto ai lettori è di certo il LS a proposito del cancro del seno, l’esame del quale ha contribuito a optare non di rado per resezioni limitate della ghiandola (quadrantectomia invece che mastectomia totale). Ciò vale per tutti i tumori e quindi anche per il melanoma, tumore maligno prevalentemente cutaneo. L’utilità di esaminare il LS in seguito all’asportazione del melanoma (ricerca di cellule metastatiche con esame cito-istologico, immunoistochimico e con ricerca dell’ antigene tumorale specifico) non è una novità, ma in un articolo 2014 di ricercatori del Cancer Institute di Santa Monica si quantificano ancor meglio le concrete ricadute sulla sopravvivenza. Nello studio si è naturalmente tenuto conto della diversa profondità del melanoma (“spessore “intermedio” 1,20- 3,7mm, o “spesso ³4mm). In linea con l’editoriale di commento sullo stesso numero di NEJM, si può tentare la sintesi seguente. Nei soggetti con melanoma cutaneo di spessore intermedio, e in cui il LS risulta positivo per la presenza di micrometastasi, l’asportazione “precoce” dei linfonodi regionali in seguito ad escissione chirurgica del tumore, comporterebbe un calo di mortalità per melanoma del 40% a 10 anni (la nostra esperta bolzanina Cinzia Carriere si chiede tuttavia se in realtà più che un calo di decessi non aumenterebbe l’intervallo libero da malattia). In pazienti con melanoma di spessore ³4 mm con LS positivo i benefìci di una linfadenectomia precoce sarebbero invece meno certi (migliorata solo la sopravvivenza in generale, ma non quella specifica). In precedenza si riteneva che un melanoma sottile (< 1mm) non necessitasse di linfadenectomia precoce, in quanto il rischio complessivo di metastasi locoregionali sarebbe minimo. Lo stesso si pensava per i melanomi spessi (³4mm), perché in questo sottogruppo il rischio di metastasi a distanza sincrone e occulte è una quasi certezza. L’editoriale conclude (ma non mancano le riserve) valorizzando l’esame del LS che ha reso meno eterogenea la prognosi e più mirato il trattamento in quanto esso aiuterebbe a selezionare i malati nei quali conviene associare una terapia adiuvante, ossia una cura (con interferone) effettuata dopo l’escissione chirurgica e la linfadenectomia.