Prof. Giorgio Dobrilla

L’ Herpes zoster (HZ), o fuoco di Sant’Antonio, è dovuto ad un DNA-virus, simile a quello dell’Herpes simplex. In età pediatrica lo stesso virus provoca la varicella (da qui il nome di varicella-zoster virus-VZV). Mentre la varicella nei bambini è una virosi “bonaria” (complicazioni rare), il VZV nell’adulto causa sintomi tormentosi associati, per fortuna di rado, a importanti sequele. Una autorevole review su NEJM (7/2013) sottolinea come questa virosi colpisca in media il 2 per 1000 della popolazione e ribadisce che solo soggetti che da bambini hanno avuto la varicella possono ammalare di HZ.. In questi, fattori addizionali di rischio sono l’età superiore ai 50 anni e un netto calo delle difese immunitarie (AIDS, chemioterapia, tumori, infezioni protratte,  denutrizione, stress cronico). La immuno-risposta alla varicella infantile è sufficiente di norma a proteggere l’organismo dal VZV che rimane però latente nei gangli nervosi spinali, dalle cui cellule partono le fibre sensitive che innervano specifici distretti cutanei. Negli immuno-depressi, tuttavia, il VZV si “risveglia” e prolifera, diffondendosi lungo le fibre sino alla cute. I segmenti cutanei più colpiti, di norma monolaterali, sono quelli intercostali e addominali ma, più di rado, pure altri settori sono interessati come il viso (innervato dal trigemino). L’infiammazione cutanea causata dal VZV è espressa da eruzioni orticarioidi le quali evolvono in vescicole contenenti un essudato sieroso che si rompono nell’arco di 1-2 settimane, diventando croste. In fase di croste (possibili cicatrici residue dopo la loro caduta) il paziente non è più contagioso. Tale sequenza si accompagna a bruciore/dolore anche molto intenso. L’HZ  è più severa in soggetti di età più avanzata nei quali è  maggiore pure il riscontro della “nevralgia post-erpetica”, complicazione contrassegnata dal lungo persistere dopo la guarigione, di abnorme sensibilità della zona precedentemente infiammata (dolore anche per stimoli poco algogeni, bruciore, prurito). Evento serio è la riattivazione del VZV nei nervi cranici relativi all’occhio, con rischio conseguente di gravi lesioni alla retina o al nervo ottico e persino di cecità. Da bandire dunque ogni  “fai da te”. Nei pazienti con HZ, la terapia antivirale (con acyclovir, valacyclovir o famcyclovir) è opportuna, ma deve essere intrapresa entro 72 ore. Controversa, invece, l’utilità dei cortisonici che vanno comunque sempre associati agli antivirali. Il dolore si controlla con analgesici, antiinfiammatori e oppiacei, che risultano più efficaci di vari rimedi topici.  Negli USA si raccomanda pure la vaccinazione in soggetti over 60, con o senza HZ in anamnesi. Per questo suo essere “double face”, qualcuno ha definito il VZV “Dr. Jekill dell’infanzia e Mister Hyde nell’adulto”.

Antonio Gaudioso è il segretario generale di Cittadinanzattiva, onlus che si occupa anche di Federalismo sanitario sul quale le idee sono quanto meno vaghe. Riferendosi al Rapporto 2012 su tale tema Gaudioso dichiara testualmente: ”Un federalismo al capolinea, che ha reso le Regioni carnefici dei diritti, impoverito il servizio sanitario pubblico a vantaggio del privato e stremato i cittadini, creando differenze territoriali senza precedenti”. Nel  descriverne il fallimento Cittadinanzattiva, oltre a rilevare la cospicua differenza nell’assistenza sanitaria complessiva tra Nord e Sud, analizza alcune crepe specifiche del SSN, le quali rivelano una realtà particolarmente iniqua. Tre esempi, ripresi dalla rivista Janus in un redazionale dal titolo: “Federalismo sanitario. Cronaca di un fallimento annunciato”, sono particolarmente emblematici. Un primo riguarda il cosiddetto “parto indolore”, parto che si realizza per via naturale senza sofferenza per la partoriente, grazie ad un’anestesia epidurale che toglie la sensibilità dolorifica lasciando inalterata l’efficienza della muscolatura uterina. Secondo Cittadinanzattiva, in Valle d’Aosta e in Friuli-Venezia Giulia il parto indolore è erogato nel 100% dei casi, ma solo nel 14,3% in Basilicata e Abruzzo, nel  6,2% in Sicilia e in percentuale zero in Molise. Un secondo esempio riguarda le differenze “federali” nell’assistenza dei malati affetti da tumore. Al Sud l’accesso alle cure tumorali è notoriamente problematico non solo per la scadente qualità dei servizi oncologici, ma pure per i tempi di attesa e per la stessa erogazione di farmaci antitumorali. Di 18 farmaci di ultima  generazione il Molise ne eroga solo 11, la Val d’Aosta 13, la Basilicata 4. L’Alto Adige è area felice: tutti i farmaci oncologici sono erogabili a partire dal giorno della pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale. Terzo esempio di federalismo ingiusto è la procreazione assistita: in Molise non esiste alcun centro contro i 63 centri della Lombardia. Inoltre, l’esigibilità di tale prestazione è una realtà “per tutti” (con ticket o quota di partecipazione) soltanto in Trentino-Alto Adige, Toscana, Piemonte, Veneto e Friuli Venezia Giulia. Pure i limiti di età per accedervi variano da regione a regione. Tali differenze in tema di assistenza sanitaria lasciano perplessi, così come le reazioni tiepide specie delle popolazioni sulle quali di più ricadono le conseguenze del fallimento. Le tasse le pagano tutti (meno gli evasori!) e in modo equivalente nelle varie regioni, ma la Sanità erogata non è eguale per tutti, un concetto se vogliamo anche poco cristiano, un po’ come succede non di rado per la giustizia (“honi soit qui mal y pense”). Che le previsioni peggiorative ventilate da Cittadinanzattiva siano qualcosa di più di un generico pessimismo?

Dell’importanza che ginecologi/ostetrici si lavino le mani per prevenire gravi infezione batteriche dell’utero e del merito di Ignác Semmelweis che l’ha segnalata per primo 150 anni fa, ne abbiamo già trattato in una  rubrica del 2010. Ci ritorniamo, a prescindere dalla febbre puerperale, perché il 3/5/2013 si è tenuto lo “Hand Hygiene Day”, giornata dedicata all’igiene delle mani, patrocinata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Obiettivo dell’OMS è quello di evitare che “le centinaia di milioni di pazienti in tutto il mondo siano vittime di infezione trasmessa dal personale di cura”. Sorprende non solo l’entità di queste cifre, ma soprattutto le conseguenze giudicate “significative“ sotto il profilo sia fisico/psicologico che sociosanitario (costi!). Più del 50% delle infezioni – sostiene l’OMS- potrebbe di fatto essere prevenuto se medici e infermieri si lavassero accuratamente le mani almeno in certi momenti cruciali. Il contagio avviene quando il personale di cura tocca fisicamente il malato, con passaggio diretto dei “suoi” batteri al paziente. Le infezioni ascrivibili a insufficiente igiene delle mani del personale sanitario riguardano specie il tratto genito-urinario o le ferite chirurgiche, ma qualsiasi sede può essere interessata una volta che i batteri abbiano raggiunto la corrente sanguigna (batteriemia). Stime OMS indicano che nei Paesi industrializzati un’infezione trasmessa dal personale di cura si registra nel 7% dei casi, percentuale che sale al 10% nei Paesi in via di sviluppo (e più ancora secondo altre fonti). Se poi si considerano solo pazienti in reparti di terapia intensiva, si arriva al 30%. Per l’igiene delle mani possono bastare alcol o altri disinfettanti esterni, guanti “usa e getta” o banale lavaggio con acqua e sapone. Sir L.. Donaldson, l’incaricato OMS per la sicurezza dei pazienti, afferma testualmente: “Bisogna premere urgentemente sui Servizi Sanitari e sulle stesse comunità dei pazienti perché venga intrapresa una ferma e decisiva azione onde evitare ai malati questo danno [non escluso qualche decesso] prevenibile”. Da qui il motto della campagna OMS “ Save Lives: Clean Your Hands” (Salva la vita: lavati le mani).  Questa battaglia è iniziata nel 2009 e già nel 2012 vi hanno aderito ben 12 nuovi Paesi (Italia compresa). L’OMS insiste che debbano essere istruiti ad hoc pure i pazienti. I momenti critici richiedenti un’igiene accurata sono in particolare: all’inizio, già prima di toccare il malato, prima di una procedura invasiva (ad es, l’inserimento di un catetere), dopo un contatto con fluidi del malato (sangue, urine). Quanto ai i pazienti, essi devono essere sensibilizzati a tale problema, meglio se assieme ai familiari i quali, non di rado, diventano i curanti più abituali in ambito domiciliare.

La signora Nelly M. mi chiede per la terza volta (ma con garbo) di spiegare in modo comprensibile com’é regolata la pressione (PA) e come essa si abbassa se è alta. Pur con qualche difficoltà provo ad accontentarla. Diciamo intanto che la regolazione della PA è un esempio biologico di “grande coalizione” (in tal caso funzionante!) tra 2 organi molto diversi per anatomia e funzione: il  rene (cosa nota ai più) e il fegato (sorpresa per i più). In sintesi: il fegato produce una globulina detta “angiotensinogeno” che circola inattivo nel sangue. Su questo agisce l’enzima proteico detto “renina”, perché prodotto dal rene, che converte l’angiotensinogeno in “angiotensina 1” (ancora senza effetto sulla PA). Su di essa agisce infine l’enzima ACE che converte la angiotensina 1 in “angiotensina 2”. E’ solo quest’ultima che determina un aumento della PA attraverso tre meccanismi: 1. vasocostrizione diretta delle piccole arterie; 2. stimolo del surrene che rilascia così l’ormone “aldosterone” (con secondario riassorbimento di acqua e sali dai tubuli renali); 3. stimolo dell’ipotalamo a rilasciare l’ormone anti-diuretico vasopressina. In caso di PA alta, tra i farmaci più usati troviamo gli inibitori del sopra citato ACE. Essi, bloccando la formazione di angiotensina 2, interrompono così la cascata di cui sopra, con calo conseguente della pressione. A questi ACE-inibitori i medici associano spesso un diuretico che concorre a ridurre il volume del sangue circolante. Fin qui il meccanismo richiestomi dalla signora Nelly. La gentile interlocutrice non si sarebbe però mai aspettata che un effetto simile agli ACE-inibitori venisse esercitato dall’albume dell’uovo. La recente scoperta è di ricercatori della Clemson University (USA) i quali hanno individuato nel bianco dell’uovo un peptide (sub-proteina) in grado di contrastare efficacemente l’ACE e di indurre un calo della PA al pari degli ACE-inibitori prodotti dall’industria farmaceutica. Ricerca interessante, ma la scienza non è fatta di faciloneria e la scoperta non consente di alimentare ipotesi imprudenti così frequenti in chi prospetta in modo aleatorio effetti miracolistici/salutistici di diete “naturali”. Quando si parla di un alimento e delle sue proprietà, molto comune è infatti l’errore di non definire la quantità necessaria per ottenere un certo effetto (sia favorevole che dannoso). Per quanto attiene alla PA, ad esempio, se per normalizzare la propria pressione gli ipertesi dovessero mangiare 10 uova al giorno, la “terapia delle uova” (senza tuorlo) sarebbe evidentemente inapplicabile. Se poi non togliessero il tuorlo diventerebbero magari normotesi, ma il colesterolo…uscirebbe loro dagli occhi. Altro piccolo dettaglio: la ricerca è stata condotta su animali e non sull’ uomo. Quindi:  “Adelante, Nelly, con juicio”!

La rivista Journal of the American Medical Association il giorno 29 luglio ha prospettato la necessità di cambiare nome al cancro (carcinoma), o quanto meno ad alcune lesioni tumorali al fine di evitare che i pazienti si terrorizzino immotivatamente e siano meno indotti a subire trattamenti non necessari e potenzialmente pericolosi (inclusa l’ablazione chirurgica). La notizia,  è rimbalzata in tempo reale sul New York Times del 29 luglio che titola “ Scientists seek to rein in diagnoses of cancer” (Gli scienziati cercano di tenere a freno le diagnosi di cancro).  La proposta degli oncologi statunitensi è stata subito ripresa anche dalla stampa italiana, non ultima Repubblica, che riporta un lungo commento al riguardo del Prof. Umberto Veronesi (31/7). Il problema, semantico solo apparentemente, affronta una questione  molto concreta in quanto – rimarcano gli esperti del  National Cancer Institute – la parola “cancro” viene spesso usata e spiegata poco e impropriamente. Intanto, essa viene usata per lesioni che cancro ancora non sono ma che dalle persone affette vengono percepite nel modo più angosciante. Da decenni si trascina infatti l’immagine peggiorativa del cancro come di una patologia  inguaribile, che farà soffrire, e che porterà inevitabilmente a morte precoce il soggetto che ne è affetto. La realtà oggi è invece completamente diversa  grazie ai progressi straordinari fatti di diagnosi precoci  e di rimedi radio-farmacologici e chirurgici altamente efficaci: questi hanno in realtà cambiato profondamente il destino dei pazienti tumorali e non sono rare lunghe sopravvivenze di malati che possono godere di una  qualità di vita accettabile e persino guarire definitivamente. Veronesi ricorda che “mediamente il 60% dei cancri  guarisce e che anzi, se diagnosticate per tempo, per alcune neoplasie (mammella, prostata, tiroide, etc ) si arriva anche al 90%” (e aggiungiamoci pure, fuori virgolettato, colon e polmone nei soggetti che hanno effettuato lo screening raccomandato). Anche  Veronesi propone di sostituire pertanto la parola cancro con “neoplasia”, mentre gli oncologi americani propongono di chiamare i cancri “indolent lesions of epithelial origin” (lesioni non dolorose di origine epiteliale). Screening e diagnosi precoci a parte, ci sono differenze molto consistenti tra un cancro l’altro e la diversissima mortalità a 5 anni dalla diagnosi  lo dimostra senza ombra di dubbio. Questa maggiore o minore aggressività può dipendere dalla sede del cancro: ad esempio il carcinoma basocellulare della cute è maligno istologicamente ma quasi sempre clinicamente guaribile (la diagnosi è facile), cosa che purtroppo non avviene per il carcinoma del pancreas o del fegato (la diagnosi è complessa). A prescindere dalla sede, è poi ben noto che la malignità intrinseca può essere assai diversa. Molti cancri della prostata, ad esempio, anche non trattati possono non evolvere mai, come dimostra la loro presenza all’autopsia di soggetti centenari. Altro rilievo degli oncologi americani  è che alcune lesioni come il “carcinoma duttale in situ della mammella” non è un (ancora?) cancro, ma questa dizione, come può succedere pure per dati affioranti da screening poco accorti, comporteranno non di rado un eccesso diagnostico (overdiagnosis) e un eccesso di trattamento anche chirurgico (over-treatment) di efficacia tutta da dimostrare e, invece, penalizzati da possibili conseguenze negative. Lo stesso dicasi per le condizioni definite “pre-cancerose” che aumentano spesso minimamente il rischio tumorale e che evolvono solo raramente. In ambito gastroenterologico, un esempio emblematico è l’esofago di Barrett: dati recenti sempre più convincenti dimostrano che “per la maggior parte dei casi e per la maggior parte del tempo” il Barrett  non è evolutivo e non necessita di trattamento. Un po’ controcorrente, dunque, la mia opinione è che cambiare il nome al cancro per non spaventare le persone servirebbe a molto poco. Quello che serve anche chiamando il tumore o altre lesioni precancerose alla vecchia maniera è che i pazienti vengano informati meglio, con pazienza e in modo da capire i chiarimenti forniti, e siano poi sensibilizzati a curarsi e ad attuare controlli periodici nel modo più personalizzato possibile. “Uomo avvisato mezzo salvato” è un proverbio che vale anche in medicina. Ma, appunto, bisogna avvisare i pazienti a dovere, in modo dettagliato e non approssimato. L’angoscia di un paziente si vince con le spiegazioni appropriate e non con una terminologia nuova, certo concettualmente ben intenzionata, ma ingenua in concreto e, a mio avviso, poco convincente.